功能性消化不良胃腸運動研究進展

岳 斌 唐曉丹 魯仲巧

1 大理大學，云南省大理市 671000； 2 云南省第一人民醫院

根據羅馬Ⅳ診斷標準，功能性消化不良(Functional dyspepsia, FD)屬于功能性胃腸疾病(Functional Gastrointestinal Disorders,FGIDs)中的一種。系指癥狀起源于胃、十二指腸，并缺乏可引起上述癥狀的組織解剖結構或生化異常的一組臨床綜合征。主要癥狀表現為早飽感、餐后腹脹，上腹痛及上腹部燒灼感。依據患者主要臨床癥狀表現的不同可將FD分為上腹痛綜合征(Epigastric pain syndrome, EPS)和餐后不適綜合征(Postprandial distress syndrome,PDS)兩個亞型[1]。FD在全球各地的發病率和患病率均較高且具有較大差異，為8%～11%，并且近年來呈上升趨勢。截至目前，FD的起病原因及病理機制仍不明確，以致給臨床治療帶來了極大困難，從而造成患者反復就醫，嚴重影響生活質量并耗費大量的醫療資源。目前國內外大多學者認為其發病原因與胃腸運動障礙、內臟感知高敏、黏膜和免疫功能改變、胃腸激素紊亂、精神及心理等因素有關；其中，胃腸運動障礙被認為是最為主要的可能原因或機制[2]。胃腸運動障礙主要包括胃電活動異常；胃排空功能改變、消化間期移行性運動復合波(MMC)異常；胃、十二指腸協調性運動障礙；餐后食物分布異常、胃竇能力降低等類型。

1 胃電活動異常

胃腸道在缺乏食物刺激時，可自發地產生規律的電活動及機械收縮，這種胃電活動稱之為慢波(Slow waves, SW)，慢波的形成及傳播有賴于胃腸道的起搏細胞——Cajal間質細胞(Interstitial cells of cajal, ICC)及其形成的互相聯系的信息傳遞網。生理狀態下胃電慢波頻率在體表反應為2.4～3.7次/min之間，且胃電主頻在65%以上。若正常胃電主頻百分比<65%稱為胃電節律紊亂，主頻<2.4次/min為胃電節律過緩，主頻>3.7次/min為胃電節律過速，既有胃動過緩又有胃動過速者不規則存在者為混合性胃電節律紊亂或胃電節律不齊[3]。

目前對于功能性消化不良患者胃電節律異常類型的研究存在一定差異，鄭雄等通過對368例FD患者進餐前后體表胃電圖檢查發現，FD患者中，胃電節律正常占43.2%，胃電節律異常者占56.8%，其中胃電節律過緩33.2%，胃電節律過速6.2%，胃電節律不齊17.4%。惲芬娟[4]對600例FD患者胃電節律研究發現，胃電節律正常占21.7%，胃電節律異常占78.3%，其中以胃動過緩最為常見。與國外大多學者報道的許多FD患者存在胃電節律過緩導致胃排空延長相符。但對于胃電活動與FD患者臨床表現間的相關性及導致胃電節律異常的確切機制尚未清楚，認為可能與患者胃腸道中Cajal細胞數量及在胃內解剖位置上的異常分布、結構或功能異常及其與周圍信息傳導障礙有關。

2 胃排空能力異常

食物由胃經胃竇進入十二指腸的過程稱為胃排空(Gastric emptying，GE)。常用評價指標包括胃半排空時間、胃竇收縮頻率、胃竇指數等，測定方法主要有放射性核素法、實時超聲法、不透X線標志物法，其中放射性核素法被認是目前胃排空測定的“金標準”[5]。研究認為胃排空異常參與了許多疾病的發生發展。設有對照組的研究顯示，FD患者胃排空異常表現為包括固體、液體及混合餐的排空延遲。胃排空異常在FD患者中的發生率為24%～78%，并認為主要與患者PDS有關。但其機制尚不清楚，大多認為與精神心理因素、胃腸激素、血糖、HP感染、腦腸肽、中樞神經系統、腸神經系統的調節及生長抑素等有關[6]。

3 胃腸失協調運動

3.1 靜息狀態胃腸協調性運動 消化間期移行性運動復合波(Migrating motor complex, MMC)是胃和小腸空腹狀態下自發重復循環、周期性出現并可被進食中斷的胃腸道收縮波動，人類MMC的周期時間約為130min，可分為四個時期，MMCⅠ期為不伴收縮的靜止期，MMCⅡ期具有不規律的隨機收縮，MMC Ⅲ期以突發收縮及具有最大收縮幅度和最長持續時間的結束波為主要特點，MMC Ⅳ期收縮波迅速減少，其中MMC Ⅲ期在MMC循環周期中所占時間百分比最大，作用也最為重要。而且MMC Ⅲ期的收縮波大多起源于胃(71%)及部分(29%)十二指腸近端并向遠端逐漸協調移動。隨著傳播距離的增加，傳播速度逐漸減慢、每次收縮持續時間逐漸增加，從而保障消化間期部分殘存食物可順利有序地到達消化道遠端和促進營養物質的吸收及防止細菌過多生長。大量長期、動態、胃空腸測壓研究表明，功能性消化不良的患者與健康的志愿者相比，MMC模式的紊亂包括周期時間延長、MMCⅡ期持續時間百分比增加、Ⅲ期持續時間百分比及收縮幅度下降。但是，患者臨床癥狀與紊亂的MMC模式尚無明確的相關性[7]。而且MMC紊亂的發生機制也尚未明確，認為可能與胃動素、生長素、肥胖抑制素、生長抑素、胰多肽、胰島素水平、5-HT、膽囊收縮素、迷走神經及腸內神經系統調節紊亂有關[8]。

3.2 餐后胃腸協調性運動 一旦進食開始，消化間期活動(Interdigestive migrating contractions, IMCs)立即轉變為消化期活動，消化期活動主要由三部分組成：(1)容納性舒張:以適應食物可順利進入胃腔。可分為由口和食道介導的容受性舒張和攝取食物介導的適應性舒張，通常統稱為“調節反射”。且隨攝入食物成分及性質的不同而具有明顯的差異。目前認為這種調節反射主要由抑制性運動神經元及5-HT1受體介導和調控[9]。(2)胃竇收縮:以混合和粉碎食物為目的。(3)推進性胃蠕動:以將胃內容物推進十二指腸。此外，還有不規則的十二指腸及小腸收縮。在胃蠕動收縮將食物推進到十二指腸過程中最重要的部位是幽門竇，直徑≥2mm的固體顆粒積累在幽門竇被分解成小的顆粒后排入十二指腸。并且還受到食物攝入量、胃酸、攝入物滲透壓、營養濃度、脂肪含量、氨基酸(特別是谷氨酸)，胃腸激素[如膽囊激肽(CCK)和胃泌素]等因素的影響[10]。據報道調節反射的紊亂與FD患者早期飽腹感、腹脹、上腹部疼痛及惡心有關。食物進入十二指腸后，在胃十二指腸反饋作用下胃的收縮排空會受到一定的抑制。如餐后過量飲水后快速進入十二指腸的液體、食物及CCK可明顯抑制胃的收縮排空，從而導致患者腹脹、上腹痛及不適。餐后小腸的IMCs亦被抑制，但仍可觀察到相對局部和傳播的收縮，并逐漸將食物殘渣推向大腸及肛門。若腸內容量增加使腸內壓力升高，亦可通過抑制胃竇的運動，延緩胃的排空。此外，有報道稱，女性胃中液體和固體的排空速度比男性慢，這可能是FD患者中女性患病率較男性高的原因之一。

4 餐后胃內食物分布異常

餐后胃內食物分布(Intragastric distribution of food)是指進食后食物在胃內不同區域的分布情況，根據所進食物性質的不同其在胃內的分布情況、排空順序及時間也不同。進食后，液體成分很快從近端胃進入遠端胃內，并開始排空，開始排空之前無遲滯相，直至胃內液體完全排空。而固體食物進入胃內后并非即刻開始胃的排空活動，固體食物排空開始前有一遲滯相，其時間約為9min。在固體食物排空開始前近端胃與遠端胃的體積比約為1∶1。當固體食物開始排空至60min左右時胃中間橫帶(Midgastric-transverse band，MTB)的寬度與近端胃面積呈正相關，60min以后直至胃完全排空MTB的寬度與遠端胃面積呈正相關，與近端胃張力變化及遠端胃收縮協同以防止遠端胃的食物逆流入近端胃，并有利于固體食物的碾磨與排空。

FD患者胃內液體食物分布異常可能是導致患者出現相應癥狀的原因之一。呂林等[11]通過實時B超測定法及液體試餐對52例PDS患者胃內液體食物分布及胃排空研究發現，在最大飽腹感時PDS組近端胃面積與遠端胃面積比率小于健康對照組，并且PDS組近端與遠端胃容積比率<1。提示PDS患者近端胃舒張幅度降低，胃順應性下降，導致大部分食物進入患者遠端胃，出現與健康對照組相反的情況，超出胃竇的排空能力，而使患者出現早飽、暖氣等癥狀。Fan XP等[12]通過同樣方法對46例FD患者近端胃調節的研究亦得出同樣的結果。并且國外Iovino P等[13]學者通過二維聯合三維超聲及核素顯像亦認為FD患者存在胃內液體食物分布異常，并表現為胃內液體食物不能及時從胃內排空，出現排空開始前遲滯相并以遠端胃內液體食物潴留較為常見，認為可能與胃底容受性擴張、感覺異常、迷走神經反射異常等機制有關。

FD患者胃內固體食物的分布異常；在伴有餐后胃內食物分布異常的FD患者中以餐后胃內固體食物分布異常較為常見。郭文娟等[14]以固體試餐通過核素胃固態排空實驗對59例FD患者及32例健康志愿者行近端胃容受性、順應性及胃排空研究發現，FD患者組近端胃平均容積較健康組小，而遠端胃容積較對照組增大；并且近端胃的容受性及順應性較健康組明顯下降，證實FD患者早飽、餐后飽脹等癥狀與近端胃容受性和順應性下降有關。唐海英等通過對60例FD患者采用同樣的方法以得出上述相似的結果。此外，亦有學者認為胃中間橫帶功能區的異常亦可導致胃內固體食物的分布異常。

5 胃竇運動功能異常

胃竇(Gastric antral)指的是胃幽門與胃角切跡平面之間的部分，其在胃消化及分泌中具有重要作用。在正常生理狀態下，胃竇部的多種腺體及分泌細胞可分泌胃泌素-17、胃蛋白酶原等多種激素參與食物消化過程。并且空腹狀態下胃竇是胃內最為狹窄并具有明顯舒縮功能的區域，在胃內食物排空過程中起著類似“閘門”的調節作用。胃竇運動功能的評價及研究方法較多，常用的有實時超聲法、三維容積成像法、不透X線法、核素顯像法等；常用的評價參數有胃竇收縮頻率、胃竇收縮幅度、胃竇指數等[15]。

FD患者中大部分存在不同程度的胃竇運動功能異常。張宏偉等[16]通過超聲法對40例符合羅馬Ⅲ標準診斷的FD患者行胃竇運動研究發現，FD組空腹及餐后胃竇收縮頻率、收縮幅度及胃竇指數(胃竇指數=胃竇收縮頻率×收縮幅度)明顯小于健康對照組；提示FD患者存在胃竇運動功能障礙。趙英華等通過同樣的方法對167例FD患者胃動力研究亦得出相似的結果。此外，國內學者通過胃電圖、核素顯像、鋇餐等方法對FD患者的相關檢測均認為存在胃竇運動功能受損，但其受損機制及與癥狀之間相關性尚不清楚。國外Niranga MD等通過超聲法對41例符合羅馬Ⅲ診斷標準的兒童FD患者胃竇運動參數研究顯示，FD組患兒胃竇收縮幅度、胃竇指數較健康對照組低，但胃竇收縮頻率在兩組間無差異，并對FD組行癥狀分級后發現，胃竇運動功能及胃排空功能與癥狀的嚴重程度(特變是腹痛)呈負相關。另外Devanarayana NM等[17]對兒童FD的研究亦得出相似的結論。此外，Ahmed AB等[18]通過胃電圖、超聲應變率成像技術分別對31例和19例成人FD患者進行胃竇運動研究，發現FD患者胃竇運動較健康對照組下降8.6%～29%；并且Ahmed AB還發現PDS組胃竇功能較EPS低。Crina Muresan等[19]通過對57個超聲胃動力檢測試驗總結的回顧分析也得出了相似現象。然而，亦有大量的研究資料顯示，在成人FD患者中，其癥狀與胃竇的運動功能未見明顯相關性。目前對于其產生機制尚不清，有學者認為與腦—腸軸的激活，相關神經反射異常，情緒、心理壓力等要素有關。

FD因其病因及發病機制不明確，目前臨床治療主要是針對緩解癥狀的對癥治療。大部分FD患者存在胃腸運動障礙,并且一些癥狀與胃腸運動的類型間具有明顯的相關性，但胃腸運動紊亂的表現及機制不盡相同。臨床上常用的促胃動力藥物在部分患者中并未使癥狀得到改善甚至會加重病情。因此，只有明確患者胃腸動力紊亂類型并挖掘其產生機制從而予制定個體化治療方案才能使患者從根本上受益。