老齡背景下敘事醫(yī)學在外科的探索*

鄭 琛 張習祿

當代社會背景之下，老齡化已是不可阻擋的全球化趨勢。根據(jù)我國人口學家的預測，我國60歲及以上老年人口規(guī)模將于2053年左右攀升至整個21世紀的峰值，約4.82億人[1]。同時，隨著經(jīng)濟的不斷發(fā)展，居民健康意識的不斷提高，21世紀的醫(yī)學必然會有所改變，無論視角還是焦點，人們的目的不再是對抗疾病，而是可以有選擇生活形態(tài)的富裕，強化身體，進一步延長壽命[2]168。作為醫(yī)學科學的重要組成部分，以手術(shù)治療為主的外科醫(yī)學在面對當下越來越多的老年患者時，如何降低老年患者的手術(shù)風險，如何減輕患者及其家屬對疾病和死亡的恐懼、如何緩解“醫(yī)學質(zhì)量向上提升后，患者主觀感受卻向下沉淪”的時代病，這些都將成為外科醫(yī)學領(lǐng)域面臨的挑戰(zhàn)。

2001年，由美國哥倫比亞大學長老會醫(yī)學院的麗塔·卡倫教授(Rita Charon)提出的敘事醫(yī)學，極大地填補了人文醫(yī)學在臨床實踐方面的空白，并迅速在全美國，乃至全球范圍內(nèi)引起極大的反響。而我國的敘事醫(yī)學研究始于2006年，由于研究機構(gòu)是以科研院所和高校教師為主，缺少臨床醫(yī)護人員的參與，所以相關(guān)研究一直停留在理論的闡釋和梳理[3-5]、初步的實踐和研究層面[6-8]，基于本土的敘事醫(yī)學教育和臨床應(yīng)用體系架構(gòu)還比較少，應(yīng)用后的實證研究更少且缺乏影響力，總體處于一種“強理論、弱應(yīng)用”的境地[9]。

本文以某市三甲醫(yī)院普通外科近五年的患者入院數(shù)據(jù)為研究基礎(chǔ)，旨在發(fā)現(xiàn)人口老齡化趨勢對我國外科醫(yī)學的主要影響，并嘗試將敘事醫(yī)學的理念和方法引入外科治療的臨床實踐之中，通過加強醫(yī)護人員的敘事能力，提高其臨床決策的質(zhì)量；同時，通過平行病歷的撰寫呈現(xiàn)他們對于自我職業(yè)精神的反思，強化外科醫(yī)務(wù)工作團隊的有效性，以此為臨床推廣應(yīng)用提供相關(guān)的實踐依據(jù)。

1 老齡化背景下外科醫(yī)學面臨的挑戰(zhàn)

1.1 醫(yī)療照護的質(zhì)量降低

有學者認為，未來社會中人們癌癥的發(fā)病率會遠遠超過外科醫(yī)生勞動力的增長比率，這將會給醫(yī)生的臨床工作帶來極大的壓力和負擔[10]。同時，診斷醫(yī)學和外科手術(shù)的種種發(fā)展與進步，不斷提升著醫(yī)院在一般大眾心中的地位，導致人們對醫(yī)學治療的心理預期過于不切實際。因此最近幾十年來，醫(yī)院經(jīng)營策略的重心，不再是擴充病床數(shù)量，而是提升患者的周轉(zhuǎn)率，即在成本效益的壓力下，將患者的住院時間縮短。如此一來，使得醫(yī)院不斷受到批評與指責：沒有靈魂，缺乏人性，浪費又無效率；醫(yī)院只為醫(yī)學服務(wù)，而不是為人服務(wù)[2]167。

作為本文數(shù)據(jù)來源的某市三甲醫(yī)院是當?shù)丶墑e最高的綜合性醫(yī)院，其數(shù)據(jù)具有較高的真實性和可分析性。統(tǒng)計數(shù)據(jù)資料顯示，2014年～2018年，該醫(yī)院普通外科所接收入院治療的患者人數(shù)呈上升趨勢，而其中老年患者(60歲及以上)所占的比重亦在穩(wěn)步緩慢提高，并于剛剛過去的2018年有了一個明顯的較大增長，見表1。

表1 老年住院治療人數(shù)及其所占比重

這些老年患者大多是一些慢性病患者，他們的入院治療既是一種普遍現(xiàn)象，也是一種無奈的重復性行為，對于患者自身和他們的家人何嘗不是一種沉重的經(jīng)濟負擔和漫長的心理煎熬，而對于醫(yī)護人員來說，更是一種不容忽視的臨床負擔。患者數(shù)量的增多，年齡偏大，缺乏健康意識，這些都從客觀上增加了外科醫(yī)生的臨床負擔，使得他們在繁重的工作壓力下無法維持更具人性化的醫(yī)療關(guān)懷，最終導致照護質(zhì)量逐步下降，患者滿意度降低，醫(yī)患矛盾日益嚴峻。

1.2 “老年住院治療社會化”的現(xiàn)象擴大

“老年住院治療社會化”(socialization of elderly hospitalization)指的是老年人“住在”醫(yī)院而不是專業(yè)的照護機構(gòu)，從而獲得長期照護的社會現(xiàn)象。現(xiàn)如今，中國約有1億的老年人口(60歲及以上)患有慢性疾病，這在世界上都是一個史無前例的數(shù)字。而我國當下并沒有一個較為成熟的當?shù)蒯t(yī)療照護系統(tǒng)，對于這些患有慢性疾病的老年人來說，唯一的解決辦法便是通過不斷的住院，甚至是“占據(jù)床位”來獲得健康護理或是醫(yī)療照護[11]。

該醫(yī)院2014年～2018年收入院的老年患者中，年齡最小為60歲，最大為102歲，其中60歲～70歲年齡段的比重最大，見表2。

表2 外科老年住院患者各年齡段分布情況(n)

可以看到，老年患者人數(shù)在近五年一直呈現(xiàn)穩(wěn)步增長的趨勢，其中尤以60歲年齡段的老年人增長最為顯著，在2018年已經(jīng)占據(jù)了老年入院治療人數(shù)的一半以上(57.2%)。老年人因年老衰弱而患有各種不同類型的慢性或急性疾病，并由此形成一個新的龐大患者群體已經(jīng)成為當代無法忽視的一個重大社會問題，對于我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)尤其是需要借助手術(shù)治療進行干預的外科醫(yī)學的影響不可謂不大。

1.3 是否手術(shù)干預的難度增大

除了慢性疾病之外，筆者根據(jù)這五年的老年患者入院記錄分析，約有1/6的老年患者患有惡性腫瘤，他們來到醫(yī)院或是進行手術(shù)干預，或是進行術(shù)后放化療，其后的生活質(zhì)量、心理狀況、家庭關(guān)系令人堪憂。而是否需要對這些身患惡性疾病的老年患者進行手術(shù)干預也已成為當今臨床醫(yī)生的一個兩難選擇。

其一，從手術(shù)的必要性，即科學性視角來看，任何符合手術(shù)指征的患者都有權(quán)利接受相應(yīng)的手術(shù)治療，恢復健康的體魄；然而，老年患者的各項身體機能都處于一個日漸衰弱的狀況，任何一種手術(shù)的干預無疑都會加重他們原本的身體負擔，影響他們術(shù)后的生活質(zhì)量和身心幸福。畢竟從老年心理學的角度看，老年人并不是以永保身體健康為目標，而是要如何做才能在健康衰退時仍保有幸福感。當健康有所損害時，要如何處理，如何補救才是重點[12]。其二，從手術(shù)的價值性，即社會性視角來看，社會學家認為每一個社會成員的自致地位(即由個人努力而取得的社會身份)都不相同，并且由此創(chuàng)造的社會價值也不盡相同[13]。此外，一臺手術(shù)不僅會影響到患者本人術(shù)后的身心狀況、生活質(zhì)量，還會牽連到整個家庭結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定與否。有研究證明，照護患者對照護者的生理、心理和經(jīng)濟都是極大的挑戰(zhàn)，所以已有相關(guān)學者呼吁醫(yī)務(wù)工作者在為患者提供治療時，需要關(guān)心并幫助包括患者兄弟姐妹等家人在內(nèi)的所有照護者的需求[14]。然而，“若有疾厄來求救者，不得問其貧賤貴富，長幼妍蚩，怨親善友，華夷愚智，普同一等，皆如至親之想，亦不得瞻前顧后，自慮吉兇，護惜身命”這一懸壺濟世、普救眾生的行醫(yī)信念早已成為醫(yī)務(wù)工作者最大的職業(yè)原則和底線，無法侵犯，也不得侵犯。因此，是否還需要對一位身患重癥、臨近人生終點的老年患者實施手術(shù)干預進行救治，對于外科醫(yī)務(wù)人員來說將會成為一個十分棘手的倫理難題。

2 敘事醫(yī)學對外科醫(yī)學的重要實踐意義

醫(yī)學是一種回應(yīng)他人痛苦的努力[15]iii。在經(jīng)歷了幾個世紀的黃金時代發(fā)展之后，如今的醫(yī)學事實上并不能很好地解決慢性病和老齡化所帶來的一系列問題。如何安撫大眾憂慮不安的靈魂，也許這才是考驗現(xiàn)代醫(yī)學的首要命題。

麗塔·卡倫教授于2001年在《敘事醫(yī)學：形式、功能和倫理》一文中首次提出了敘事醫(yī)學這一理念，并于隨后的文章《敘事醫(yī)學：共情、反思、職業(yè)和信任的模型》中詳細展開了對其的相關(guān)闡釋，強調(diào)了敘事醫(yī)學的核心內(nèi)容是共情與反思，具體的實踐方法是細讀和反思性寫作(即平行病歷的撰寫)[16]。在當今老齡社會背景之下，唯有強化醫(yī)護人員的敘事能力，培養(yǎng)平行病歷的撰寫習慣，才能彌合醫(yī)生與患者、醫(yī)生與自我、醫(yī)生與同事、醫(yī)生與社會之間日益擴大的分歧，從而為我國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)帶來真正的尊敬與公正。

2.1 敘事能力提高了外科醫(yī)生的臨床決策質(zhì)量

所謂臨床決策，是指當面對每一位患者，臨床醫(yī)生必須對所采取(或不采取)的診療做出抉擇，運用所學的醫(yī)學知識盡最大的可能為每一位患者選擇最有效、最安全、最經(jīng)濟的治療方案過程[17]。研究顯示，在醫(yī)患共同決策的情況下，臨床決策的質(zhì)量更高，患者的依從性更好，醫(yī)患關(guān)系也更為和諧[3]。然而一次成功的醫(yī)患共同決策，不僅需要患者及其家屬對于醫(yī)生的全面信任，更需要醫(yī)生深入了解、體察患者的心理-社會因素，重視患者的疾病敘事，而在中國國情的背景之下，還需要關(guān)注家屬的敘事。

根據(jù)卡倫教授對于敘事能力的實踐研究，當今醫(yī)務(wù)人員敘事能力的提升依然存在兩大問題，其一是對于醫(yī)患焦點分歧的模糊性，其二是醫(yī)務(wù)人員“細讀”能力(即溝通能力)的欠缺性。

2.1.1 明確醫(yī)患焦點的分歧所在

卡倫教授[15]27總結(jié)了四種導致醫(yī)生和患者分歧的差別，分別是對死亡的認識，疾病的困境，對病因的認識，羞恥、責備和恐懼等情感。她認為，在所有的差別當中，這四種是最亟需認識的，每一種都反映了不健康的患者和健康的醫(yī)生之間特有的差別。當疾病敘事發(fā)生的時候，醫(yī)生關(guān)注的重點往往聚焦于患者身上的生物學信息，尤其是病理學信息，譬如若干項目的臨床數(shù)據(jù)，因為在醫(yī)生看來，只要收集夠了相關(guān)的生物學信息，便可以制定出相對準確的臨床決策，完成治療任務(wù)，而事實上最終的診療結(jié)果卻常常事與愿違，甚至有可能激化醫(yī)患矛盾。

筆者在該醫(yī)院普通外科進行調(diào)研的過程中，曾有幸參與觀察過數(shù)十例醫(yī)患之間的談話交流，雖然大多仍是以醫(yī)生為主導的“權(quán)威式談話”，但患者及其家屬已經(jīng)開始有意識地提出自己的建議或想法，醫(yī)患溝通模式由“醫(yī)生說了算”的單一診療模式慢慢轉(zhuǎn)向醫(yī)生和患者或家屬“共同商議決策”的復合模式。

案例1：有一位罹患晚期直腸癌的60歲女性患者，從根治效果上來看最適合她的手術(shù)方式就是給腸管做造瘺，于外科醫(yī)生而言，這只是一種常規(guī)診療和原則，但對于患者及家屬而言，情緒意志上卻是十分的抗拒，認為“(這樣的話)門都出不了了，以后的生活肯定會受到影響”，很顯然，對于他們而言，造瘺本身帶來的身心傷害會比腫瘤切除更為恐懼。這位女性老齡患者的主管醫(yī)生也表示，“其實，每當臨床上我們和患者談話時，這類腸癌患者及家屬最關(guān)心的一點或者說對于手術(shù)最大的期盼就是不做腸管造瘺”。數(shù)天后，主管醫(yī)生為這位老年患者成功地實施了腫瘤根治性手術(shù)，在保障患者安全的前提下并未給患者做腸管造瘺，而患者清醒過來后詢問的第一句話居然就是：“有沒有給我做造瘺？”在得到了醫(yī)生的否定答案之后，患者難掩欣喜之色地感慨說：“太好了，真是謝天謝地！謝謝大夫！真的謝謝您！”

由此可以看出，患者的這種“希望不做腸管造瘺”的要求從某種程度上就是患者自身的一種情感敘事。患者及家屬在疾病診治過程當中加入了自己的建議和思考，不再是之前“家長型”醫(yī)患關(guān)系中那種任由醫(yī)生“擺布”的單一角色[18]183，而臨床醫(yī)生也認真聆聽了患者的情感敘事，了解了她的治療目標，明了了她的生命期望，進而在確保患者安全健康的前提下權(quán)衡并制定出最為符合患者利益的決定，如此才是真正提高了臨床決策的質(zhì)量，彌合了醫(yī)患之間的鴻溝與分歧。同時，也正是患者自身參與意識的強化對于外科手術(shù)方式的革新起到了巨大的促進作用：腹腔鏡手術(shù)器械的出現(xiàn)。因為腹腔鏡手術(shù)的高精準性，使得超低位的直腸癌根治得以實現(xiàn)，從而將直腸癌切除術(shù)后腸管Ⅰ期吻合的成功率提高了很多，正是這種微創(chuàng)手術(shù)方式的出現(xiàn)，使得很多患者實現(xiàn)了不做造瘺的夢想，維護了自身的尊嚴。

2.1.2 提高醫(yī)務(wù)人員的“細讀”能力

簡單來說，“細讀”能力意味著臨床醫(yī)生的溝通能力。這一技巧的學習是醫(yī)學學習的重要內(nèi)容，因為真正能夠?qū)⑨t(yī)學的專業(yè)知識與患者的切身體驗聯(lián)系起來的正是臨床醫(yī)生的溝通技巧[19]。

根據(jù)筆者所參與觀察的醫(yī)患溝通中，大部分臨床醫(yī)生的溝通能力都有了很大程度的提升，在與患者溝通交流的過程中，他們會根據(jù)患者及家屬的具體情況(年齡、性別、文化程度等社會背景因素)來調(diào)整溝通模式，盡量用樸素的非專業(yè)性語言來闡述病情、手術(shù)目的或是可能會出現(xiàn)的臨床并發(fā)癥，有時還會使用生動形象的溝通道具(如立體手術(shù)圖譜)，盡力在患者及家屬充分理解的基礎(chǔ)上雙方達成一致。然而，對于患者完整敘事的聆聽，部分臨床醫(yī)生仍舊存在一些不足，這主要是源于患者的疾痛經(jīng)驗與醫(yī)生對疾病的注重是有差異的。凱博文[20]認為，疾病(disease)，指的是具體的病癥，是醫(yī)生分析病理及臨床癥狀時所面對的客觀現(xiàn)象，疾痛(illness)指的是患者的個人經(jīng)驗，是患者及家屬在理解和處理疾痛過程中所經(jīng)歷的生理、文化、心理等一系列的經(jīng)驗歷程。臨床醫(yī)生所關(guān)注的是當下的客觀敘事，如手術(shù)的成功與否(包括如何避免手術(shù)并發(fā)癥及合并癥的出現(xiàn)、如何維持機體正常的功能、如何快速解除患者就診的痛苦、如何處理手術(shù)后的預后問題等)以及治療過程中患者及家屬是否配合，是直白的、理性的醫(yī)學敘事。患者及其家屬的敘事卻是主觀的、感性的個人敘事。長期嚴謹、科學的醫(yī)學訓練使得臨床醫(yī)生很難走出自己原有的職業(yè)角色，去身臨其境地感受患者的苦難敘事，但是關(guān)于這一點的學習和提升對于醫(yī)患溝通，尤其是對思考和行為能力都較為緩慢的老年患者來說卻是至關(guān)重要的。

臨床醫(yī)生的良好溝通必然能使患者受益無窮，對于醫(yī)生自己也會有諸多的受益。醫(yī)生的工作是協(xié)助患者對抗疾病的痛苦，有時還會面對死亡。這份工作在給這個職業(yè)群體帶來榮譽和利益的同時，也會給他們帶來常人難以承受的精神壓力和情感透支，而良好的溝通能力不僅可以改善患者的健康狀況，也可以為醫(yī)生帶來極高的成就感，并由此獲得一種生活的正能量，彌補因沉重的工作負擔所造成的壓力和沮喪之情，進而也能夠促進醫(yī)生與醫(yī)生之間的團結(jié)與合作，醫(yī)生與社會之間的互動與互助。

2.2 平行病歷呈現(xiàn)了外科醫(yī)生的臨床實踐反思

“平行病歷”原本是卡倫教授[15]217于1993年自創(chuàng)的一種教學工具，目的是讓學生們懂得患者的真實遭遇，以及清晰地審視自己在臨床實踐中的心路歷程。作為存在于傳統(tǒng)病歷之外，卻又與傳統(tǒng)病歷相伴相隨的平行病歷，給予了臨床醫(yī)生進行自我敘事的渠道，在這份嶄新的病歷之中，醫(yī)生可以采用自我的語言習慣記錄自己在診療過程中的所見、所思、所想，是一段不容忽視的自我反思體驗。以下筆者將截取該醫(yī)院普通外科一位住院醫(yī)師的平行病歷的部分內(nèi)容進行文本分析(此前筆者已經(jīng)征得了該醫(yī)生的引用同意，并且隱去了患者的個人基本信息)。

案例2：XX，女，77歲，這是一個“膽源性胰腺炎”的患者，既往患有高血壓病史5年，腦梗死病史3年，準備第二天就要做手術(shù)的。我快步走向患者所在的病房，縱然我已經(jīng)做了將近4年的臨床大夫，然而眼前的一幕還是讓我驚呆了：患者趴在病床上已經(jīng)沒有了意識，我急忙抱起她，也不知從哪來的力量一下子將一個體重70多公斤的人由俯臥位抱起來放成平臥位，我一邊喊患者的名字，一邊去摸患者的頸動脈，還好大動脈搏動還在；順勢又交代患者家屬把枕頭墊在患者肩部，這樣以保證呼吸道成一條直線，整個過程不到10秒鐘，這么迅速的判斷讓我得知患者的呼吸和心跳都還在。我一邊掐患者的人中穴，一邊繼續(xù)喊患者的名字，說實話，我能聽到我的聲音在顫抖。在呼喊患者的過程中我的同事也趕到病房，據(jù)說當時整個病區(qū)都是我的聲音，他們也是聽到我喊患者名字的聲音過來的。隨之，患者的心電監(jiān)護、氧氣、靜脈通道、搶救車等在我同事的配合下都已給患者建立起來，雖然心電監(jiān)護上的數(shù)值未見特殊異常，但患者依舊沒有意識，所以拍肩呼喊、掐人中穴、按合谷穴等這些急救措施1秒鐘都沒停。終于15分鐘后患者意識逐漸恢復，然而對于剛剛發(fā)生的一切她都渾然不知。

從搶救到患者轉(zhuǎn)科到此刻已經(jīng)過去6個小時了，但我內(nèi)心的那種“恐懼”感仍然沒有釋懷，尤其是臨床老年人的救治更是讓我心有余悸：首先，老年人是一個特殊的群體，疾病的出現(xiàn)真的可以用“猝不及防”來形容，所以對待這種特殊患者應(yīng)該做到正確的預判，尤其是對既往病史的重視，人是一個整體，雖然國內(nèi)外的三甲醫(yī)院都更專科化，但整體觀念的設(shè)定依舊是臨床醫(yī)生必須重視的，因為一個很小的疾病就會誘發(fā)全身臟器的衰竭，在給老年人看病時我經(jīng)常用這樣的一個比喻：老年人的體質(zhì)就像冬天的樹枝，他不敢碰，一碰直接就會折斷。其次，與患者家屬的溝通方面，作為醫(yī)生要真正做到“共情”，急患者之所急，只有這樣才能和家屬做到良好的溝通，家屬也會真正地將生命托付于你，從而避免醫(yī)患矛盾的出現(xiàn)……

這段簡短的平行病歷雖然篇幅不長，卻與印象中的充滿了專業(yè)術(shù)語的醫(yī)院病歷截然不同，它不再是一份公式化的僅僅描寫患者生物性疾病的病歷書寫，而是清晰地再現(xiàn)了一位臨床醫(yī)生爭分奪秒搶救患者的生動過程。同時，在老年患者急劇增長的背景下，這位醫(yī)生也敏銳地反映出了自己對于老年患者這個特殊群體的反思和探索，指出了“正確的預判”和“真正的共情”兩個理念。

“年輕就是資本”，這句話同樣適用于以手術(shù)干預為主的外科醫(yī)學之中，因為無論多么昂貴稀有的藥物也無法促使一位老年患者的術(shù)后愈合速度能與一位患有同樣病癥的年輕人一樣的迅速。針對于老年患者無法改變的體能衰退的現(xiàn)狀，當代醫(yī)學能做的也只能做到正確的預判以及盡量的預防。共情，是人類最為美好的天性之一，對于臨床醫(yī)生而言，它更應(yīng)是一種決定性的技能，因為它能夠確保醫(yī)生以一種更為完整的方式完成對患者的照護，并且能夠使醫(yī)生與患者在面臨的獨一無二的環(huán)境中融合在一起，最終幫助臨床工作者重新建構(gòu)患者之前的健康狀態(tài)[21]。面對越來越多的老年患者，臨床醫(yī)生的共情主要體現(xiàn)在幫助他們應(yīng)對各種洶涌而來的晚年焦慮——對于臨終死亡的焦慮，對于疾病痛苦的焦慮，對所愛的親人們的焦慮，對經(jīng)濟負擔的焦慮，以及幫助他們接受個人的必死性，接受醫(yī)學對于死亡和衰老的局限性。因為按照人類本來的樣子對待患者，這正是從醫(yī)者的責任所在[18]169。

這些看似非理性的思索和考量雖然有悖于醫(yī)學的科學性和嚴謹性，卻使得醫(yī)學的人文關(guān)懷能夠真正地落于實處。正如同100年前，霍普金斯醫(yī)院醫(yī)學教授兼醫(yī)學教育家威廉·奧斯勒所預言的：“醫(yī)學實踐的弊端在于歷史洞察的貧乏，科學與人文的斷裂，技術(shù)進步與人道主義的疏離。”[7]唯有如此，經(jīng)過人文關(guān)懷鍛造過的外科醫(yī)生才能夠促進良好的醫(yī)患溝通，緩解緊張的醫(yī)患關(guān)系，真正達到醫(yī)患圓融的境地。

3 結(jié)語

醫(yī)學是科學，更是人學。敘事醫(yī)學正是人文醫(yī)學發(fā)展到一定階段的產(chǎn)物，在因急劇老齡化帶來的各種問題和挑戰(zhàn)的面前，它為生物醫(yī)學提供了一種新的臨床框架，為深陷疾病的患者和健康的醫(yī)護人員之間架起了一座理解的橋梁，使他們能夠共同對抗醫(yī)學中的未知和無常，尊重生命的故事，理解疾病的意義，攜手走過一段共同的旅程。