“癢者為虛，痛者為實”的虛實病機探討

陳 瑤，洪恩四

(1.江西醫藥大學 針灸推拿學院，江西 南昌 330006；2.江西中醫藥大學附屬醫院，江西 南昌 330006)

“癢者為虛，痛者為實”出自《難經·四十九難》，后世醫家多從“邪氣盛則實，精氣奪則虛”來理解。治癢多從血虛入手，遵朱丹溪“諸癢為虛，蓋血不榮肌腠，所以癢也”之言；治痛則以“通則不痛，痛則不通”為總病機。筆者認為，痛癢的發生是多因素共同作用的結果。“癢者為虛，痛者為實”應理解為“痛癢皆有虛實”，應當以望聞問切四診相參，方能準確辨證論治。

1 痛癢二證的病因病機

1.1 多種病因致痛癢

引起癢證的原因主要是風、瘀、熱、蟲、濕、毒、血虛、陽虛。臨床上亦可發現部分外科潰瘍收口前也有微癢，正如《醫宗金鑒》所言：“若將斂作癢者，緣初腫時肌肉結滯，氣血罕來，及至將斂，氣血漸充，助養新肉，故癢也。然必癢若蟲行，方稱美疾。”

引起痛證的原因主要為寒、熱、瘀、蟲、血虛、陽虛、水濕。痛證病機有寒熱虛實不同，但其主要機理是“氣不通”“血少”“澀而不行”，氣血運暢與否，是致痛關鍵，故后世概括為“不通則痛”及“不榮則痛”。

因此，引起痛癢證候的病因具有多樣性，同時二者又有統一性，即熱、瘀、蟲、濕、血虛、陽虛均可引起痛癢之證，故不應以痛癢之證判定虛實。同一邪氣在同一患者的身上可以出現痛癢的轉換或夾雜。《馮氏錦囊秘錄》記載痘瘡為病可出現先痛后癢的情況，即“蓋先則毒未解化，其火正盛，宜爾作痛，厥后膿成，毒解火氣漸微，宜爾作癢也”。但無論是痛證或癢證發生，其致病機理并不單一，多是兩種或三種機理同時或交替發生作用[1]。如《醫宗金鑒·陰癢證治》所言：“濕熱生蟲陰戶癢”，即為濕、熱、蟲三者合并致癢。

1.2 痛癢皆有虛實

痛證中有“不通則痛”與“不榮則痛”之別。《素問·痹論》認為“痛者寒氣多也，有寒故痛也”，是指實寒所致氣血不暢、經絡閉塞之痛；而《靈樞·五癃津液別》所言：“髓液皆減而下，下過度則虛，虛則腰背痛而脛酸。”及《靈樞·陰陽二十五人》所言：“血氣皆少則喜轉筋，踵下痛。”都說明了氣血虧虛，臟腑組織失養，不榮則痛。

《靈樞·百病始生》提到：“因于天時，與其身形，參以虛實，大病乃成。”表達了外來致病因素和人體正氣不足共同致病的觀念，提出“兩虛相得，乃客其形”的論點。因此，“邪氣盛則實，精氣奪則虛”是貫穿于任何疾病發生發展過程中的對立統一的兩個方面。

此外，現代醫學對痛癢產生的機制進行研究，發現癢覺和痛覺由皮膚表皮、真皮交界處的游離神經末梢傳導，即二者由同一神經傳導，痛的閾下刺激可產生癢[2]。此研究與“癢為痛之漸，痛為癢之劇”古今相應，共同表明了痛癢在一定程度上相互轉化，不能反向推斷證候虛實分型。

1.3 諸痛癢瘡皆屬于心

《素問·至真要大論》提出“諸痛癢瘡皆屬于心”，認為心皆可致痛癢。古來醫家有以心火而論，如劉完素在《素問玄機原病式》有言：“諸痛癢瘡，皆屬心火。”而火熱程度不同則有痛癢之區別，即“微熱則癢，熱甚則痛”。王冰則注意到了心理與人體感覺功能的關系，提出“百端之起，皆自心生，痛癢瘡瘍，生于心也”的觀點，認為神志因素本身亦可引起痛癢，即“心寂則痛微，心躁則痛甚”。現代研究亦表明成人全身性皮膚瘙癢患者中，10%以上是由心理性因素引起的，常見的有神經性皮炎、皮膚瘙癢證等[3]；江雪華[4]指出這種痛疼即為由不良的社會心理因素直接引起個體的心因性疼痛或情感性疼痛，兩者均表明心理因素與人體痛癢感覺具有一定的聯系。

同時營血論治痛癢可取得一定的效果，也證明了痛癢與“心”的關聯性。《素問·痿論》言：“心主身之血脈。”氣血同行脈中，心通過統攝脈管將全身氣血布散周身肌表，無論是火熱、蟲、瘀、水濕所致血行不暢或瘀滯、榮血不足而失養、血液失其溫煦，皆可致膚腠皮膚功能失常而致痛癢。

2 行文結構及歷史沿革

2.1 “癢者為虛，痛者為實”的互文結構

互文是漢語中特有的修辭手法。所謂互文，就是互相為文，指的是這樣一種言語現象：“一個完整的意思，根據表達需要，有意將其拆開，分別放在兩句中，在解釋時必須前后拼合，才能理解語意。”[5]且“互文的修辭手法常借助于對偶形式出現。”《難經四十八難》中對三虛三實的語句共六句，除“言者為虛，不言者為實”此句外，均以對偶形式進行論述。且張介賓在《景岳全書》描述痛證亦有虛實之分，即“諸痛之可按者為虛，拒按者為實”；并提出“凡欲察虛實者，為欲知根本之何如，攻補之宜否耳”，即虛實辨證的目的，是掌握病者邪正盛衰的情況，為治療提供依據，并列舉了眾多表里、氣血、臟腑、陰陽單純性虛實的表現，仍然強調許多醫者只以單純癥狀論虛實，而“不知實中復有虛，虛中復有實”[6]，最后導致“無實實，無虛虛，損不足而益有余”的情況。從《難經》原文對偶的表達形式和后世醫家的觀點，有理由認為癢者為虛、痛者為實二者互相為文，即上文省了在下文出現的詞，下文省了在上文出現的詞，合而成義為“痛癢皆有虛實”。

2.2 癢證的歷史沿革

先秦醫家認為癢與“虛”相關。《靈樞·刺節真邪論》曰：“虛邪搏于皮膚之間，其氣外發，腠理開，毫毛搖，氣往來行，則為癢。”《難經》曰：“診之虛實者，癢者為虛，痛者為實。”東漢醫家張仲景提出“癢者，屬心為虛”的觀點；其他醫家的各種觀念也揭示了癢證病因的多樣化，即“身體正氣虛能治癢，邪氣強也能致癢”。如《金匱要略》提及“風強則為隱疹，身體為癢”；其次，濕可致癢，《神農本草經》提到“蛇床子，主……濕癢”；再次，熱也可致癢，《本草經集注》提到漏蘆治療熱氣瘡癢。隋唐時期，癢證理論有了更加深入的闡述，風邪被認為是致癢的主要病因，如《諸病源候論》對風邪致癢進行了仔細的分析，涉及到因風致癢的條目達40條之多[7]。另外，因虛致癢理論描述更加具體，如陽虛、腎虛、肌膚虛是致癢的另一個重要原因。隋唐醫家還認為，癢的發生可能是由多種病邪夾雜致病的結果，如風與熱、風與寒，風與濕。瘙癢與臟腑的關系得到進一步拓展，認為與肺、脾、腎都有一定的關系。宋元時期基本延續了隋代醫家對癢的認識，出現了有效的祛風止癢法。除此之外，對于其他各種病因引起瘙癢都有治療方藥的詳細記載，如濕邪致癢、蟲邪致癢、火邪致癢等。明清時期有關癢證的理論已經完備，各醫家對癢證的認識是對前人闡釋細節的補充，包括病因病機、治法方藥、禁忌等。

2.3 痛證的歷史沿革

不通則痛，因瘀致痛。《素問·舉痛論》曰：“經絡流行不止，環周不休，寒氣入經而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛。”《外科證治全書》有云：“諸痛皆由氣血癖滯不通所致。”李東垣在《醫學發明》中則明確指出“痛則不通”的病機，并提出“痛隨利減，當通其經絡，則疼痛去矣”的治法。中醫理論認為“痛證必瘀”，楊繼洲云：“人之氣血凝滯不通，猶水之凝滯而不通也。水之不通，決之使流于湖海，氣血不通。”縱觀醫家，對“實痛證”多以祛瘀通絡活血止痛之法，以期達到“通其經脈，調其血氣”之功。

不榮則痛，由虛作痛。早在先秦時期《黃帝內經》中就有多次論述，《素問·舉痛論》有言：“脈泣則血虛，血虛則痛……陰氣竭，陽氣未入，故卒然而痛。”《靈樞·五癃津液別》曰：“髓液皆減而下，下過度則虛，虛故腰背痛而脛酸。”《靈樞·陰陽二十五人》亦說：“血氣皆少則喜轉筋，踵下痛。”東漢末年醫圣張仲景所著《金匱要略》就明確記載了對于“虛痛證”的辨證論治體系[8]，其書中論述疼痛的條文有八十余處，關于虛痛的論述，涉及濕病、歷節、虛勞、胸痹、腹滿、婦人雜病等多種病證[9]，首創有效方劑達40余首。清代吳謙編修《醫宗金鑒》時，亦提出“傷損之證，血虛作痛”之論。縱觀醫家對“虛痛證”多以榮養營衛，調和陰陽之法，以期達到“補其不足，榮則不痛”之功。

不內外因，金石所傷。由此致痛的因素繁多且程度不一，但其治法可根據較為單純的病因妥善發揮，因而本研究不作具體探討。

總之，引起痛癢二證有外邪因素，也有正氣不足之因，疾病本身虛實夾雜。同種病因可致痛癢二證單獨或同時出現；同時疾病部位的改變也預示著正邪關系的變化，正是因為正邪關系的動態變化，痛癢可相互間雜或相互轉變。而“痛癢瘡皆屬于心”更加表明痛癢二證息息相關，并非獨立的癥狀。故“癢者為虛，痛者為實”之義應為“痛癢皆有虛實”。

3 病證列舉

《瘍醫大全》記載手足掌因毒氣郁結，同時出現痛癢不止的情況：“手足掌上常生黃皮，痛癢不時，狀如鵝掌，此輕粉之結毒也。”[10]并且隨著病情的發展，亦有虛實病機的轉換。《金匱翼》云：“表虛衛氣不足，風邪乘之，血脈留滯，中外鼓作，變而生熱，熱則瘙癢。”[11]在人體衛氣不足之時，風邪趁機進入人體，致使機體氣血流通被阻滯，進而化熱形成瘙癢，即衛氣不足之虛轉變為局部氣血郁熱之實。

以痛癢為主的病證中，均有虛實，現以頭痛及癮疹二證舉例說明。頭痛一證，以頭部疼痛為主要臨床表現，可分外感與內傷頭痛。外感頭痛屬實證，以風邪為主，多兼寒、濕、熱等邪氣，故治療以疏風為主，兼以散寒、祛濕、清熱[12]。風寒上犯清空者，可選川芎茶調散；風熱上擾頭竅者，方用芎芷石膏湯加減；風濕困遏者，以羌活勝濕湯。內傷頭痛以虛證或虛實夾雜證多見[13]。肝陽偏亢上擾清空者，方選天麻鉤藤飲；血虛頭竅失養，四物湯加減；脾虛生痰，風痰上擾者，半夏白術天麻湯加減。亦有腎虛頭痛、瘀血頭痛，分別以大補元煎、通竅活血湯加減。且虛實在一定條件下可相互轉換，如痰濁中阻，脾胃受損，氣血生化不足，營血虧虛，不榮頭竅，可轉為氣血虧虛之頭痛。

癮疹，即以皮膚上出現瘙癢性風團，發無定處，驟起驟退，消退后不留任何痕跡為臨床特征的瘙癢性、過敏性皮膚病。可因衛外不固，風寒、風熱之邪客于肌表；或因腸胃濕熱郁于肌膚；或因氣血不足，虛風內生；或因情志內傷，沖任不調，肝腎不足，而致風邪搏結于肌膚而發病[14]。風熱之邪客于肌膚者，消風散加減；風寒束表者，方以麻黃桂枝各半湯；血虛風燥風團反復發作，遷延月久者，當歸飲子加減。

4 結語

如今的中醫理論對“癢者為虛，痛者為實”的理解，并不局限于《難經》本身，而是經過歷代醫家的補充與發揮。歷代先賢對《難經》痛證與癢證理論的發展與完善，大多是基于原有經典理論聯系臨床病例，采用多種方式對其規律進行再歸納和重加工，此方法本身對不斷發展與保持中醫理論的先進性具有積極意義。《四十八難》強調從“脈、病、診”判斷疾病虛實，而痛癢二證作為“診”虛實的一對例舉癥狀，并不能準確地判斷疾病所處的正邪階段。我們在面對眾多復雜的病證中，必須四診合參，通過“有者求之，無者求之，盛者責之，虛者責之”以審證求因，抓住病機，探明邪正虛實之間的運動變化關系，或補、或瀉、或調節氣機的運行，勿犯“虛虛實實”之錯。