超聲技術結合平樂正骨外洗藥治療閉合性掌指骨骨折臨床療效觀察

張來福，王孝輝，呂亞慶，黃素萍

(1.河南中醫藥大學，河南 鄭州 450046；2.河南省洛陽正骨醫院/河南省骨科醫院，河南 洛陽 471002；3.廣州中醫藥大學，廣東 廣州 510000；4.河南推拿職業學院，河南 洛陽 471000)

掌指骨骨折是骨科臨床常見病，如果未能及時、有效地處理，易出現手部功能障礙、畸形、腫脹等癥，影響患者手部的外觀、功能，降低生活質量。如何恰當治療骨折，促進骨折愈合及手部功能的恢復，同時減少并發癥及放射性損害，成為掌指骨骨折治療的關鍵。前期研究表明，超聲在診斷閉合性掌指骨骨折時具有較高的準確率[1]。對于閉合性掌指骨骨折，筆者采用超聲引導下手法復位牽引托板固定術、閉合復位髓內針(克氏針)固定術[2]兩種手術方案處理骨折，促進骨折愈合，取得了較好效果，但在治療中也存在鍛煉時疼痛、僵硬等問題。已有報道[3]采用平樂正骨外洗藥方進行熏洗治療，同時指導患者功能鍛煉，效果良好。本研究采用超聲技術配合平樂正骨外洗藥治療閉合性掌指骨骨折，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：年齡18～65歲，以往無手部外傷或畸形史；符合診斷標準的掌指骨閉合骨折或Ⅰ度開放骨折；旋轉不良(螺旋形或對位不良)；同意本研究并簽署知情同意書。排除標準：不符合以上標準的掌指骨骨折；Ⅱ度以上開放掌指骨骨折；病理性或陳舊性掌指骨；依從性差不積極配合治療者；不宜麻醉或手術者。根據以上標準，在2016年3月—2018年12月期間，本組收納45例來我院就診患者，其中女24例，男21例，年齡18～60歲，中位數32歲。掌骨骨折31例，指骨骨折14例。根據受傷情況及患者意愿，16例行超聲引導下手法復位托板(石膏)固定術，29例行超聲引導下閉合復位髓內針(克氏針)固定術。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 術中采用高頻超聲探頭，調節參數。將醫用消毒耦合劑涂抹探頭表面，用無菌手套包裹探頭，將探頭連接線放在無菌塑料薄膜內。用無菌生理鹽水替代耦合劑涂在骨折部位掌面、背面和側面，在超聲引導下觀察骨折及軟組織受損情況。復位方法及固定方式如下：①手法復位托板牽引固定術[4]：選一托板，寬約前臂1/3，長約前臂正中至手指以遠5 cm，將患肢放在托板上，用膠布將襯墊固定在掌心及骨折處，患指用膠布固定并加用橡皮條持續牽引，在超聲引導下選用推擠提按等手法復位骨折，待超聲探頭提示強回聲連續恢復、臺階征消失時，表明復位成功，再將橡皮條固定在指端以遠處的托板上，把托板固定牢固；②閉合復位微創固定術[5]：在牽引下同樣用推擠提按等手法復位骨折，可選用克氏針作為輔助翹撥骨折端，待探頭下顯示骨折復位良好時，用髓內針(克氏針)固定。在以上兩種手術結束后，均需要檢查穩定度，確認固定牢固后X線透視，證實骨折復位是否良好。對骨折復位不滿意的患者，則選用手術切開復位。

1.2.2 熏洗方法 術后3周給予中藥熏洗，中藥熏洗方選自河南省洛陽正骨醫院(河南省骨科醫院)內部外洗方，藥物組成：珍珠透骨草、伸筋草各30 g，醋三棱、醋莪術、威靈仙、香加皮、海桐皮、千年健各20 g，白芷15 g，花椒、炒桃仁、紅花、艾葉、蘇木各10 g。將以上藥物置于容器內，倒入3 000 mL水后浸泡1 h，待完全泡透后，先用武火煮沸，隨后再用文火繼續煎煮20～30 min。將藥液倒入容器內，患肢置于藥液上方適當高度處熏蒸，待藥液溫度至患者能承受時，將患手完全浸泡30 min。每日1劑，每天2～3次。在術后6周，熏洗的同時開始指導患者進行患肢的主被動功能鍛煉。中藥熏洗治療周期為4～6周。

2 結果

隨訪術后所有患者，時間為6～12個月，中位數為8個月。隨訪結果顯示：所有患者骨折均愈合良好，愈合時間為6～12周，中位數為7周。熏洗2～4周后患肢疼痛、腫脹及功能受限等癥狀得到明顯的改善。根據中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[6]評定，記錄手指關節總主動活動度(total active motion，TAM)和日常生活活動(activities of daily living，ADL)，總TAM=(遠指間關節+近指間關節+掌指關節)總屈曲度-總欠伸度。ADL共10項，每項2分，完成良好：記2分，可以完成但動作不太好：記1分，不能完成：記0分。標準分為優：總TAM>220°，屈伸活動正常；良：總TAM為200°～220°，功能大于健手的75%；中：總TAM為180°～200°，功能大于健手的50%；差：總TAM小于180°，功能小于健手的50%。結果顯示：優40例，良3例，中1例，差1例。

3 討論

掌指骨骨折作為骨科臨床常見病，若處理不當，會導致手部并發癥，造成患者手部部分功能障礙。掌指骨骨折的治療目的是努力恢復患者手部功能，降低骨折對患者的影響。治療掌指骨的骨折應盡可能滿足以下四個要求[7]：①骨折應盡可能復位；②盡可能地無創或微創操作，減少破壞骨折端血供；③較為穩定的固定；④盡早進行功能鍛煉。現有的治療方法主要有克氏針交叉固定、微型鋼板螺釘固定[8]，存在創傷大、放射線損害大等問題，超聲無輻射，已廣泛用于骨折的診斷、治療。Neri等[9]認為對于超過1 mm左右的骨折移位，超聲均可檢出。在前期的工作中，我們也發現超聲引導下治療掌指骨骨折，不僅可以滿足微創或者無創操作以盡量減少骨折端血供的破壞的要求，而且可以較為全面地、實時動態觀察骨折端，準確觀察到復位后是否有軟組織嵌入，從而隨時調整斷端位置，直至復位滿意。有效地解決了在X線透視下閉合或者微創復位時，無法準確了解到骨折端是否有軟組織嵌入的問題。同時在超聲引導下復位，能極大降低病人及醫護人員受到的X線輻射。

在中國傳統醫學中已有對傷科筋骨疾病的論述，“瘍醫”正屬此類。針對患肢腫痛，早在《素問》一書中對于傷科證型已有記載：“氣傷痛，形傷腫。”而對于臨床上傷科疾病，常常以氣血俱傷為多，故表現也為腫痛并見[10]。針對肢體僵硬，《理傷續斷方》中云：“損后中風，手足萎痹，不能舉動，筋脈乖張，攣縮不伸”[11]，意為：肢體受損會導致外邪趁虛侵襲人體，經絡阻礙，氣機不通，從而會引起肌肉松軟無力或攣縮，加重功能障礙；同時肢體制動，氣血運行不暢，血瘀無法消散，亦會致筋脈失養，經絡阻滯，也會加重肢體僵硬、腫痛。現代醫學認為，創傷后易出現關節僵硬，肌肉自身損傷后產生的瘢痕、在骨折愈合過程中肌肉與骨折部位形成粘連是一個重要因素；另一原因則是在骨折愈合過程中，患肢需要制動，造成關節、肌肉運動減少，靜脈、淋巴流動變慢，關節液分泌變少，故關節囊及韌帶會出現瘢痕、攣縮，活動受限，進一步造成關節僵硬[12]。故對于掌指骨骨折患者，在骨折愈合過程中出現腫、痛、功能障礙，治宜舒筋通絡、活血止痛、疏利關節以恢復肢體功能。

中藥熏洗法作為中國傳統醫學的特色，可應用于多數骨折的治療，具有促進骨折愈合、減輕腫痛癥狀、改善關節功能的作用[13]。研究表明熏洗法可以通過溫熱作用增加局部組織溫度，促進局部新陳代謝及毛細血管循環，加速藥物吸收，從而將藥物的作用發揮至最佳[14]。在平樂正骨外洗方中：重用醋莪術、醋三棱增強破血行氣止痛之功，配伍威靈仙、珍珠透骨草、伸筋草、千年健、香加皮、海桐皮同用可取壯筋骨、通經絡、止痛，加入蘇木、艾葉、炒桃仁、紅花、花椒均可活血消腫、祛瘀止痛，白芷可消腫排膿止痛；以上合用可發揮調暢氣血、止痛消腫、舒筋活絡的功效。

本研究結果顯示，超聲引導下進行骨折復位，選用托板外固定或微創髓內針(克氏針)內固定，結合平樂正骨外洗藥方熏洗可有效減輕患者腫脹、疼痛等癥狀，改善手部肢體僵硬等體征，能有效加速肢體功能恢復，縮短治療周期，提高患者耐受性，值得臨床推廣應用。