天麻鉤藤飲加減治療老年性耳鳴臨床經驗

達德玲，封歌俊，達德麗，李妍怡

(1.武威職業學院附屬中醫院 老年病科，甘肅 武威733000；2.武威職業學院附屬中醫院 風濕骨病科，甘肅 武威 733000；3.甘肅中醫藥大學 中西醫結合 學院，甘肅 蘭州 730000；4.甘肅省中醫院，甘肅 蘭州 730000)

老年性耳鳴，是指在沒有任何外界聲源影響下，耳部產生的異常聲音感覺，可發生于單側，或波及雙側。臨床表現為耳鳴如蟬、如潮水等，安靜時尤甚，伴或不伴聽力下降。臨床見自覺鳴聲來自顱內者，也歸為耳鳴范疇。李梴提出“聾者鳴之漸也”，認為耳鳴、耳聾的發生，多是疾病發展程度的不同。現代醫學認為所產生的耳鳴如蟬、如潮水等鳴響并不是外界聲波發出，而是自身體內神經訊號紊亂或受損導致，是聽覺體系的一種錯誤感覺，與大腦邊緣系統也有一定的聯系，認為情緒波動與耳鳴會互相影響，加重病情[1]。據估計，至少有1.2億人群因耳鳴而受到干擾[2]，且多數出現睡眠障礙。因耳鳴嚴重出現生活障礙猶似殘疾的患者約0.5%[3]。耳鳴呈中重度者更容易出現負性情緒和人格缺陷[4]，同時流行病學調查顯示耳鳴的患病率隨年齡的増加而升高[5]。耳鳴嚴重影響了人類的健康和生活質量。

李妍怡教授為甘肅省名中醫，博士生導師，潛心從醫近四十載，熟讀經典，臨床運用中醫基礎理論，充分結合現代科學理論、方法和手段，運用中西醫結合療法治療內科疾病有一定心得，對老年性耳鳴、耳聾的診斷、辨證論治及遣方用藥有獨特的見解。

1 中國醫學對耳鳴的認識

1.1 耳鳴病名的由來

《黃帝內經》第一次記載耳鳴一癥，“所謂耳鳴者，陽氣萬物盛上而躍。”又如“人之耳中鳴者，何氣使然？”以上兩者對耳鳴的描述均以癥狀而非疾病出現。《諸病源候論》首次將耳鳴作為病名記載，展開論述。李梴提出“聾者鳴之漸也”，認為它們是一病兩名，病機相通，耳鳴、耳聾的發生，多是疾病發展程度的不同。

1.2 耳鳴的病因病機

對于本病的病證分型，歷代醫家各有看法。《諸病源候論》將耳鳴作為一候，分為四種類型：虛勞耳聾、風聾、勞重聾、久聾。明代醫家徐春甫的《古今醫統大全·耳證門》有風、勞、熱、氣、陰、厥六聾，其中熱聾、陰聾借鑒發揮于金元時期河間學派和丹溪學派。王清任倡導瘀血耳聾，從另一層面對耳鳴病證進行了發揮。《類證治裁》以“因痰火則鳴甚，因腎虛則鳴微”為總提綱，對耳鳴特點概括總結。綜上所述，歷代醫家意見有所不同，其中風邪、痰火以及五臟六腑功能失調、十二經脈之氣血紊亂皆可導致耳鳴。何迎春老師[6]認為耳鳴病機主要是濁邪內壅、清氣不升、陽氣內郁，根據病因病機，治療以“化濁邪”“升清氣”“升陽散火”出發，靈活配伍，在臨床上效果顯著。董楊[7]以衰老為生理性腎虛觀點為基礎，提出老年性耳鳴、耳聾是聽覺系統退化而產生的一種疾病，腎開竅于耳，推出老年性耳聾也可以看作是一種腎虛耳聾的模型。

1.3 耳鳴的治則治法

先秦兩漢時期，耳鳴的治療以針刺為主，中藥為輔。針刺治療主要記載于《黃帝內經》，取穴以手足少陽經脈為主，循經取穴、耳周取穴或兩者相結合。晉唐時期，耳鳴耳聾以外治為主，如納藥法、塞耳法、吹耳法、灌耳法、滴耳法等。宋金元時期對耳鳴耳聾的認識及治法逐漸完善。劉完素提出從肺出發治療耳疾，重視運用導氣法治療氣機壅滯型耳鳴；李東垣崇尚經典，以《內經》“頭痛耳鳴，九竅不利，腸胃之所生也”，從脾胃角度出發論治耳聾；嚴用和以心腎為主，用順氣寧心及補腎之法；朱丹溪以滋陰降火為主，對耳聾采用清、汗、潤、化痰等法。明清時期對治則治法總結發展，同時采用西方醫學的認識。薛己用藥多甘溫并用，清中有補；李梴提出久聾忌補，需兼行氣開竅之藥；王清任則用活血化瘀及通氣開竅之法治療耳聾。

1.4 李妍怡教授對于本病的認識

李妍怡教授由《黃帝內經》“人過半百而衰也”及劉完素老前輩提出的“老人之氣衰，多病頭目眩暈，耳鳴或聾”中認為耳鳴、耳聾是機體臟腑功能下降的標志。《素問·脈解》云：“陽氣萬物盛上而躍，故耳鳴也”，并且又提出：“所謂浮為聾者，皆在氣也。”李妍怡教授結合經典，認為“氣主陽而血主陰，陽主上而陰主下，肝體陰而用陽。老年患者陰血不足，肝陽易亢。若氣盛循經上壅，陰不制陽，氣逆不降，壅堵耳竅發為耳鳴。”所以主張老年性耳鳴以滋陰潛陽、開竅安神、通氣開郁為指導思想。臨證治療以加味天麻鉤藤飲為主方，臨證靈活加減化裁，使患者耳鳴程度或發作頻率明顯下降。

2 天麻鉤藤飲

2.1 天麻鉤藤飲出處及臨床應用

天麻鉤藤飲出自《中醫內科雜病證治新義》，有平肝熄風、清熱活血之功，常用于肝陽偏亢，風上擾證。原書主治“高血壓頭痛、眩暈、失眠。”本方證由肝腎不足，肝陽偏亢，生風化熱所致。肝陽偏亢，風陽上擾，頭昏、耳鳴；肝陽有余，化熱擾心，故心神不安、煩躁失眠等，證屬本虛標實。治以平肝熄風，佐以清熱安神、補益肝腎之法。方中天麻、鉤藤平肝熄風為君藥；石決明咸寒質重，功能平肝潛陽，并能除熱明目，與君藥合用，加強平肝熄風之力，川牛膝引血熱下行，共為臣藥；杜仲、桑寄生補益肝腎以治本，梔子、黃芩清肝降火，以折其亢陽，益母草合川牛膝活血利水，引熱下行有利于平降肝陽，首烏藤、朱茯神寧心安神，兼重鎮降逆，均為佐藥。諸藥配伍合用，以平肝降逆為主，兼以滋補肝腎。天麻鉤藤飲補中有清，補中有降，兼顧肝腎，切合老年人生理病理特點，臨床多用于陰虛陽亢型高血壓患者[8]、甲狀腺功能亢進者[9]、帕金森[10]、急性腦血管疾病[11]等，療效明確。

2.2 李妍怡教授運用本方治療耳鳴

李妍怡教授主張老年性耳鳴以滋陰潛陽、開竅安神、通氣開郁為指導思想。認為因腎開竅于耳，耳司聽覺，為清竅，且患者多伴有失眠、焦慮等癥，故在原方基礎上加白芍、葛根、石菖蒲以引藥上行，清利頭目；蟬蛻清輕，入腦絡耳竅，善搜風通絡，風熄則鳴止，取“同氣相求”之義；磁石、夜交藤重鎮潛陽，聰耳安神。耳鳴患者病程較長，久病入絡，故在原方基礎上配伍古方佛手散當歸、川芎以活血養血。

3 醫案舉例

患者，女，68歲。2017年05月20日初診。患者因右側耳中鳴響如蟬，間歇發作3年余，加重1月前來就診。3年前患者因情緒波動后出現耳中鳴響，伴耳內蒙脹不適，頭暈乏力，身熱，患者未予以重視及時就診，在家休息后上述癥狀稍有緩解。此后耳鳴癥狀間斷發作，勞累或情緒波動后加重，伴有煩躁易怒，夜寐不寧。1月前患者因外出勞累再次出現耳鳴加重，呈持續狀態，波及左耳，患者在家休息，癥狀無明顯緩解。于當地醫院診斷為感音神經性耳鳴。予“銀杏葉片、甲鈷胺”口服半月，癥狀無明顯好轉，故尋求中醫治療。刻下癥見：雙耳耳鳴如蟬，頭暈目眩，煩躁易怒，口苦面紅，腰背酸困乏力，夜寐不寧，食納欠佳，二便正常，舌紅少苔，弦細。既往高血壓病史5年余，未規律服藥。西醫診斷：①感音神經性耳鳴；②原發性高血壓病。中醫診斷：耳鳴，辨證肝腎虧虛，肝陽上擾清竅。治以平肝熄風、通竅寧心安神為主，處方如下：天麻10 g、鉤藤15 g(后下)、磁石30 g(先煎)、蟬衣10 g(后下)、石決明20 g、白芍15 g、葛根15 g、梔子10 g、桑寄生30 g、川牛膝10 g、當歸20 g、黃芩10 g、杜仲15 g、夜交藤30 g、茯神15 g、益母草10 g、石菖蒲15 g、川芎20 g。水煎服，日1劑，共服7劑，耳鳴較前緩解，程度減輕，煩躁不安癥狀明顯改善，夜寐尚可，腰背酸困不明顯。二診在原方基礎上減石決明、益母草，加生地20 g、炒山藥15 g、山茱萸15 g，滋補肝腎之陰以治本，共服10劑，患者耳鳴癥狀明顯緩解，偶有復發，無其他明顯不適。后期鞏固服藥2月后耳鳴癥狀基本消失，后期隨訪2月，患者再無耳鳴。

按：從肝腎論治耳鳴。《黃帝內經》提出：“髓海不足，則腦轉耳鳴”。對于老年女性，月事已斷，腎氣已衰，正如劉完素書中論及"老人之氣衰，多病頭目眩暈，耳鳴或聾”。患者有明確的誘因勞累復加情緒波動、肝血不足、肝陽上亢、陽熱上擾清竅，故鳴響不止，耳內蒙脹不適。李妍怡教授指出，耳鳴病位在上，宜清輕宣竅，同時運用重鎮之品，以防浮陽外躍；虛則鳴，需補益，然耳鳴乃物動之聲，動病需治以靜藥，故配伍滋養、潛降、斂藏之品。方以天麻鉤藤飲加減，以潛肝熄風，清熱開竅，滋水涵木，使肝陽得潛，耳竅通利，清竅空靈而鳴止。此案屬本虛標實，當補虛瀉實、清熱利竅安神。

4 結語

目前醫學界對耳鳴、耳聾的研究頗多，但尚未發現明確的病因及有效治療方法。《靈樞》記載“腎氣通于耳，腎和則耳能聞五音矣”，以及“精脫者，耳聾……腦髓消，胚酸，耳數鳴。”以此為依據進行相關試驗研究者較多，探討腎與耳的生理病理聯系，并得到一致性認識。有關觀察性數據表明，部分聽力障礙患者同時患有腎臟疾病。他們之間有一定的相關性[12]。吳欣莉等[13]認為甲狀腺素、醛固酮可能是中醫腎與耳相關的物質基礎。另外，聽覺功能的正常與否和腎上腺糖皮質激素有重要的相關性，它對感音神經性耳聾有較好的治療作用[14]。李妍怡教授注重經典的運用，結合現代醫學的相關研究有所發揮，臨證治療耳鳴療效確切。在運用藥物治療耳鳴患者的同時，建議患者注重調暢情志，并堅持戶外活動以強筋健骨，避免病情的復發，達到綜合治療，提高臨床療效的目的。