面向統一的城鄉居民基本醫療保險整合路徑*

任曉春 段迎君

①山西大學政治與公共管理學院 山西太原 030006

為保障國民健康權，我國建立了城鎮居民、城鎮職工、新型農村合作(以下簡稱“新農合”)三類基本醫療保險制度。推動三類醫療保險制度整合統一，探尋統一高效的醫療保險體制，成為政界和學界研究重點。統一醫療保險體制的頂層設計，需要各類醫保之間的協同整合和配套推進才能最后落地。推進城鄉醫保制度整合是實現醫保一體化的一個重要方面，各地推動城鄉居民基本醫療保險的政策文件陸續出臺。2016年國務院《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》(以下簡稱“3號文件”)從頂層設計層面率先整合城鄉居民基本醫療保險。城鄉居民醫療保險整合的目標設定和現實進程是什么？本文試圖對這一問題予以回答。

1 新農合和城鎮居民醫療保險的分立

自1998年城鎮職工基本醫療保險制度建立和2003年新農合醫療保險制度的試點與開展后，2005年底城鎮仍有2.89億非就業人口(當時城鎮人口為5.62億)，特別是老人和兒童，沒有享受相應的基本醫療保險[1]。2007年城鎮居民基本醫療保險制度試點并于2009年在全國全面推廣。城鎮居民、城鎮職工、新農合在漸進式發展中以低保險、差別化的方式逐步實現了廣覆蓋的政策目標。

1.1 新農合和城鎮居民基本醫療保險分立運行困境

醫療保險制度建立的初衷是為保障人民群眾的生命健康權提供制度安排，從微觀角度看雖然其在所轄范圍內為各自群體提供了力所能及的幫助，但從宏觀角度看3類醫保的“分立”構建，暴露出“城鄉分離、地區分割、部門分管”的體制性缺陷[2]，在法理、效率及保險等方面仍面臨諸多困境。

1.1.1 “因人而異”的參保制度帶來法理困境

每個人都應該在平等公正的同一層面接受制度的公平治理結果。城鄉居民基本醫療保險制度為人民群眾的醫療健康權利提供保障，但政策對象在報銷比例、住院待遇等方面卻顯現城鄉分割、不一對待的尷尬境地，損害了參保者的醫療保險權利，造成政策實施事實上的不平等，對醫療保險政策本身的權威性構成挑戰。

1.1.2 “多頭管理”的部門分制帶來效率困境

基本醫療保險制度是為了滿足人民群眾對自身承受能力之外的醫療需求而建立。兩項醫療保險制度由不同的部門主管，導致政出多門以及政策差別對待；各自形成的經辦管理體系，導致機構重疊、人員冗雜等問題；不同的網絡平臺和信息系統，導致信息難以共享和資源浪費。這些加大了運作成本，使原本緊缺的醫療保險資源達不到合理配置，給醫療保險制度的“碎片化運行”帶來了雪上加霜的負效應。

1.1.3 “基金分割”的管理體制帶來保險困境

統籌基金的建立，體現了社會醫療保險互助共濟的“大數法則”，有利于在一定社會范圍內實現醫療保險基金的統籌調劑，均衡醫療費用負擔，分散醫療風險?；鸬慕y籌層次越高，越能夠提高抗風險能力。目前各地的醫療保險基金有縣級、市級統籌各種形式，抗風險能力比較差，一旦醫療保險基金收支赤字時就可能無法支付參保人員的醫療費用。

1.2 兩項保險制度整合的可能性

政策之間的同質性在很大程度上影響政策整合進程。一般而言，交集較多的政策整合相對容易，可以最大程度地彌合分歧。不同政策進行整合的前提是既有交集又存在差別，交集為整合提供了可能性基礎，差別為整合提供了必要性條件。

首先，從保險性質和統籌層次看，新農合和城鎮居民基本醫療保險都是自愿參保，不存在強制性。同時，城鎮居民醫療保險實行地市級統籌，新農合一般實行縣(縣級市)統籌。

其次，從籌資和待遇上看，兩項醫療保險都由政府財政補貼加個人繳費，不單獨設置個人賬戶。但兩項醫療保險個人繳費標準和政府補貼額度均不相同，在城鎮居民醫療保險的政府補貼中，依據不同群體有不同的補助標準，而新農合的政府補貼則對同一區域內群眾一視同仁，不同區域間標準不一。在待遇上，兩項醫療保險都重點保障統籌地區內參保人群的大病醫療需求，但城鎮居民醫療保險重點保障參保居民的住院和門診大病醫療支出，新農合只保障住院支出。城鎮居民醫療保險報銷待遇明顯高于新農合。據2013年第五次國家衛生服務調查結果顯示，2013年，城鎮居民醫療保險病人次均報銷費用為5 369元，次均自付費用為4 644元，實際報銷比為53.6%；新農合病人次均報銷費用為3 329元，次均自付費用為3 309元，實際報銷費用比為50.1%。可見，無論是報銷費用還是比例，城鎮居民醫療保險待遇均高于新農合。

最后，在管理和經辦機構上，兩項醫療保險由不同的部門負責行政管理、經辦管理，形成了兩套信息系統。城鎮居民醫療保險由勞保部門負責行政管理，由其下屬的醫療保險中心(或社會保險中心)負責經辦管理。新農合由衛生部門負責行政管理，多數地方由衛生局下的合作醫療管理辦公室(以下簡稱“合管辦”)負責經辦、個別地方由商業保險公司或社會醫療保險中心負責經辦。如浙江省遂昌縣、義烏市、余杭市和桐廬縣由社會醫療保險中心經辦，河南新鄉、江蘇江陰、浙江臺州由商業保險公司經辦[3]。隸屬不同的管理部門和經辦機構讓兩項制度在整合與統一中存在一定的困境。

2 城鄉居民基本醫療保險的建立

面對基本醫療保險獨立運行中存在的弊端和問題，優先選取相似程度較高、共性較多的城鎮居民醫療保險和新農合進行整合是推動醫療保險政策走向統一的理性選擇，為醫療保險體制的最終統一提供經驗參考。

2.1 兩項保險整合進程

兩項醫療保險的整合過程循序漸進，經歷了“地方探索—中央推動”兩個階段，即2016年之前，兩項保險的整合基本屬于地方探索；2016年后，國務院文件出臺標志著兩項醫療保險政策整合進入“國家時間”。2010年之前，全國共有廣東的6個地級市、浙江嘉興市、四川成都市、安徽馬鞍山市、內蒙古烏海市、湖北鄂州市共11個地級市公布了城鄉統一的醫療保險制度[4]。2013年《國務院機構改革和職能轉變方案》確定整合三項醫療保險，但并未成功整合。截止到2015年3月底，在區域內全部實現整合的有重慶、天津、青海、廣東、寧夏、山東、浙江、新疆生產建設兵團共8個省級行政區和其他省份的38個地級市，另有45個地市的91個縣(區)開展整合工作[5]。2016年國務院出臺的3號文件要求各統籌地區于2016年12月底前出臺具體實施方案。為了保障政策平和過渡，各地普遍提出2017年實行“舊辦法”，2018年起實行“新辦法”。在“頂層設計—政策壓力—地方執行”的政策實施體制和強大的行政壓力下，地方各級政府結合當地實際相繼制定符合各地實情的指導意見及實施細則，鄉鎮街道政府可以在短期內迅速完成城鄉醫療保險并軌實施進程。

城鄉居民基本醫療保險在制度整合和政策變遷過程中積累的經驗為下一步理順醫療保險體制提供了借鑒。從兩項醫療保險整合實踐來看，各地整合的切入點主要體現為醫療保險行政管理部門統一、醫療保險經辦管理部門統一、醫療保險制度統一3個方面，不同的是有的地區3個方面都進行了統一，有的地區先行統一了其中的1個或2個方面。

2.1.1 統一行政管理部門，即將醫療保險管理部門整合為一個部門

一是有的地方交由人社部門統一管理，如黑龍江、山東、重慶、上海、天津、河北等省(市)和新疆生產建設兵團；二是有的地方交由衛生部門統一管理，如陜西省、浙江嘉興市、江蘇常熟市、安徽寧國市；三是有的地方另設部門進行管理，如廣東東莞市設立獨立于人社部門和衛生部門的社保局負責醫保管理和經辦監管等工作；福建三明市在人社部門與衛生部門之外成立醫療保障管理委員會醫保辦。統一管理部門既能避免因職能分散在不同部門而引起的政策不協調，又能提高醫療保險基金對醫療服務供方的制約能力。

2.1.2 統一經辦管理部門，負責具體事務的管理

主要有兩大類：一是由統一后的醫療保險行政管理部門的下屬單位經辦，即統一到人社部門管理的由其下屬社保中心或醫療保險中心經辦，統一到衛生部門管理的由其下屬的新農合經辦機構或醫療保險中心經辦。如神木縣城鄉全民免費醫療工作由縣康復工作委員會統一指導，縣合作醫療辦具體實施。二是經辦機構整合，但受到雙重管理。如陜西延安市建立統一的經辦機構，但“一套人馬，兩塊牌子”，受雙重領導。三是兩大經辦部門合作辦理，經辦業務整合。如鎮江市的城鄉居民基本醫療保險的經辦受社保部門和衛生部門的雙重領導，社保部門下屬的社會保險基金征繳中心負責醫療保險基金的征收，衛生部門下屬的基金管理中心負責基金結算和對醫療機構的監督。四是直屬政府的機構經辦，如福建三明市建立了市醫療保障基金管理中心，隸屬于市政府但由財政局代管。此外，一些地方沒有合并經辦部門，而是委托商業保險公司代辦，如青海格爾木市、互助縣。

2.1.3 兩保并軌，統一制度框架

一是“籌資-待遇”統一，即整合籌資檔次、待遇水平和基金池合并。有的地方建立“一制一檔”的繳費模式，不論城鄉戶籍、職業，所有人平等參保，職業人群單位繳費加個人繳費和財政補貼，無職業人群財政補貼加個人繳費，享受同等醫療保險待遇，如廣東東莞市、福建三明市。有的地方建立“一制多檔”的繳費模式，將城鄉居民醫療保險和職工醫療保險納入統一醫療保險體系，并設立兩個或多個保障待遇，參保人自主選擇，例如延安市形成“一制三檔”。二是“待遇”統一，即建立統一的醫療保險目錄和基金支付，合并兩?；穑y一支付，如陜西神木雖按照城鎮居民和新農合兩檔繳費，但建立統一的醫療保障基金支付統一的目錄內的醫療費用。三是“一制兩檔”，即分別對應原先新農合和城鎮居民醫療保險的籌資與待遇水平，基金池分設。

2.2 兩項保險整合中的發展空間

由于兩項醫療保險制度獨立運行時間較久，整合過程中不可避免地會在形式上出現“貌合神離”的問題。不斷發現問題和解決問題的過程中積累的經驗對促進兩項保險有效整合進而實現醫療保險體制最終統一具有積極意義。

2.2.1 管辦機構整合短期仍需進一步暢通體制機制

整合的目的在于為兩項保險在制度層面實現并軌之后提供全新的管理模式，然而部門分離長期形成的管理慣習短期內仍可能存在運行不暢的情況。把分割狀態下的體系打破融為一體，涉及到機構撤并、人員整合、編制調整、信息整合等問題，這必然要經過一段比較長的時間。同時，目前各地醫療保險政事不分的經辦體制、數量有限的經辦機構、能力欠缺且參差不齊的經辦人員無力滿足經辦需求的過載要求，特別是經辦人員過少與服務對象過多矛盾突出，有資料顯示，“外國醫保參保人員與經辦人員之比最高為4 000∶1，我國平均為7 000∶1，不少城市甚至達到10 000∶1或20 000∶1?！盵6]而且隨著覆蓋城鄉居民的醫療保險體系強力推進，保險對象范圍不斷擴大，醫療保險服務對象增加，對經辦機構的工作滿意度不高等都將是對目前不堪重負的醫療保險經辦服務系統的考驗，不斷挑戰醫療保險制度本身的承載力。

2.2.2 信息和資金整合程度仍需進一步提高

統一統籌層次要確保以市級統籌為基礎促進各項醫療保險的統籌層次統一。一方面，城鄉居民醫療保險整合信息化管理體系缺乏全面性，有的開發城鄉醫療保險新系統，有的各地多個信息系統，數據之間缺乏共享性。信息系統的碎片化，將阻礙參保人的信息管理、“三醫”(醫保、醫療、醫藥)資源的信息共享等。另一方面，基金整合中兩?；鹂赡芊謩e運行，統籌區內各地可能分別運行。即使設立資金使用的“調劑金”制度，也無法提高基金的抗風險能力。

3 城鄉居民基本醫療保險的完善

曲折演進至此，分立、整合的邏輯凝聚成各方對深化醫療保險體制改革走向的統一共識?！?號文件”提出整合醫療保險制度在覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫保目錄、定點管理、基金管理“六統一”要求。然而，“六統一”只是醫療保險整合的現實操作，面向統一的醫療保險整合應有更深刻的內涵。首先，面向統一的醫療保險整合不僅僅是管理機構的統一，還是管理體制、醫療保險制度和醫療服務水平的全面統一。統一的管理體制才能增強各地制度的兼容性，才可能提高醫療服務的可及性。其次，面向統一的醫療保險整合需要面向全民醫療保險體系發展，必須預留與職工醫療保險、醫療救助和商業保險的接口，實現“三險合一”、保險與救助等銜接。再次，面向統一的醫療保險整合應助推醫療衛生體制改革，實現醫保、醫療、醫藥“三醫”聯動。醫療保險“既有保險制度之架構，亦有醫療服務之規制，以及藥品供應之法律調整。”[7]泰國與我國在社會環境和經濟發展水平上相似度較高，泰國于2001年設立了覆蓋公務員和正規就業人群之外的全民覆蓋計劃，與我國的城鄉居民醫療保險相似。泰國提供了中低收入國家可以實現高保障水平的先進經驗，我國可以借鑒泰國的做法，推進醫療保險制度統一。

3.1 管理體制統一

管理部門分割意味著醫療保險政策和法規制定者分割，進而加重醫療保險制度和經辦執行體制的分割，延宕我國基本醫療保險制度的定型。統一的管理體制能夠降低管理協調成本，提高管理效率。

第一，機構統一，包括行政管理機構統一和經辦管理機構統一。統一行政管理，能夠“消除城鄉醫療保險制度改革部門之間目標的不一致和政策不配套的缺陷，有效協調醫保改革的各種利益矛盾”[8]。2018年政府機構改革中新組建國務院直屬的國家醫療保障局，對醫療保險和醫療救助等事務實行統一行政管理提供了組織基礎。在自上而下的行政壓力下，地方政府也會學習中央方法整合相關部門的職能成立對應的醫療保障廳(局)，進而形成中央—省—縣三級政府醫療保障管理機構。同時，在醫療保障部門下設立相對獨立的醫療保險經辦機構，負責醫療保險參保人管理、信息管理、基金管理、協議管理等經辦事務。

第二，權責統一，即理順機構間的權責關系。一方面，理順經辦機構與行政機構之間的管辦關系。理想看，行政機構負責醫療保險政策制定和醫療保險經辦監管，經辦機構負責具體事務執行，但“地方上人社系統醫?！畯娊涋k’和‘弱行政’已經成為一種普遍現象，……許多醫保政策意見往往是由醫保經辦機構提出后到醫保行政部門過程序”[9]。因此，不僅要明確醫療保險行政主管部門的權力邊界，優化其職能行使方式，而且要界定醫療保險經辦機構的屬性與定位，以獨立法人資格的非營利性組織的特性對其建設。另一方面，理順經辦機構間隸屬關系。除整合原人力資源和社會保障部門和衛生部門的經辦機構外，更重要的是理順中央—省—市—縣—鄉等各級經辦機構或代辦網點的關系，形成網格化的經辦體系。中央層面經辦機構的設置與運作，可仿照泰國的國家衛生保障辦公室實行垂直管理或雙重管理。泰國的國家衛生保障辦公室與泰國財政部會就一年度的預算進行談判，達成一致后將資金向下級區域辦公室投入到全國。同時，通過中央價格談判體系對高價設備和藥品進行討價還價，控制醫療費用的支出。此外，“在地市設立醫保經辦服務中心，負責統籌區域的醫療保險經辦業務，在地市以下依托政府購買服務設立醫療保險代辦網點，以經辦員的形式為參保居民提供經辦服務”[10]。

3.2 保險制度統一

保險制度的統一以對參保人管理為基礎，實現覆蓋范圍的廣泛性、風險的共擔性、籌資水平的可及性、保障方式的貫通性等。對參保人進行管理，包括參保人信息、籌資和待遇管理等方面，終極目標是建立一個統一的政策框架。保險制度統一的根本前提是統籌層次的統一。泰國全民健康保險計劃實行國家統籌，且資金全部來自中央財政補貼，參保人員不繳費，只需到居住地的初級保健合同單元處登記即可參加。國家層次的統籌，不僅可以減少醫療保險制度的脆弱性，提高保險的抗風險程度，還可以強化參保人的信息管理，促進醫療保險轉移接續的實現。

第一，對參保人信息管理。城鄉醫療保險制度要在參保群體和就醫扶持上實現統一，提高強制程度，彰顯制度剛性。首先，參保人信息要進行信息錄入與變更管理。理想的信息系統應統一使用金保工程系統，統一操作軟件和網絡平臺，實現資源共享和避免重復參保和漏保、騙?，F象的發生。其次，加強醫療保險轉移接續信息管理。醫療保險之間的無縫接續，需要確保城鎮職工、城鄉居民的不同醫療保險身份之間的轉換以及同一身份的醫療保險異地轉移接續和支付結算，包括實際繳費年限認定和折算、統籌基金轉結、異地就醫轉移支付等問題。

第二，參保人籌資—待遇管理，主要體現為醫療保險基金管理中的籌資管理，確定可供選擇的統一“繳費—待遇”模式。統一籌資標準必然要求統一的待遇水平，這種統一不是“絕對的統一，而是在一個制度框架下建立多檔次的繳費標準和待遇標準，由參保居民根據自身的醫療需求和經濟實力自由選擇參保檔次”[11]，對于同等繳費標準給予相應的待遇保證。目前，我國醫療保險基金主要由財政補貼加個人繳費組成，其中財政補貼主要靠地方政府，而各地經濟發展水平不同，導致補貼標準不一，由于城鄉居民醫療保險的自愿性和收入的不可監控性，個人的可行繳費能力也存在一定的差異，因此各地應在市級統籌的區劃內根據當地經濟社會發展水平特別是在充分考慮城鄉居民收入水平差距的基礎上制定合適的籌資水平、籌資檔次和醫療保險金額。如福建省提出個人繳費部分原則上不低于總籌資水平的25%[12]。同時，在遵從醫療保險待遇“就高不就低”原則下，一方面從“保大病、保住院”的單一保障向“門診、住院保障兼顧”的全面保障轉換，重視預防與保健服務的提供，增加保障項目的多樣性；另一方面借鑒職工醫療保險設置起付線、封頂線、共付率等醫療費用的“共付制”費用分擔機制，提高報銷比例。

3.3 醫療服務統一

在醫療服務提供過程中，醫療保險經辦機構是費用支付方，定點醫院或定點藥店是醫療供給方，經辦機構一般通過行政合同的方式，委托醫院或藥店向被保險人提供基本醫療服務。

第一，加強醫療費用的管理。醫療保險最直接的功能就是解決參保人“看病貴、看病難”的問題。費用管理主要體現為醫療保險基金管理當中的支出管理，包括醫療保險目錄與費用結算方式兩個方面，以此來維持基金動態平衡。醫療保險目錄即藥品、診療項目、服務范圍目錄。醫療保險目錄，一方面體現醫療待遇，特別是“被保險人”報銷比例，另一方面影響基金的動態平衡。城鎮居民醫療保險目錄參照國家基本醫療保險藥品目錄上調15%，將近3 000種；新農合建立在國家基本藥物目錄的基礎上，將近1 000種。兩者目錄差別較大，在整合的過程中普遍采用“就寬不就窄”的原則進行規范，各地醫療保險目錄大幅增加。已整合多數地區，農村居民的醫療保險用藥目錄普遍擴大1倍以上，如天津、廣東、山東、寧夏等地。因此兩保整合，應在保持基金動態平衡的條件下，持續適度擴展醫療保險目錄范圍，增加臨床用藥選擇，更多惠及參保群體。費用結算主要涉及醫療保險費用支付方式，影響著醫療保險資金的費用控制及使用效率。目前，城鎮居民采用總額預付制的支付方式，新農合采用按病種、按床日支付以及門診按人頭支付等多種方式。長期以來，醫療保險費用結算過程中費用支付方缺乏對服務提供者有效的約束。為控制供方道德風險減少誘導需求，可以借鑒泰國全民健康保險計劃的做法，“門診實行按人頭付費，住院實行全國總額預算下的診斷相關分類(diagnosis related groups,DRGs)付費，特殊項目(如預防保健、重大傷病等)實行按服務項目付費。門診按人頭付費使得人員和資金向貧困地區流動，促進了醫療資源的平衡。”[13]

第二，加強醫療質量的管理。經辦機構作為“第三方付費主體”需要對醫療服務的提供方進行管理，提高醫療衛生資源利用的可及性，建設“質量醫?！薄ａt療服務的提供方主要是“兩定”機構，即定點醫療機構和定點零售藥店。一方面，統一協議管理進行有效監督。泰國成立的“健康干預和衛生技術評估項目(health intervention and technology assessment program，HITAP)”對醫療服務和藥品利用進行技術評估；設立醫療機構定期(每月)向全民健康保險計劃匯報制度和派監管者不定期(任何時間)參訪醫療服務的提供者，進而完善醫院評審制度和審計制度。我國應大力推進“兩定”平臺統一，對定點醫療機構和定點零售藥店按照全新標準重新考評，由醫療保障部門統一管理；設立不定期浮動抽查考核制度，對于違反規定騙保套?；蛞愿鞣N違規方式套刷醫?？ㄌ岈F的定點藥店及時清退或整改。另一方面，有效激勵推進分級診療。在實際過程中，面對優質醫療資源分配不均的現實，參保人往往會選擇心目中的大醫院就醫，這種扎堆的現象不僅不利于醫療資源的合理分配，而且對于醫療保險基金和醫療服務質量都提出了挑戰。泰國全民健康保險計劃推行社區衛生服務，實行首診和轉診制度，約束參保人越級就醫行為。我國可以改善付費方式(如改變目前付費方式、不同層級醫療機構支付比例的級差)和“醫聯體”建設，激勵基層醫院的服務，扭轉大醫院的盈利驅動，建立完善的“基層首診、雙向轉診、上下聯動、急慢分治的醫療體系”，免除參保人在費用結算方面的后顧之憂；同時，在三醫聯動下經辦機構直接介入醫療機構內部管理，對臨床路徑、預付標準等進行全過程監管和智能監控，解除醫務人員在藥品目錄、診療目錄、病種目錄和費用分擔規則等方面的干擾。

綜上，城鄉居民基本醫療保險在“管理分割、制度分割、服務分割”的現實下漸進整合構建而成。然而，整合過程的模式多樣，在進一步的整合進程中，需要重點破除醫療保險整合碎片化與“再碎片化”的制度困境。管理體制、醫療保險制度、醫療服務3個維度的統一將全面破除醫療保險制度的“碎片化”；面向統一的醫療保險整合將從根本上推進醫療保險制度的“一體化”。