對影響患者安全行為的醫院內部追責機制探討*

王 雨 王 岳

患者安全是未來醫學的發展方向。為解決當前醫院管理中出現的患者安全問題，我國醫院從事前預防、事中控制、事后解決的角度采取了各種手段來保障患者安全、提高醫療服務質量。其中為解決事后責任承擔問題，各個醫院提出許多責任分擔手段，包括建立醫療安全風險金[1]、購買醫療責任保險等[2]。但對于能夠起到警示、督促作用的院內責任追究機制的探討寥寥無幾。如何對影響患者安全的行為在醫院內部進行追責以保障患者安全是本文討論的主要內容。

1 我國醫院內部追責現狀及障礙

影響患者安全的行為可能產生嚴重的后果，依據我國醫療法律的規定，對產生嚴重后果的將追究相應醫療機構及個別醫務人員的法律責任。然而醫院承擔法律責任后大多將該事件擱置，不進行進一步追責與反思[3]。除此以外，對未產生嚴重后果卻影響患者安全的行為，醫院內部追責機制過于簡單直接，不能最大程度助力保障患者安全、提高醫療服務質量。

1.1 我國院內追責機制不能滿足保障患者安全的要求

在我國，每個醫院都有用于管理醫務人員及相關行政人員的規章制度，其中均會涉及到罰則。這些罰則涉及到醫院管理的方方面面，如違反職業道德、違反人事管理制度以及違反診療規范等。具體懲罰措施以經濟處罰為主。被懲罰主體包括行為人及監管人。多以列舉的形式規定懲罰適用情形。

這樣的院內追責機制無法滿足保障患者安全的要求。首先以列舉的形式規定懲罰適用情形不能完全涵蓋影響患者安全的行為。除現有診療規范外，仍有許多意料之外的行為將會影響患者安全，而現有院內追責機制對此情形的空白不利于患者安全的保障。其次，被懲罰主體以行為人為主、監管人為輔，不利于預先防范影響患者安全的行為發生。當事人做出影響患者安全行為的原因各異，盡管懲罰措施能夠有效減少部分行為的發生，但對于行為人無意識做出的、不在其預見能力范圍的危險行為仍然無法回避。

1.2 當前院內追責與不良事件報告無懲罰原則的沖突

自20世紀后期引入患者安全的概念以來，患者安全得到了快速的發展。通過各種手段降低由醫療干預或醫療疏忽導致的不必要的人體傷害已經成為各個國家、地區、組織的共識。經過多年的經驗積累，形成了患者安全目標，主要內容包括正確識別患者身份、強化手術安全核查、減少醫院相關性感染、主動報告不良事件等。其中，由于報告不良事件能促進汲取經驗教訓、預防錯誤再次發生，不良事件報告成為患者安全目標中的重要內容，是提高患者安全的有效手段[4]。

但是，不良事件漏報現象十分普遍。學者們多認為“實名懲罰”是阻礙醫務人員主動上報不良事件的主要原因，并由此效仿航空領域提出了不良事件報告的“無懲罰原則”，即對主動上報自己或同事在醫療過程中失誤的醫務人員不給予追責或處罰?！盁o懲罰原則”將使醫務人員不必擔心因上報不良事件而受到訓斥或報復，從而提高不良事件上報率，減少錯誤的再發生。

然而，“無懲罰原則”在提高不良事件上報率的同時也與醫院當前內部追責制度產生直接沖突。當前院內追責對象為行為人及監督人，一旦追責，不可避免地會導致對當事人的懲罰。如何在兼顧不良事件報告“無懲罰原則”的同時，進行醫院內部的責任分擔將是保障患者安全的重要內容。

2 美國對影響患者安全行為的責任承擔方式

美國是患者安全發展迅速的代表性國家之一，對醫療過失的追責方式是其患者安全發展的法律基礎。下面引入一則案例以說明美國對影響患者安全行為的責任承擔方式。

案例：患者為祛除耳后被狗咬傷的疤痕就診于某醫院，在手術過程中因誤注射了3毫克1∶1 000的腎上腺素導致當場死亡。后經調查發現，護士在配制手術中使用的含有1∶10萬腎上腺素的利多卡因時錯將純腎上腺素注入標有“利多卡因和腎上腺素”標簽的無菌杯，導致患者被注射了致死量的腎上腺素。該患者的主診醫師作為此次手術的負責人因此被免職，并被要求向患者家屬解釋原因、賠禮道歉。

在本案例中，雖然護士是錯誤行為的實施者，但真正承擔責任的是該醫療團隊的負責人，即主診醫師。這種責任承擔方式被稱為“主診醫師負責制”。

這種責任承擔方式的確立是由于美國早期的醫院以慈善機構為主，資金來源于捐贈。為保證捐款不會被大量地用于訴訟，法院確立了慈善事業免責規則(charitable immunity)，使得患者無法起訴醫院。同時為保障患者的利益，法院將目光瞄準了主診醫師，由他們承擔醫療責任，并建立了一系列原則。如船長責任(captain of the ship)、勞務派遣(borrowed servant)、替代責任(vicarious liability)等。隨著醫院經濟自主性的不斷提高，法院才開始同時追究主診醫師以及糾紛發生地——醫院的共同責任(corporate liability)[5]。

2.1 船長責任

早前在美國法律體系中慈善事業免責規則的存在使得患者無法起訴醫院。為平衡患者利益，在1949年出現了“船長責任”，即船長負責制。它效仿的是航海領域“船長負責一切”的責任承擔原則，指主診醫生要為他/她負責范圍內發生的所有醫療過失負法律責任，要求主診醫生在所負責的范圍內認真地審視、謹慎地監督。由于解決了患者無法起訴醫院的困境，船長責任制出現后就迅速得到了廣泛的認可。

船長責任制是一種嚴格責任，它直接推定主診醫師負責范圍內的所有事項都在其控制之中，無需證據證明。但這樣的推定在現代醫學不斷細化、復雜化的發展中逐漸顯示出了它的局限性[6]。同時隨著醫院經濟效益的凸顯，慈善事業免責規則在20世紀60年代被取消，船長責任制在法律適用中也逐漸沉寂[7]。

盡管如此，在美國醫院內部教學管理中仍然沿用了船長責任制。在教學醫院，主診醫師負責監督訓練他/她帶教的?？剖苡栣t生和住院醫生(fellow and resident)，同時行使醫療權力，如查房、疑難病例討論等。?？剖苡栣t生或住院醫生出現的任何醫療問題由主診醫師承擔責任[8]。

2.2 替代責任

隨著現代醫學的精細化發展，醫療團隊成為主流趨勢。“船長責任”要求的由一名主診醫師全面承擔整個醫療團隊的責任越來越顯現出它的不合時宜。法院也開始承認只能要求主診醫生對其控制之中的醫療行為負責，由此產生了替代責任[9]。

替代責任基于雇主責任和勞務派遣責任形成。根據雇主責任，雇主應對雇員職務行為導致的后果負法律責任，即醫院應當對本院醫務人員醫療行為導致的醫療損害結果承擔責任。適用該原則的前提是雙方之間存在雇傭關系，且雇員在雇主的控制之下實施職務行為。然而于前文可知，早期美國法律體系中醫院不是醫療責任的承擔主體。因此，美國法院在雇主責任的基礎上綜合了勞務派遣責任。勞務派遣責任源于英國法律，最早是指向他人借用的勞動人員在出借期間的行為后果由出借期間的實際管理人承擔法律責任，而非原主人。適用到醫療糾紛中則表示盡管主診醫師并非其醫療團隊的雇主，但將醫療團隊成員看作勞務派遣人員，主診醫師應當對醫療團隊成員的行為承擔責任。綜上，替代責任指主診醫師應當對其控制范圍內的醫療團隊成員出現的醫療問題負責。

值得注意的是，區別于船長責任，替代責任原則下主診醫生對其他醫務人員的管理并不等同于要為這些醫務人員的全部醫療行為負責。只有當該醫務人員的行為是在主診醫師的控制之下，主診醫師才對產生的后果承擔法律責任。

2.3 責任承擔者并不一定是行為實施者

如前文案例所述，責任承擔者并不一定是行為的實施者。雖然從“船長責任”到“替代責任”的變遷過程中，主診醫師的責任范圍已經盡量縮小到其能控制的范圍內，但仍會為一些意料之外的醫療疏忽而承擔責任。對于法院來說，發生醫療過失就需要有人承擔責任，而關鍵在于誰承擔責任能夠最大程度地預防或減輕由醫療過失導致的傷害。主診醫師在醫療團隊中起到統籌規劃整個醫療進程的作用，可以了解照顧到各個細節，防患于未然；同時主診醫師具備豐富的經驗、高超的技藝，能夠妥善處理醫療進程中各種突發事件，減輕醫療疏忽所導致的后果。不可否認的是，主診醫師是最好的人選。

當然，法院也考慮到主診醫師負責制對主診醫師的要求嚴格，對于醫療團隊針對患者實際情況在遵守現有診療規范的前提下造成的醫療疏忽，會適當地減輕主診醫師的責任。

3 我國醫院內部追責的法律背景

醫事法律責任的明確是醫院內部責任追究的前提，不同于美國法律體系中將主診醫師作為責任承擔主體，我國醫事法律責任包括醫療機構的法律責任和醫務人員的法律責任，且以醫療機構的法律責任居多。醫院內部責任追究意味著要將責任落實到院內醫務人員身上。對于法律已經規定應由具體醫務人員承擔法律責任的，無需重復追責。而對于法律規定因醫務人員過錯由醫療機構承擔責任的，或承擔責任的醫務人員范圍不明的將是醫院內部責任追究的主要情形。

3.1 民事醫療責任承擔主體以醫療機構為主

民事醫療責任指醫療糾紛中醫方因違反合同約定的義務或法律、行政法規規定的義務而承擔的責任[10]。由于醫療關系的特殊性，因醫療過失造成患者健康、生命損害同時構成了違約和侵權，導致兩種責任的競合。根據我國《合同法》第一百零七條規定，當事人一方不履行合同義務或者履行合同義務不符合約定的，應當承擔繼續履行、采取補救措施或者賠償損失等違約責任。醫療機構作為合同訂立主體，應當承擔相應責任。另外，根據我國《侵權責任法》第五十四條的規定，患者在診療活動中受到損害，醫療機構及其醫務人員有過錯的，由醫療機構承擔賠償責任。法律明確規定了醫療機構作為責任承擔主體。

可見，民事醫療責任的承擔主體是醫療機構，但醫療過錯方可以是醫療機構也可以是醫務人員。由醫務人員的過錯導致醫療機構承擔責任為醫院內部責任追究提供了可能。

3.2 行政法律規定了相關醫務人員應當承擔的責任

行政責任形式分為行政處分和行政處罰，在醫療領域分別對應的責任承擔主體是醫務人員和醫療機構。我國《醫療事故處理條例》第五十五條規定，醫療事故情節嚴重但尚不構成刑事處罰的，對負有責任的醫務人員依法給予行政處分或者紀律處分。新出臺的《醫療糾紛預防和處理條例》第四十七條規定，未按規定制定和實施醫療質量安全管理制度情節嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員給予或者責令給予降低崗位等級或者撤職的處分，對有關醫務人員可以責令暫停1個月以上6個月以下執業活動。

盡管醫事行政法律中明確規定了相關醫務人員應當承擔責任，但對“負有責任”、“直接負責”醫務人員的確定也反映出醫院內部責任分配的過程。

3.3 刑事醫療責任承擔后將喪失執業資格

刑事醫療犯罪同樣分為個人犯罪與單位犯罪。但刑事醫療犯罪經刑事審判后會由法院確定責任人及相應責罰。同時我國《執業醫師法》第十六條規定，醫師注冊后受刑事處罰的，衛生行政部門應當注銷注冊，收回醫師執業證書。該醫務人員不僅要承擔刑事責任，同時自動喪失醫師執業資格。因此不需要對刑事醫療責任進行院內追責。

3.4 在現行法律體系下可以實行主診醫師負責制

我國現行醫事法律體系下，民事醫療責任及部分行政醫療責任的承擔后都有院內責任追究的余地。根據上文分析，主診醫師負責制是指由主診醫師對其控制范圍內的醫療團隊成員出現的醫療問題負責，與“負有責任”、“直接負責”醫務人員的概念不存在沖突。此外，主診醫師負責的院內追責方式不違反法律的禁止性規定，不存在法律障礙。因此，主診醫師負責的院內追責機制在法律上具有可行性，可以作為醫療責任承擔的重要補充。

4 我國醫院引進適用主診醫師負責制的現狀

自1994年浙江大學附屬邵逸夫醫院開始推行主診醫師負責制開始，國內很多大型綜合性醫院也開始推廣這一組織管理模式。同時為切合我國不同地域的醫療情況，各地醫院在實踐中不斷調整主診醫師負責制的落實，實行符合實際情況的創新做法，如醫療組長責任制等[11]。實踐情況總體反映出主診醫師負責制在縮短住院天數、提高病人滿意度等方面具有顯著作用[12]。

主診醫師負責制確實是域外醫療機構目前普遍使用的主要組織管理模式。將臨床科室分為若干“醫療小組”負責患者在醫院的所有診療活動。主診醫師對本組醫療質量、效益、績效考核、分配具有決策權，同時也承擔主要管理責任?！柏熑吻耙?、扁平管理、競合互賴”是這一組織管理模式的本質特點。

然而，目前我國對主診醫師負責制引進適用的著眼點主要在于主診醫師選拔制度、績效考核制度完善等組織管理角度[13]，對主診醫師負責制的“負責”多是一筆帶過。績效考核制度、激勵機制的探索固然能夠促使主診醫師負責制發揮優勢，但責任承擔更是主診醫師負責制得以實施的重要保證。

5 主診醫師負責的追責機制對保障患者安全的影響

在我國，醫院內部實施主診醫師的追責制度能夠在兼顧不良事件報告不懲罰原則的同時，保障患者安全、提升醫療服務質量。但另一方面仍要注意妥善處理其與我國傳統質控管理制度的關系。

5.1 保障患者安全，提升醫療服務質量

首先，主診醫師負責的院內追責機制能夠在追責的同時兼顧不良事件報告的不懲罰原則。不良事件上報不懲罰，甚至對于上報后有效預防嚴重后果發生的予以獎勵是落實不良事件上報的重要制度保障，國內學者也據此設計出多種不良事件上報機制[14]。然而，缺乏懲罰制度配套的管理體系同樣無法起到效果。主診醫師負責的追責原則能夠同時起到鼓勵不良事件的自愿上報的激勵作用以及懲戒醫療過失的警醒作用。

其次，主診醫師負責的追責機制要求主診醫師對責任范圍內的各項事宜嚴格監管。主診醫師同時作為監管責任人與責任承擔者必將提高監管力度，盡己所能減少醫療疏忽，降低因醫療干預導致的患者傷害。如同航空領域的低事故率，不僅是由于上報無懲罰、良好的團隊合作，更是因為機組人員同在飛機上，任何失誤都將危及自身安全。以主診醫師為責任承擔主體將有效避免“職位越高、責任越遠”的現象，督促主診醫師行使監管權，預防不良事件的發生，保障患者安全[15]。嚴格的監督管理下，醫療團隊紀律嚴明、實施醫療行為謹慎、服務患者積極熱情，提升了醫療服務質量。

最后，主診醫師負責的追責機制要求主診醫師積極應對已發生的不良事件。嚴格監管并不能完全杜絕醫療疏忽。一旦發生不良事件，主診醫師將會充分考慮患者安全，盡全力降低損失，控制事態不利發展，保障患者安全。同時把對不良事件的處理融入到臨床教學之中，更好地培養年輕醫師，促進醫生整體素質的提高，進而起到提升醫療服務質量的作用[16]。

5.2 對我國傳統質控管理制度的沖擊

主診醫師負責制雖然在我國醫療機構推行20余年，但是科主任的工作職責往往沒有伴隨主診醫師負責制的推進而做出相應調整，絕大多數醫療機構的科主任仍然牢牢把控著科室的臨床醫療任務和醫療質量管理，同時由于沒有辦法詳細統計各個主診組的工作量和成本，因此各主診小組的績效考核、獎金分配權還往往是由科主任一人說了算，主診醫師和主診小組的積極性基本沒有發揮出來。

此外，我國引進的主診醫師負責制是“主診醫師-專科受訓醫生-住院醫生”三級制度，主要適用于美國大型醫療機構。主診醫師負責制的引入對我國傳統質控管理制度產生很大的沖擊，如主任查房、死亡案例討論、術前討論等質控管理制度。

這些質量管控制度是由《醫療質量管理辦法》規定的核心制度，是我國患者安全的制度保障，在我國臨床醫學人才培養體系和制度不健全、醫生同質性差的歷史時期更是發揮了不可替代的作用[17]。隨著制度的不斷完善、醫生水平的逐漸提高，一些制度也開始顯露出一些問題，阻礙了臨床醫學的發展。例如，三級查房制度導致高年資醫生與患者直接接觸機會少、時間短；主任醫師負責患者數過多，無法兼顧，代簽字代蓋章產生巨大法律風險等。于是國內很多醫院開始引進先進經驗，探索主診醫師負責制的落地方式。

不可否認，主診醫師負責制具有很多優勢，然而這并不意味著主診醫師負責制能夠全然代替我國傳統質控管理制度。主診醫師負責制對主診醫師綜合素質有著極高的要求，我國目前臨床是否有如此多的可承擔此重任的成熟醫師尚待商榷。而現有醫院的實踐狀況也提示，在吸收主診醫師負責制經驗的同時不能一味拋棄我國傳統質控制度。在現有質控制度的基礎上，根據主診醫師負責制進行改革才能真正保障患者安全，提升醫療服務質量。