椎間孔鏡BEIS技術治療高髂棘L5/S1腰椎間盤突出癥的臨床療效

祖 丹 李欽亮 李士春

首都醫(yī)科大學石景山教學醫(yī)院 北京市石景山醫(yī)院骨科 100043

椎間孔鏡技術治療腰椎間盤突出癥有著微創(chuàng)、并發(fā)癥少、恢復快等優(yōu)點，且具有與開放手術相似的臨床療效[1]。椎間孔鏡技術根據(jù)工作通道位置大概可分為YESS、TESSYS、BEIS等技術，YESS、TESSYS等技術因穿刺角度的原因治療高髂棘的L5/S1腰椎間盤突出癥十分困難。而BEIS提高穿刺角度，能避開高髂棘及橫突的阻擋，從而給治療高髂棘的L5/S1腰椎間盤突出癥帶來了可能。我科于2018年2月—2019年1月采用BEIS技術治療了10例高髂棘L5/S1腰椎間盤突出癥患者，取得了良好的臨床療效。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 本組10例患者均為單節(jié)段高髂棘L5/S1椎間盤突出所致的單側癥狀，左側4例，右側6例；男6例，女4例；年齡25～55歲，平均年齡(40.20±9.39)歲；病程3～26個月，平均病程(17.50±6.72)個月。手術均由同一組醫(yī)師完成。

1.2 入選標準 納入標準：(1)L5/S1椎間盤單側突出，正位或側位X線片上髂嵴高度位于L4椎體下終板以上[2]；(2)腿痛大于腰痛，直腿抬高試驗陽性，S1神經(jīng)受損的臨床表現(xiàn)如肌力下降、感覺異常等。排除標準：(1)手術節(jié)段不穩(wěn)定，動力位X線側位片上椎間隙角度變化≥11°或椎體前后位移≥4mm即為腰椎不穩(wěn)；椎間盤嚴重鈣化；馬尾神經(jīng)損害。(2)腰椎結核、椎間盤炎、腰椎腫瘤等疾病。(3)合并嚴重全身疾病、出血傾向等不能耐受手術者。

1.3 手術方法 患者取健側臥位，腰部墊高使腰椎稍向患側凸，充分暴露腰部皮膚，C型臂X線下定位L5/S1椎間隙，穿刺點取患側髂棘上緣2cm，旁開正中線12cm(根據(jù)患者體型調(diào)整)，常規(guī)消毒，鋪無菌巾，取8號穿刺針沿穿刺路徑以皮膚、皮下骶髂肌、腰方肌到達L5椎體上關節(jié)突尖部外下緣，將1%利多卡因逐層浸潤麻醉，置入細導絲，沿細導絲分別置入一級擴張管、三級擴張管、工作套管，充分擴大手術通道，用TOM1號沿細導絲達到關節(jié)突，錘子緩慢敲砸進入骨質，繼續(xù)TOM3號達到關節(jié)突骨質內(nèi)，置入從小到大的型號環(huán)鉆緩慢磨除關節(jié)突骨質，置入工作套管(理想的位置為：正位位于椎弓根內(nèi)緣與棘突根部之間；側位位于S1椎體后上緣)，接椎間孔鏡顯像系統(tǒng)和沖洗系統(tǒng)，連接雙極射頻刀頭及磨鉆。使用髓核鉗、籃鉗及射頻刀頭進行摘除椎間盤，行纖維環(huán)、后縱韌帶、黃韌帶成形；使用磨鉆去除骨性組織，行椎間孔擴大成形、椎體骨贅切除、側隱窩減壓等操作。使用射頻刀頭對于鏡下的出血點進行止血消融等。手術結束可見神經(jīng)根及硬膜囊解除壓迫，搏動可，術畢檢查無活動性出血，退出工作套管，切口縫合1針，無菌敷料覆蓋。

1.4 術后處理 術后給予抗生素24h。術后當天臥床，術后第2天佩戴腰圍下地活動，避免劇烈運動。術后1周內(nèi)臥床行雙下肢直腿抬高及下肢屈伸功能鍛煉、踝關節(jié)背伸、背屈功能鍛煉。術后2～3周行腰背肌鍛煉。堅持1個月。

1.5 評價方法 (1)患者術后并發(fā)癥情況；(2)圍手術期參數(shù)：住院時間、手術時間、術中出血量；(3)采用視覺模擬評分(VAS)評價術前、術后第1天、術后3個月患者腰部、腿部疼痛情況，VAS評分為0～10分，分值越高，疼痛越嚴重，臨床療效越差，反之，臨床療效越好。

2 結果

2.1 并發(fā)癥 10例患者均未發(fā)生腦脊液漏、神經(jīng)根損傷及感染等嚴重并發(fā)癥。2例術后1周再次出現(xiàn)術前癥狀，VAS評分較術后第1天增加，較術前減少，1例口服藥物好轉，1例再次住院行輸液保守治療好轉。所有患者均完成3個月的隨訪。

2.2 圍手術期指標 住院時間3～6d，平均住院時間(4.20±1.03)d；手術時間75～120min，平均手術時間(97.50±14.19)min；術中出血量20～40ml，平均術中出血量(29.50±5.98)ml。

2.3 手術前后VAS評分比較 腰痛VAS評分術前、術后第1天、術后 3 個月 VAS 評分分別為(3.10±0.87)分、(1.90±0.74) 分、(0.90±0.57)分，術后第1天VAS評分較術前明顯減小，差異有統(tǒng)計學意義(t=9.000，P<0.05)，術后3個月VAS評分較術后第1天明顯減小，差異有統(tǒng)計學意義(t=6.708，P<0.05)。腿痛VAS評分術前、術后第1天、術后 3個月VAS評分分別為(6.40±1.07)分、(3.20±0.63)分、(1.10±0.57)分，術后第1天VAS評分較術前明顯減小，差異有統(tǒng)計學意義(t=11.012，P<0.05)，術后3個月VAS評分較術后第1天明顯減小，差異有統(tǒng)計學意義(t=7.584，P<0.05)。

3 討論

L5/S1腰椎間盤突出癥可以行經(jīng)皮內(nèi)鏡腰椎間盤髓核摘除手術治療。一般突出的類型屬于中央型、旁中央型等伴或不伴有輕度脫出的類型可應用椎板間入路，因椎板間入路需術中牽拉硬膜囊、神經(jīng)等結構從而需全麻[3]，導致部分患者拒絕此手術，但對于高髂棘、橫突肥大等患者傳統(tǒng)的YESS、TESSYS因穿刺路徑受此結構阻擋無法完成穿刺[4]，椎間孔鏡BEIS(Broad Easy Immediate Surgery)技術一是通過減少旁開距離而增加工作通道在冠狀面上的角度，提高此角度可有效避開高髂嵴和橫突所致的阻擋；二是通過提高穿刺點在上關節(jié)突的位置，BEIS穿刺點為上關節(jié)突尖部(X線側位位于上位椎體椎弓根下緣切跡與下位椎體上關節(jié)突嵴投影相交點)，較TESSYS入點更高，從而進一步可以避開髂棘、橫突等結構。同時，穿刺點的提高可磨除的上關節(jié)突結構較少(上關節(jié)突前端及腹側的磨除)，對脊柱穩(wěn)定性無明顯影響，通道可進行頭尾側一定程度的擺動，鏡下可觀察到出口根及側隱窩水平的椎管結構，可充分摘除脫出、游離的髓核組織，降低了術后殘留椎間盤組織的概率。因BEIS技術將工作套筒放置于硬膜囊前方，后縱韌帶后方的間隙內(nèi)，對椎間盤、后縱韌帶無明顯醫(yī)源性損傷，有研究顯示YESS、TESSYS等手術對椎間盤、后縱韌帶破壞是術后椎間盤突出復發(fā)的重要因素[5]。

BEIS技術的手術要點：(1)體位一般采取健側臥位，這樣能夠使手術節(jié)段的椎間孔擴大，利于放置工作通道，避免穿刺過程中損傷出口神經(jīng)根。側臥位在處理L5/S1節(jié)段時較TESSYS技術優(yōu)勢更為明顯。(2)術中局部麻醉情況：利多卡因溶液20ml，稀釋于生理鹽水30ml中，共50ml。麻醉部位：皮膚、皮下；深筋膜、上關節(jié)突及周圍(尖部、體部、基底部)，這樣麻醉可使手術時患者無異常感覺。(3)神經(jīng)根減壓松解術鏡下結束標準：①神經(jīng)根周圍充分的空間減壓；②充分減壓后的神經(jīng)復位回落；③神經(jīng)根表面血管充盈；④硬膜囊、行走跟、出口根均搏動明顯；⑤直腿抬高試驗時可見神經(jīng)根滑動。

BEIS技術缺點：因穿刺需精確，所以術中透視次數(shù)較多，但手術過程可模擬，通過10例患者左右手術可基本掌握穿刺技術，減少術中透視次數(shù)。

本組病例有2例患者術后1周再次出現(xiàn)下肢疼痛，但均較術前程度輕，考慮與術后神經(jīng)水腫有關，行藥物保守治療癥狀緩解。如術后癥狀與術前相同或者重于術前癥狀，認為有可能為髓核殘留或椎間盤再突出，有可能需要再次手術治療。同時，椎間孔鏡術后復發(fā)的概率也與術后康復鍛煉及腰部保護有密切關系，不良的生活習慣如彎腰、重物、長時間保持一個姿勢亦可加重腰椎間盤退變。

綜上所述，椎間孔鏡BEIS技術因改良了穿刺，治療高髂棘的L5/S1腰椎間盤突出癥安全、有效、微創(chuàng)、恢復快，技術可重復性好，通過臨床技能訓練可熟練掌握。