膽囊前、后三角聯合分離技術在腹腔鏡下膽囊切除術中的應用

趙 華

河南省周口市中心醫院肝膽外科 466000

隨著外科微創技術及觀念的發展，腹腔鏡膽囊切除術已經成為膽囊切除術的“金標準”。相對于傳統開放手術，腹腔鏡膽囊切除具有切口小、恢復快、微創等優點。并且隨著腹腔鏡外科設備及技術的發展，目前腹腔鏡下膽囊切除術后膽道損傷的發生率也顯著降低。經多個系統回顧分析，目前腹腔鏡下膽囊切除術后膽道損傷發生率為0.32%～0.52%[1]。但是腹腔鏡下膽囊切除術后膽道損傷的發生仍是困擾肝膽外科醫生的一大難題。腹腔鏡膽囊切除術的難點在于膽囊三角區的分離，為進一步提高腹腔鏡膽囊切除術的成功率，減少并發癥的發生率，清晰、精細地對膽囊三角進行解剖尤為重要。現將我院2015年1月—2018年1月進行腹腔鏡膽囊切除術的患者的臨床資料進行回顧性分析，了解膽囊前、后三角聯合分離技術在腹腔鏡膽囊切除術中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2015年1月—2018年1月在我院行腹腔鏡膽囊切除術的560例患者的臨床資料。其中，男225例，女335例，年齡16～82歲，平均年齡46.5歲。術前均經腹部彩超、CT或MRCP等檢查明確診斷。術后病理檢查提示，膽囊結石并急性膽囊炎56例，膽囊結石并慢性膽囊炎421例，膽囊息肉83例。術前常規行血常規、尿常規、肝功能、凝血功能、傳染病檢測等檢查。排除合并膽總管結石、Mirizzi綜合征、慢性萎縮性膽囊炎并膽囊縮小顯著者以及有上腹部手術史的患者。

1.2 手術方法 本組病例均采用氣管插管并靜脈復合全身麻醉。CO2氣腹壓力11～12mmHg(1mmHg=0.133kPa)。根據術中情況選用3點法或4點法進腹。腹正中臍上或臍下安置10mm套管，劍突下安置10mm套管，右肋下鎖骨中線、右肋下腋前線處(第4點)分別安置5mm套管。患者取頭高、左傾體位。置入腹腔鏡觀察膽囊輪廓及其與周圍粘連情況，了解膽總管走形，獲得第一肝門處的第一印象。用無創抓鉗向上、向外牽拉膽囊壺腹部，了解膽囊前、后三角的大致范圍。根據膽囊前、后三角的顯露情況分別決定先分離膽囊前三角或膽囊后三角。若膽囊后三角相對寬松，則先分離膽囊后三角；若膽囊前三角相對寬松，則先分離膽囊前三角。以Rouviere溝為標志，在Rouviere溝與劍突下戳孔連線的外側進行分離。用電鉤點開膽囊前或后三角的漿膜。用分離鉗沿膽囊頸管方向游離膽囊頸管或膽囊動脈，本著先易后難的原則進行游離，待一側游離松動后轉向另一側進行游離，以達到膽囊前后三角相互連通。由于肝總管位置深在，不要求完全顯露膽囊頸管、肝總管、膽總管，以避免肝外膽管損傷。確認游離的膽囊頸管、膽囊動脈確為進入膽囊的管道后用Hem-o-Lok夾進行夾閉，離斷膽囊頸管和膽囊動脈，將膽囊從膽囊床游離后取出。常規檢查術野有無出血及膽漏，根據術中操作情況，常規放置腹腔引流管。

2 結果

本組共545例患者最終施行腹腔鏡膽囊切除術，手術時間30～105min，平均45min，其中15例中轉開腹，行開腹膽囊切除術，中轉開腹比率為2.7%。全組患者均為順行膽囊切除術。全組無患者圍手術期死亡，無肝外膽總管、肝總管或左右膽管損傷；1例(0.2%)患者出現術后腹腔內出血，經再次腹腔鏡探查，發現為膽囊動脈的小分支出血，經腔鏡下止血后痊愈；2例(0.4%)術后出現少量膽漏，考慮為迷走膽管損傷，經經皮置管引流后痊愈；3例(0.6%)出現繼發性膽總管結石，其中1例結石自行排出，另2例經ERCP取出。

3 討論

膽囊三角的顯露、膽囊頸管及膽囊動脈的游離是腹腔鏡膽囊切除術操作的關鍵步驟，也是避免膽管損傷的關鍵環節。由于解剖的變異以及病理情況下組織的改變，使上述結構的顯露和游離存在潛在風險，并且外科醫生的技術因素也會加重這種風險[2]。

解剖學上將膽囊管、肝總管及肝臟臟面三者構成的三角形區域稱為膽囊三角，其內有膽囊動脈和副肝管通過。膽囊三角也是尋找膽囊動脈的重要標志。而膽囊后三角是腹腔鏡下膽囊切除術時特有的解剖學概念。由于行腹腔鏡膽囊切除術時，觀察視角是從下至上，使得膽囊三角的背側更容易直視顯露。多數學者認為膽囊后三角是由膽囊壺腹后壁、膽囊管和肝臟面共同構成的三角形間隙。游曉功等認為膽囊后三角應包括膽總管上段，從而易于發現副肝管、膽囊后三角上方異常走行的膽囊動脈及膽囊動脈后支，從而在分離膽囊后三角時避免損傷血管，減少出血[3]。但是，針對于膽囊三角僅僅包括膽囊管，從名詞相對應的理念來講，膽囊后三角的一邊僅為膽囊頸管更為合適。

臨床上常常發現，由于不同的解剖及病理情況，行腹腔鏡操作時膽囊三角及膽囊后三角的暴露難易不同。膽囊三角相對容易暴露時，可用電鉤點開膽囊三角漿膜，并向上游離，從而使空間加大，也易于膽囊后三角空間的展開。而如果由于結石嵌頓或炎性粘連變形，膽囊三角變小、顯露困難時，可先顯露后三角。由于此時膽囊后三角組織相對疏松，空間范圍更大，并且與重要管道距離相對較遠，故有利于安全分離。同樣，膽囊后三角分離后，膽囊三角空間展開，更有利于膽囊三角的游離。因此，采用先易后難的方式，聯合分離膽囊三角與膽囊后三角，使膽囊三角與膽囊后三角游離的漿膜面貫通，更有利于膽囊管及膽囊動脈的游離，減少膽道及血管損傷的可能性。

游離時為避免損傷膽管及血管，應注意以下幾個方面：(1)以Rouviere溝為標志，在Rouviere溝與劍突下戳孔連線的外側進行分離。Rouviere溝是肝臟第5段和第6段的解剖學分界，國人可見型出現的頻率約為96.4%[4]。將膽囊壺腹向上、向外側牽拉時，膽囊管和膽囊動脈均位于Rouviere溝平面腹側，即使過度牽拉導致膽管解剖變形或病理因素導致膽囊三角區結構模糊，也可以安全地進行操作。(2)緊貼膽囊壺腹進行游離。不論使用電鉤或分離鉗進行分離，均應緊貼膽囊壺腹進行。以膽囊壺腹為解剖學標志，本著“寧傷膽，勿傷管”的原則進行分離。(3)從膽囊后三角開始游離時，最終要顯示膽囊壺腹的內側一邊。由于過多的游離肝門區的膽總管或肝總管，均會造成膽管的損傷，因此不刻意游離、顯露膽總管和肝總管，使所謂的“三管清晰”。從后三角開始游離時，膽囊后三角頂部在腹腔鏡下仍為相對盲區，因此不應過多游離，聯合前三角分離，使前后三角漿膜連通，通過分離膽囊管，顯露膽囊壺腹的內側一邊，從而確定僅僅有膽囊管與膽囊壺腹相連。同時打通膽囊三角前后漿膜后，膽囊頸便有了良好的活動度，并使膽囊三角進一步擴大，有利于膽囊三角區域的充分解剖[5]。

雖然隨著光學成像技術的發展，以及腹腔鏡技術的進步，使腹腔鏡膽囊切除術的安全性較前有提高，但是，腹腔鏡膽囊切除術仍是一個具有潛在風險的手術。使用膽囊前、后三角聯合分離技術，有助于膽囊管的顯露，減少出血及損傷膽管的可能，使腹腔鏡膽囊切除術的安全性進一步提高。