艾滋病患者急診手術面臨的困境及對策*

張京津 胡正東

艾滋病(acquired immunodeficiency syndrome,AIDS)是感染人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus,HIV)造成的人類免疫系統缺陷的一種疾病。作為一種全球致死率極高的傳染病，已經嚴重危害了人類的健康。1981年，美國發現了全球第一例AIDS患者。這一疾病的出現，立即引起了世界衛生組織和世界各國科學家的極大關注。世界衛生組織于1988年1月將每年的12月1日，即首次發現AIDS患者的時間，定為“世界艾滋病日”，主要目的是呼吁全世界人要意識到AIDS傳播的快速性和可防性，每個人都要為自己的行為負責，同時要關心和關愛AIDS患者，共同做好AIDS的防治工作。

AIDS的傳播途徑有三種：血液傳播、性傳播和母嬰傳播。近年來，由于防AIDS宣傳的不斷推進和防AIDS工作的進一步細化，母嬰傳播得到了非常好的控制；性傳播也得到了一定程度的緩解；輸獻血感染風險已大大降低，但AIDS患者急診手術過程中的醫護人員職業暴露與感染風險，引起了越來越多人的關注，尤其是引起了醫護群體的極大關注。

1 我國AIDS防控形勢嚴峻

AIDS防控工作在我國得到了黨和國家的高度重視。為了及早發現，更好地對HIV感染者及AIDS患者開展治療，延長患者預期壽命，我國2006年頒布了《艾滋病防治條例》，將“四免一關懷”政策制度化、法律化。2013年值“世界艾滋病日”來臨之際，習近平總書記就《中共北京市委關于艾滋病防治工作情況的報告》作出重要指示。他強調，做好艾滋病防治工作，關系人民生命健康、關系社會和諧穩定，是黨和政府義不容辭的責任。各級黨委和政府要堅持以人為本、以民為本，以對人民高度負責的精神，切實把艾滋病防治工作抓緊抓好。習近平總書記強調，要堅持預防為主、防治結合、依法防治、科學防治，落實“四免一關懷”政策，加強人文關懷，動員社會力量積極參與，消除社會歧視，為感染者和病人提供及時有效的治療和幫助，讓他們感受到社會主義大家庭的溫暖。

雖然我國在AIDS防控方面做了許多工作，也取得了不少成績，但防控形勢依然不容樂觀。據統計，截至2018年底，我國估計存活HIV感染者約125萬，每年新發感染者約8萬例[1]。2018年全年因AIDS死亡人數為18 780人，死亡病例數較2017年上升23%，在納入統計的傳染病病種中排第一位。近五年來，我國每年HIV新發感染人數均在10萬人以上，每一年增加1萬人左右。醫護人員感染HIV的情況也屢屢見諸報道。據統計，全球每年約有逾千名醫護人員感染HIV，按此比例，我國每年約有150名以上的醫護人員感染HIV。其中，急診手術是醫護人員感染的主要途徑。2017年楚天都市報報道，僅武漢就發生23起AIDS職業暴露，其中醫護人員達15人之多。

2 AIDS患者急診手術中存在的主要困境

2.1 醫生知情權受阻與患者隱私保護困境

《傳染病防治法實施辦法》第三十八條明確規定：“艾滋病病毒感染者及艾滋病病人應當履行的義務中，在就醫時應將感染或者發病的事實如實告知接診醫生”。但大多數AIDS急診手術患者出于自身利益的考量和自卑心理作祟，傾向于向醫生隱瞞艾滋病病情。由于患者擔心告知醫生自己患AIDS實情，一方面醫生會由于恐懼AIDS而拒絕為其手術治療，或以手術防范條件不達標而建議其轉入更高級別的醫院治療。多數患者認為以上結果將會延誤治療，這與其希望自身疾病得到迅速診治的訴求相沖突。此外，還擔心醫生知曉其患AIDS的真實情況后，其隱私權得不到應有的保護。《傳染病防治法實施辦法》第四十三條規定，“醫務人員未經批準，不得將艾滋病病人和艾滋病病原攜帶者及其家屬的信息公開”。但在實際診療中，很多醫生由于法律意識不強和出于幫助其他醫護人員規避風險的需要，往往會在醫護人員群體內部傳播這一消息，甚至會傳入到其他患者耳中。由于AIDS患者大多具有一定程度的自卑心理，擔心不被社會所接納，不愿讓更多的人知曉其病情，進而加劇其隱瞞病情的動機。

以上兩種原因將直接導致醫生難以掌握AIDS急診手術患者的全面信息，進而陷入兩難困境：一方面，由于醫生知情權受阻，手術防范措施不到位，以至于使廣大醫護人暴露在感染HIV的職業風險之中；另一方面，由于醫生按普通患者對其進行治療，也極大地增加了該類患者的醫源性感染和其他并發癥的感染風險，不利于疾病的有效治療，嚴重時可能會產生AIDS院內傳播風險，進而危及其他患者的生命健康權。

2.2 高治療費用與經濟能力困境

由于AIDS患者社會認同感低，就業等一系列社會活動會受到相應的限制，無法獲得穩定的經濟來源。現有的有效治療AIDS的手段是高效抗反轉錄病毒治療，這種治療手段一經啟動則需要終身治療[2]。早期啟動抗病毒治療得到良好的免疫重建是延長AIDS患者預期壽命和提高生活質量的必要手段。但是，HIV機會性感染給患者帶來了沉重的醫療負擔。AIDS患者機會性感染是指在人體免疫功能正常時,一些致病力不強的病原體不能致病，但當免疫功能降低時，就會導致AIDS患者出現各種感染性疾病[3]，主要包括肺炎、口腔霉菌感染、皰疹病毒感染、EB病毒感染以及性傳播疾病，其中肺炎是AIDS患者入院的主要原因。雖然醫療保險制度幾經改革，不斷擴大了保障范圍與保障力度，并將許多病種納入到大病醫保報銷范疇，但是保障范圍仍只是對基本抗病毒類藥物的局部補充，對AIDS患者的機會性感染存在保險范疇局限、保障方式單一的問題。

長期治療的經濟壓力以及無穩定的經濟來源給AIDS患者帶來了沉重的醫療負擔，在發生急診病情且需要高昂費用的手術治療的狀況時，如若患者告知醫生病情，就需要承受的是相對于無HIV感染者的額外的抗菌藥物費用、耗材費用。抗菌費用是指由于AIDS患者的免疫功能不佳，需要給予患者服用抗菌藥物，更大力度地加大對手術室進行殺毒滅菌，更大強度地減少污染率，提高患者的術后療效。耗材費用是指產生和醫療相關的一次性耗材的費用，包括從檢查到治療再到手術室用的一次性材料費。因此，患者會選擇隱瞞病情減少這一部分的醫療負擔。

2.3 救助及時性與醫方風險規避困境

救死扶傷本是醫生的職責所在，但趨利避害是人之本性。當醫護人員面臨的是一位需要急診手術的AIDS患者時，而所在醫療機構醫療條件有限的情況下，難免不會在求助及時性與風險規避二者之間左右搖擺，從而陷入履行天職還是規避風險的困境中。從道義上講，醫生在任何條件下都應全力治病救人，但醫護人員既是自然人，也是“經濟人”。自然人有趨利避害之本性，當自己面臨風險時潛意識會選擇規避風險；“經濟人”必然會追求自身利益最大化，當面臨機會選擇時，其會選擇最有利于自己的經濟行為。

如果是非傳染性疾病患者需要急診手術時，絕大多數醫生會毫不猶豫地選擇立即救治。因為這樣做既實現了醫生的職責，也沒有承擔任何職業暴露風險。但如果急診手術患者是AIDS患者，醫生可能會基于以下幾點考慮，動搖其對患者救助的及時性。第一，如果收治AIDS患者，不乏有診療環節中醫務人員不愿意為患者進行護理、換藥、輸液等醫療活動，特別是在急診骨科術后器械清點、術后一次性醫療垃圾的處理上存在嚴重的與醫療職責相悖的行為，由于沾染有患者的血液、體液等顯見的傳染源，害怕不可控的因素導致自身職業暴露。第二，在科室病房管理及效益上，如果其他患者知道該科室收治了一個AIDS患者，那么在同一個病房的其他患者就會找主治醫生調整病房甚至轉院治療，這樣實際上會緊縮科室的床位數，增加管理難度，減少科室的收益。第三，科室效益下降也意味著醫院收入的減少。當前，我國醫院的主要收入來源仍然靠患者支付的醫療費用。因此，醫院也沒有足夠的動力來收治AIDS患者。尤其是當醫療機構的設施設備條件沒有達到接診AIDS患者條件時，醫方大多會拒絕為患者診治。

在許多情況下，AIDS患者的診療及時性需求與醫方的自我保護及經濟利益訴求很難達成一致，以致陷入困境，難以解決。

3 如何破解“急診手術困境”

3.1 構建衛生防疫部門與醫療衛生機構的信息互通機制

依據《傳染病防治法》《突發公共衛生事件應急條例》《突發公共衛生事件與傳染病疫情監測信息報告管理辦法》《傳染病信息報告工作管理規范》《傳染病監測信息網絡直報工作技術指南》制定傳染病疫情報告制度。雖然AIDS屬于乙類傳染病，但其應按照甲類傳染病報告時限進行網絡直報。目前，我國已建立了一套完整的傳染病報告制度，且衛生防疫部門掌握了我國絕大部分AIDS患者的基本數據。

為有效防范急診手術中的醫護人員職業暴露風險，要在國家衛生健康委員會的統一領導下，在確保AIDS患者信息安全的前提下，衛生防疫部門為醫療衛生機構開通AIDS患者信息查詢端口。這樣，醫療機構可以在急診手術前篩選患者是否患有AIDS，從而以穩妥的方式盡快實施手術。構建這一機制，對患者而言，能夠得到及時有效的治療，且有助于降低醫療費用；對醫護人員而言，醫方可以有針對性地采取防護措施，保護醫務人員的生命健康權。

3.2 加大AIDS防治的宣傳力度

長期以來，由于我國公眾對于AIDS了解不多，對AIDS患者存在嚴重的偏見，視之為洪水猛獸，避之不及。且大多數人并不知曉感染HIV后該如何預防和治療。實踐中卻存在如藥物不良反應、藥物費用等問題[4]。作為與性直接相關聯的社會行為性疾病，AIDS逐漸污名化、有罪化。

各有關部門、單位和機構，尤其是醫療衛生機構和社區等基層單位要加大AIDS防治的宣傳力度。加強AIDS防治工作的常態化[5]。一是要加大AIDS相關知識的宣傳。要讓廣大群眾了解AIDS的傳播途徑，清楚其可防可控的特征，加入到防控AIDS的隊伍之中。二是要拓展AIDS防治的宣傳渠道。力爭做到“三進”，即將防AIDS宣傳進家庭、進社區、進單位，力爭將防AIDS知識普及到每一個家庭。三是宣傳AIDS患者生活之不易。通過該類宣傳，動員各種力量來共同關心關愛AIDS患者，使之能融入正常的社會生活；同時能夠警醒那些AIDS高危人群，促使其加強安全防護措施，防止感染與傳播。只有人人都具備了防治AIDS的知識，才能有效防控AIDS的傳播與發展。

3.3 加強醫療機構內部人員的“防艾”教育培訓

祖大玲等[6]在低年資護士對AIDS患者的認知、態度及護理意愿的現狀調查結果中指出，低年資護士對AIDS患者的窗口期定義及如何殺死HIV病毒沒有一個準確的認知，對AIDS患者感到恐懼的占52.77%，愿意為其進行生活護理的僅占48.94%，愿意帶手套為AIDS患者進行侵入性操作的僅占41.7%。出現以上行為的根源在于低年資護士沒有一定的知識理論體系作為支撐，對AIDS知識及防護措施沒有充分掌握，心理素質和防護能力較差。因此，要加強醫療機構內部人員特別是一線醫護人員的AIDS知識的教育及培訓，增強醫護人員面對疾病的心理素質和防護能力。作為傳染病科室的醫護人員, 需要掌握過硬的消毒預防知識,如消毒方法、消毒劑配制、消毒劑的使用等, 保障自身健康安全的同時,做好傳染病患者的護理[7]。同時，除傳染病科室的其他普通科室的醫護人員也應掌握過硬的“防艾”措施，將防控措施應用到各個科室特別是急診常轉診的科室，如婦產科、骨科、外科。

3.4 構建和諧、信任的醫患關系

由于AIDS患者本身擔心在求助時會受到歧視和嘲笑，同時其存在一定的自卑心理, 因此在平時生活中甚至就醫時，不愿意提及自己的病情。這種心態使得患者自身并不能獲得很好的療效甚至會增加感染其他并發癥的幾率，也使得醫生知情權受損，且增加了感染的風險。

醫患關系和諧，才能實現醫患雙方戰勝病魔、早日康復的共同目標。無數的實踐表明，戰勝病魔既要靠醫生精湛的醫術，又要靠患者戰勝疾病的信心和積極配合治療[8]。所以，AIDS患者在急診手術時應給予醫生充分的信任，告知自身真實病情，讓醫生多一分防范意識，加強防護措施，盡最大可能減少職業暴露的幾率，這是做人的良知也是患者應盡的義務。

3.5 加大AIDS的篩查力度

國家衛生健康委員會疾控局副局長王斌曾表示，目前我國還有約30%的HIV感染者未被發現，患者自身沒有接受檢測，也不知曉病情。在2018年AIDS年度報告中發病人數64 170人，死亡人數18 780人，占全年傳染病死亡總人數的80%，國家衛生健康委員會解釋死亡率如此之高的原因之一是AIDS患者病情發現時間晚，導致未進行治療而死亡。聯合國AIDS規劃署為結束艾滋病的流行，早在2014年提出了將在2020年達到“90-90-90”戰略，即90%的HIV感染者將了解他們的HIV狀況，90%的HIV感染者將接受持續的抗逆轉錄病毒治療，90%接受抗逆轉錄病毒治療的人將獲得病毒抑制[9]。因此，鑒于我國現有70%的HIV感染者了解自身病情的狀況，應進一步加大篩查力度，實現AIDS的“早發現、早診斷、早治療”，降低其他并發癥的概率，延長預期壽命。