半夏白術天麻湯臨床運用驗案四則

祁麗霞

(天祝縣人民醫院 心內科,甘肅 天祝733200)

半夏白術天麻湯出自清代程鐘齡的《醫學心悟》,方由半夏、天麻、茯苓、橘紅、白術、甘草組成,具有化痰熄風、健脾祛濕之功效,主治風痰上擾所致眩暈、頭痛。臨床適應證以眩暈、頭痛、胸膈痞悶、惡心嘔吐、舌苔白膩、脈弦滑為主要證候。筆者遵其意、守其方,在臨床上廣泛應用半夏白術天麻湯,取得了良好的臨床療效,特選四則典型病案以饗讀者。

1 驗案舉隅

1.1 下肢靜脈曲張病案

患者張某,男,65歲,農民工,2017年5月15日初診。主訴：右下肢血管隆起伴酸脹10年余。患者右下肢血管突起多年,由于考慮經濟原因,一再耽擱,近日因病情加重,致勞作受限,遂來我院就診。刻下：右下肢血管隆起、擴張、迂曲,呈蚯蚓樣外觀,小腿內側靜脈走行區尤為明顯,其中右膝關節內上方有一較大隆起,按之柔軟、略有酸脹疼痛感,伴右下肢酸脹不適、鈍痛、肢體沉重、乏力、時有頭暈,常在午后及勞累后上述癥狀加重,晨起后則緩解。舌質淡,苔白厚膩,脈緩。西醫診斷：下肢靜脈曲張；中醫診斷：筋瘤。中醫辨證：氣虛血瘀、痰濕阻絡；治則：健脾祛濕、活血化瘀；給予半夏白術天麻湯加減,處方：法半夏15 g,炒白術30 g,天麻10g,茯苓12g,橘紅12g,甘草6g,黃芪24g,川芎10g,懷牛膝20g,升麻6g,桃仁6g,土鱉蟲6g,浙貝10g,牡蠣30g。1劑/d,水煎,分2次口服。服藥3劑,患者下肢酸脹、鈍疼、乏力均有所好轉,右膝關節處隆起明顯縮小,頭暈未犯。復診：去天麻,余藥不變,共調服2月余,隆起、曲張之靜脈接近正常,右膝關節處隆起如杏仁大小,考慮經濟原因,患者停服中藥,自行緩解。

按:筋瘤一證,中醫認為是濕熱下注,經絡阻隔,瘀血凝聚,氣血不暢；或筋瘤日久,阻塞經絡,肌膚失養所致。本例筋瘤患者,筆者認為是由于年高體衰、脾氣虧虛、血行不暢所致。同時脾虛又可生濕,致濕瘀互結,加重瘀血；濕瘀又可致氣滯,氣滯又可阻血；故氣虛、濕阻、瘀血、氣滯互為因果,相互影響,諸因施加,使脈道血液瘀滯、通行不暢,日久致脈管迂曲、擴張、隆起。脾虛濕蘊,清陽不升,故疲乏、時有頭暈；濕瘀互結,流注下肢,氣行不暢,故下肢酸脹不適、鈍痛、肢體沉重；舌苔白、厚膩,舌質淡,脈緩、澀,為脾虛濕蘊、血行不暢之象。方選半夏白術天麻湯補氣健脾、化痰祛濕；單用半夏白術天麻湯恐補氣、行血之力不足,故加用黃芪,既可補氣升陽,又可補氣行滯；懷牛膝活血通經,補肝腎,強筋骨,引藥下行；川芎辛、溫,活血行氣,與懷牛膝相配一升一降,升降相宜；升麻合黃芪升清陽；桃仁、土鱉蟲合川芎、懷牛膝活血化瘀；浙貝、牡蠣取消瘰丸之意,軟堅散結,化痰消腫；諸藥合用,諸證遂平。

1.2 原發性高血壓病案

患者楊某,女,56歲,2015年10月4日初診。主訴：間斷性頭痛、頭暈2月余。患者間斷性頭痛、頭暈2月余,曾間斷性自測血壓2次,均高于正常,未曾服用任何降壓藥,刻下：間斷性頭痛、頭暈,伴情緒煩躁、疲乏、睡眠差,BP：160/100 mm Hg,舌質紅,苔薄黃,脈弦、滑、數。西醫診斷：原發性高血壓病；中醫診斷：眩暈。中醫辨證：肝陽偏亢、風痰上擾；治則：平肝潛陽、化痰熄風；方用半夏白術天麻湯合天麻鉤藤飲加減,處方：法半夏15g,炒白術30 g,天麻10 g,茯苓12g,鉤藤30 g,石決明15 g,炒梔子10 g,杜仲20 g,桑寄生15g,懷牛膝20g,黃芩20g,益母草20g,膽南星10g,橘紅10 g,石菖蒲10g,燈芯草6 g,茯神30 g,甘草6 g,每日1劑,水煎,分2次口服。服藥4劑,2015年10月8日復診,患者間斷性頭痛、頭暈明顯減輕,情緒煩躁、疲乏、睡眠差均有所緩解,BP：140/90 mm Hg。效不更方,原方調服2周,諸證悉平。

按:原發性高血壓病根據其臨床表現,祖國醫學將其歸屬于眩暈范疇[1],眩暈一證其病性有虛、實兩端,虛者為髓海不足,或氣血虧虛,清竅失養；實者為風、火、痰、瘀擾亂清空所致[2]。本例眩暈患者由于肝腎不足,肝陽偏亢,生風化熱,挾痰上犯清竅所致。肝陽偏亢,風痰上擾,蒙蔽清陽故頭痛、眩暈；肝陽偏亢、肝失調達柔順之性,故急躁易怒；痰火擾心,心神不安故眠差；脾氣不足,肢體失養故疲乏；舌質紅,脈弦、數為肝陽上亢之象；苔黃、脈滑為痰熱之象。方選半夏白術天麻湯化痰熄風、健脾祛濕,天麻鉤藤飲平肝熄風、補益肝腎。膽南星、石菖蒲化痰安神；燈芯草清心火而安神。諸藥合用,共奏平肝潛陽、化痰熄風之效。

1.3 神經性頭痛病案

患者王某,女,61歲,2014年5月1日初診。主訴：間斷性頭痛5年,加重2月。患者間斷性頭痛5年,2月前因心絞痛發作后出現陣發性劇烈頭痛,此后發作較前頻繁,疼痛較前加重,曾于多家醫院就診,經頭顱CT及頸椎拍片均未見異常,口服西藥、中藥(具體不詳)均未見明顯效果。刻下：間斷性劇烈頭痛,自述痛時欲撞墻而死,頭痛部位以巔頂部及后項部為主,伴疲乏、舌質淡、黯,舌苔白,脈弦、滑。西醫診斷：神經性頭痛；中醫診斷：頭痛。中醫辨證：肝風挾痰、上擾清竅；治則：平肝潛陽、化痰熄風；方用半夏白術天麻湯加減,處方：法半夏15 g,炒白術30 g,天麻10 g,茯苓12 g,橘紅12g,甘草6g,黨參6g,防風15g,川牛膝20g,川芎10 g,藁本6 g,羌活6 g。7劑,1劑/d,水煎,分2次服。二診：患者訴頭痛較前有所減輕,發作次數較前減少,疲乏減輕,守原方,調服月余,諸證悉除。

按:頭為“諸陽之會”“清陽之腑”,五臟六腑之清陽之氣皆上注于頭。若六淫之邪上犯清空,阻遏清陽,或痰濁、瘀血痹阻經絡,壅遏經氣,或肝陰不足,肝陽偏亢,或氣虛清陽不升,或血虛頭竅失養,或髓精不足,髓海空虛,均可導致頭痛的發生。本例患者脾濕生痰,濕痰壅遏,引動肝風,風痰上擾清空導致發病。脾失健運,痰濁內生,阻塞氣機致清陽不升,濁陰不降,頭竅被蒙而失養故頭痛；脾氣不足,肢體失養故疲乏；舌質淡、黯,舌苔白,脈弦、滑均為脾虛痰濕之象。方選半夏白術天麻湯化痰熄風、健脾祛濕。疲乏、舌質淡故加黨參健脾益氣；川牛膝活血通絡、引血下行；川芎升清陽；藁本、羌活為引經藥。

1.4 類風濕性關節炎病案

患者李某,女,72歲,2016年3月16日初診。主訴：游走性關節疼痛2年余。患者2年前無明顯誘因出現全身游走性關節疼痛,曾去某三甲醫院住院治療,未見好轉,被告知此病無法治愈,只能自我緩解,今因疼痛加重,為求止痛遂來我院就診。刻下：行走困難,全身關節、肌肉游走性疼痛,四肢關節屈伸不利,伴疲乏、頭暈、惡心、眠差、精神差,舌苔白、偏厚膩,脈浮緩。西醫診斷：類風濕性關節炎；中醫診斷：痹證(行痹)。中醫辨證：風寒濕痹證(行痹)；治則：祛風通絡、散寒祛濕；方用半夏白術天麻湯加減,處方：法半夏15g,炒白術30 g,天麻10g,茯苓12g,橘紅12g,甘草6 g,黨參15g,竹茹12 g,茯神15 g,威靈仙15 g,石菖蒲10 g,僵蠶6g,杏仁10g,白蔻仁10g,薏苡仁20g。1劑/d,水煎服。服藥5劑,患者自行步入病房,全身關節、肌肉游走性疼痛、眠差、疲乏均有所減輕,頭暈、惡心明顯緩解。效不更方,續服2月余,諸證愈。

按:《素問·痹論》曰：“風、寒、濕三氣雜至,合而為痹。其風氣勝者為行痹。”痹證的發生,正虛衛外不顧是內因,感受外邪是誘因,邪氣痹阻經脈為其病機根本[3]。本例痹證患者,由于素體脾運失健,痰濕內生,復感風寒濕邪,合而成痹。邪氣滯留肢體經脈、關節、肌肉,經脈閉阻,不通則痛,故四肢關節肌肉疼痛、屈伸不利。風邪偏盛,風性善行數變故呈游走性疼痛。痰濕中阻,清陽不升故頭暈、惡心。脾虛氣弱,運化不健,氣血生化乏源,上不能上奉于心,以致心神失養而失眠；外不能充養四肢,故疲乏。舌苔白、偏厚膩,脈浮緩為風濕之像。方用半夏白術天麻湯健脾祛濕化痰,黨參、石菖蒲、僵蠶益氣除濕化痰；石菖蒲也可用于風濕痹痛[4],《本經》認為其“主風寒濕痹”；僵蠶祛風止痛；威靈仙通行十二經脈,既能祛風濕,又能通經止痹痛,為風濕痹痛要藥；竹茹、茯神化痰安神；杏仁、白蔻仁、薏苡仁取三仁湯之意,三焦分消,清利濕熱。

2 結語

半夏白術天麻湯常用于治療痰濕中阻、清陽不升引起的眩暈、頭痛[5],但筆者在多年的臨床實踐中發現其可用于脾虛痰濕內生所致的諸多病證,臨證只要抓住“痰濕”這個病機關鍵,準確辨證,靈活加減用藥,每獲良效,其中以辨舌苔尤為重要,凡見舌苔白膩,兼挾舌體虛胖者,舌質或淡或紅者,皆可用半夏白術天麻湯加減治療,常獲良效。