從動態辨證觀探討化療所致嘔吐傳變規律

黃詩雄,張 瑩

(1.天津中醫藥大學,天津300000；2.天津中醫藥大學第一附屬醫院 腫瘤科,天津300000)

化療作為治療癌癥的主要方法之一,在提高總生存期、降低復發率等方面發揮一定作用,但化療藥物在殺傷腫瘤細胞的同時也會損傷機體正常細胞,出現一系列毒副反應,其中以惡心、嘔吐、腹瀉等消化道反應最為常見。NCCN止吐指南推薦NK-1受體拮抗劑+5-HT3受體拮抗劑+糖皮質激素為高致吐風險化療(HEC)一線止吐方案。其中NK-1受體拮抗劑是預防HEC導致的急性和遲發性惡心嘔吐重要藥物,由于該藥尚未在我國上市,國內預防性止吐用藥多以5-HT3受體拮抗劑+地塞米松二聯方案為主,對于化療所致急性嘔吐控制率可達70%[1],但對遲發性惡心、嘔吐則控制較差,此時病人對治療具有抵抗性,且常被醫護人員低估而失治[2],易進展為難治性嘔吐或誘發預期性嘔吐。

祖國醫學認為,嘔吐是胃失和降,胃氣上逆,使胃內容物經上消化道吐出的一種病癥,其病因主要與胃內寒邪、熱邪、濕濁及飲食停滯有關。嘔吐屬于機體防御反應。《傷寒論》324條言：“少陰病,飲食入口即吐……手足寒,脈弦遲者,此胸中實,不可下也,當吐之,若膈上有寒飲,干嘔者,不可吐也,當溫之。”可見,對于實家,吐出胃中之邪,則體趨于愈；對于單純虛家,當溫而運之,宜四逆散。但CINV病人,正氣內虛[3],復受藥毒直傷脾胃,形成本虛標實的虛實夾雜證,此時誤用吐法溫法,只會徒傷津損氣,甚則促其命期。由于患者病情復雜多變,故把握大體規律基礎上動態辨證,靈活加減是關鍵。

1 化療嘔吐,由因推機

《素問·陰陽應象大論》言：“治病必求于本。”治療化療所致嘔吐,明確其病機是施治的關鍵。因其人,腫瘤病機錯綜復雜,大體屬于本虛標實。賈英杰[4]總結腫瘤主要病機為“正氣內虛,瘀毒并存”,虛者,言其整體虛也。《素問·經脈別論》記載：“飲入于胃,游益精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調水道。”即精氣的生化與胃之熟腐、脾之運化、肺之通調密切相關。精氣被奪則為虛,精氣雖有先后天之分,但全賴中土脾胃運化以灌四旁,故脾胃為虛之本位,腫瘤病人亦如此。

因其時：五運六氣對人體影響較大,非時之氣常作為邪氣侵犯機體,破壞其陰陽平衡。化療之時,藥毒作為邪氣損傷脾胃,氣機升降失常,濁陰上逆則見惡心嘔吐,清陽下迫則見飧泄；脾胃運化無權,津液不循其道,為濕為痰,與藥毒之邪搏結則中間嗔脹。綜上所述,化療所致嘔吐病位在脾胃,基本病機為脾虛失運、胃失和降。

2 動態辨證,隨證治之

基于以上探討,對化療所致嘔吐病人,當以健脾和胃降逆為法。徐冉等[5]通過分析得出,健脾益氣類中藥確可降低化療患者惡心嘔吐、食欲不振的發生率,且能改善患者生活質量。賈英杰教授臨證治療腫瘤30余載,總結化療初期病人多為脾虛毒盛證；中期多為脾郁濕盛證；后期則因人而異,分別見寒化、熱化之證[6],初、中期當以健脾化濕、和胃降逆為大法,由于腫瘤病人常“瘀毒并存”,故常配合消導、解毒之藥,旨在斡旋中焦、緩和藥毒之猛勢。后期則當分而論治,并強調動態辨證論治是關鍵。

從六經辨證角度看,化療消化道反應屬太陰病范疇。太陰之為病,腹滿而吐,食不下,自利益甚,時腹自痛。足太陰脾經,入腹,屬脾,絡胃,上膈,藥毒之邪直中太陰,故見上證。仲景亦強調,臨證當觀其脈證,隨證治之。根據病人體質情況、治療得當與否,太陰病會出現不同轉歸：①實則陽明,即經治后陽氣得復,病性由太陰轉為陽明。由于反復嘔吐傷津損液,表現出潮熱、大便干結、腹痛拒按等陽明腑實證,治療上先予承氣湯類加減以瀉熱通腑存陰,腑氣得通得降后,繼予健脾益胃生津法,方選益胃湯、沙參麥冬湯等收功。值得注意的是,若病人平素胃中虛冷,常表現為太陰合陽明中寒之證,癥見腹滿而吐、不能食、飲水則噦、食谷欲嘔、大便初硬后溏等,則治以溫中和胃、降逆止嘔為主,可合用吳茱萸湯。②虛則太陰。脾胃虛貫穿整個腫瘤病程之中[7],腫瘤病人常脾胃運化無權；加之化療導致反復嘔吐,水谷難進,一方面脾胃運化無源,另一方面傷津損液,易形成惡性循環,表現為腹中脹滿、喜溫喜按、下利清谷等太陰虛寒證。故臨床上化療所致嘔吐病人多表現為太陰病脈證。③虛甚,則少陰。據六經傳變規律,若后天水谷長期不能充養先天,易循經傳為少陰病。因腎水、心火偏盛不同,分別可見少陰寒化證、熱化證。前者由元陽之火衰微,無力蒸騰氣化或少陰心火不暖土,土不制水,水飲泛溢所致,癥見畏寒肢冷、腰膝酸軟、周身水腫、食欲不振、欲吐不吐或上吐下利等,治以溫補脾腎、化水生津為主；后者多由腎水虧虛、君火偏旺所致,癥見咳而嘔渴、咽燥、乏力懶言、心煩不得臥等,治以健脾滋腎、益氣養陰清熱為主。可見CINV病人,初期多屬于太陰病范疇,經治或正氣漸復,病可由太陰轉陽明,病趨于復；失治誤治則病進,形成少陰病、太陰并少陰病,甚則三陰并病,故需要我們把握疾病傳變規律,動態辨證,注重合病、并病情況,隨證治之。

3 病案舉隅

患者胡某,男,54歲,2018年1月22日于某腫瘤醫院行胃遠端切除+大網膜切除+根治性腹腔淋巴結清掃術,術后病理示：中分化腺癌。2018年3月15日于天津市腫瘤醫院行奧沙利鉑+替吉奧化療方案1個周期,D2即出現惡心嘔吐,食入即吐,不思飲食,自服胃復安片癥狀無緩解,反復持續1個月。2018年4月14日因嘔吐加重于我科住院,刻見：神清,面色萎黃,惡心嘔吐,食入即吐,吐出物以黏液為主,8～9次/日,腹脹,周身乏力,少氣懶言,骨肉大脫,大便4日未解,小便調。舌紅少苔,脈沉澀。查：尿常規：酮體(2+),K+3.1mmol/L,Na+124mmol/L,Cl-91 mmol/L,OSM 261.99 m OSM/L,且除外顱腦轉移、腸梗阻、幽門梗阻,予歐貝8mg iv Qd及靜脈補充電解質、營養支持治療,同期中藥處方：姜半夏12 g,生姜30g,干姜6g,黃連10g,炙甘草6 g,黨參、白術、雞內金、萊菔子、旋覆花、枳實、厚樸、檳榔各15g。上方3劑,嘔吐次數3～5次/日,惡心反劇,心中懊惱,煩躁口渴,可少量進食,少氣懶言,解少量干結便,舌紅少苔,脈沉微弦。

調整處方：黃芪60 g、麥冬15 g、太子參15 g、五味子10g、當歸10g、白芍15g、地黃15g、黃連10g、阿膠珠20 g、砂仁6g、枳殼20g、萊菔子20g、木香10g、白花蛇舌草30g、夏枯草15 g、浙貝母15 g、錦燈籠10g、景天6g。上方3劑,嘔吐止,惡心大減,納食漸增,舌紅苔薄白,脈沉弱,效不更方,繼予3劑收功。

按:患者D2出現惡心嘔吐,為遲發性嘔吐,因失治發展為難治性嘔吐。入院后首先完善檢查排除了顱內轉移及胃腸梗阻性嘔吐。患者就診時面色萎黃,嘔吐(嘔吐NCI分級III級),伴惡心,腹滿,少氣懶言,乃金刃、藥毒損傷脾胃,氣機升降失常無疑,先以健脾益氣、和胃降逆為大法,予生姜瀉心湯合理中湯加減。方中以半夏為君藥,旨在溫中降逆止嘔、消痞散結、破陰以交陽；臣以生姜和胃降逆,苦寒之黃連瀉陽已交陰,兼制半夏、姜之燥熱；佐以萊菔子、旋覆花降氣化痰,厚樸、枳實、檳榔降胃腸腑氣；使以雞內金消胃中之積,合理中湯補脾胃之虛,諸藥共奏健脾和胃降逆、理氣散結除滿之功。

2018年4月17日,嘔吐3～5次/日(NCI分級II級),但惡心加重,欲吐不能吐,欲寐不能寐,心中煩渴,診其舌脈,舌紅少苔,脈沉微弦。慮吐下之余,已無完氣,傷津損液,氣陰兩虛,脈證合參,辨為太陰并少陰熱化證,病位在脾、胃、腎。故予重劑黃芪為君,補益肺脾之氣,溫中焦之土以助運化,使“脾”能散精,“肺”能通調,配伍生脈散、黃連阿膠湯減味以滋腎水為臣,使生氣源泉不斷；佐以枳殼、萊菔子、木香降胃腸腑氣,旨在升清降濁,足少陰腎水與手少陰心互濟,使以化瘀解毒散結之品,最終取得較好療效。

4 結語

化療所致反復惡心嘔吐,水谷難進,一方面會影響患者生活質量和營養狀態,進而影響治療；另一方面易造成患者恐懼心理,誘發預期性嘔吐,降低其依從性,甚則拒絕繼續化療,降低患者化療獲益可能性。在辨證的基礎上予中藥配合化療確可達到減毒、改善生活質量等作用。作為既往圣之絕學的中醫學子,一方面要有“文化自信”,但不可盲目自信,亦要學會借助現代儀器診療,如上述病例中排除胃腸梗阻及顱腦轉移等情況后再辨證論治；另一方面,對反復嘔吐病人要在熟悉病機的基礎上,善于分析疾病的傳變規律,知其轉歸,動態辨證。對于腫瘤患者,其病機錯綜復雜,非一經一臟之病,治療應當注重合病、并病,并平脈辨證,隨證治之。