桂枝湯結合“補、調、疏、斂”法治療圍絕經期綜合征潮熱汗出思路探討

殷彩苗，李茂雅，魏紹斌

(1.成都中醫藥大學，四川 成都 610075 ；2.成都中醫藥大學附屬醫院，四川 成都 610072)

從《湯液經》的“小陽旦湯”，到《傷寒論》的第一方，桂枝湯頻繁出現，其組方、加減、辨證、煎服法、禁忌證等無不具有綱領性[1]。桂枝湯應用范圍廣泛，在治療圍絕經期綜合征潮熱汗出方面療效顯著。筆者認為桂枝湯的功效絕非僅僅只是一味“止汗”劑，要完全發揮其臨床療效，需結合婦人圍絕經期特有的病因病機診治，才能取得確切療效。本研究探討以“補益、調營、疏肝、斂汗”為法合桂枝湯類方劑治療圍絕經期綜合征潮熱汗出患者，以期指導臨床辨證選方。

1 圍絕經期綜合征概念及發病機制

1.1 圍絕經期綜合征概念

圍絕經期綜合征屬中醫“經斷前后諸證”“臟躁”等范疇。是指婦女在絕經期前后，出現月經紊亂、潮熱汗出、眩暈耳鳴、心悸失眠、皮膚蟻行樣感及情緒障礙(如煩躁易怒、情緒不寧)等表現[2]，是一類由于性激素減少所致的一系列軀體及精神神經癥狀[3]。潮熱汗出及情緒等方面出現障礙為其最典型的表現，在不同程度上危害著婦女身心健康及家庭、社會的和睦。本病好發于45～55歲年齡段，還可發生在(單)雙側卵巢切除或放射治療后，卵巢功能衰竭而出現圍絕經期綜合征的患者，若40歲前發病，可考慮“卵巢早衰”。

1.2 潮熱汗出機制

祖國醫學認為圍絕經期綜合征總體病機為肝腎精血虧竭，氣血陰陽不和。“婦女七七之年”腎氣由盛漸衰，天癸漸竭，沖任二脈逐漸虧虛。據中醫整體觀念，腎虛雖為本病之根，但并非獨立出現，常累及他臟(多為心、脾、肝)以致本病表現較為復雜，若素體陰陽偏倚，或素性抑郁，或家庭、工作環境所變，極易致腎中陰陽平衡失調而發病。

其中潮熱自汗出，為其典型表現之一。吳昆侖等[4]認為腎陰虧虛、陰不潛陽、虛火上越為引起圍絕經期汗出之主因。夏葉等[5]認為潮熱汗出還與腎陽虛衰相關，由于腎陰虧于下或陽氣不固，以致體表衛氣不足，腠理開合失常而汗出。《靈樞》有言：“三焦出氣，以溫分肉，充皮膚，其為津；其留而不行者為液。”筆者認為因津液與下焦相火同行于三焦，處于圍絕經期的婦人，多腎陰虧于下，相火妄動，陰不維陽，虛陽上越，蒸騰津液，因而烘熱汗出；或腎精虧損，肝腎同源，肝血亦虧，水不涵木，肝火蒸騰于上亦導致潮熱汗出。汗出之所以常伴潮熱，除了腎中陰陽虧損外，還因婦人性多抑郁，五志過極，氣郁易化火，于外可表現為火熱之狀。所以，總結出此期的病機為“素多肝郁、腎精虧損、氣血陰陽失衡、營衛失調”，以“補、調、疏、斂”法為必要的治則。

現代研究顯示，潮熱的主要病因是體內雌激素衰退，而造成人體生理功能調節紊亂；且處于圍絕經期婦女的熱平衡區變窄，輕度增高便觸發潮熱，以致外周血管擴張，血流增加，而出現皮膚潮紅、汗出[6]。

2 桂枝湯治療圍絕經期潮熱汗出的妙用

桂枝湯原方:桂枝(去皮)、芍藥、生姜(切)三兩、甘草(炙)二兩、大棗(擘)十二枚[1]，功效在于滋陰和陽、調和營衛及解肌發汗。桂枝，辛，甘溫，主發散，可發汗解熱、溫通經脈、興奮強心、使氣外達；芍藥，酸苦微寒，主收斂，可收津液、斂氣血、養血脈、滋陰液，用于桂枝湯，可制桂、姜之辛散；二者相合，既營衛同治，邪正兼顧，相輔相成；又散中有收，汗中寓補，相反相成；炙甘草調和諸藥；甘草合桂枝辛甘化陽以實衛，合芍藥酸甘化陰以益營；姜棗于內充實胃氣，于外滋益精氣。可以看出本方配伍嚴謹，散中有補，既可發散解熱，又可養陰益營。

結合圍絕經期的病機特點，運用桂枝湯滋陰和陽、充實精氣、調營和衛而止汗出是可選的。針對病因之根，補腎治療固然重要，但此期不可扭轉，亦不可逆轉，因此順應性的對癥治療，消除癥狀，順利度過此期更為合理。以桂枝湯調理氣血陰陽，斂陰止汗，協助機體適應變化而達到新的平衡點是有必要的。有研究表明[7-9]桂枝湯對汗腺及體溫具有雙向調節功能，且桂枝湯體溫調節作用機制與PGE2有關。這也為從現代醫學方面來解釋桂枝湯可治療圍絕經期潮熱汗出提供了有力的證據。

3 桂枝湯類方與“補、調、疏、斂”法

3.1 補益法

意在補腎益精，益氣養血而止汗。《素問·至真要大論》認為“虛者補之”“損者益之”，圍絕經期婦人常存在氣血陰陽虧虛的狀態。如馬作峰等[10]采用桂枝湯合六味地黃丸加減治療圍絕經期陰虛火旺證，有效率為91.7%；治脾腎陽虛證時，以桂枝湯合濟生腎氣丸加減，效果顯著；并以桂枝湯合歸脾湯加減治療心脾兩虛證，總有效率為100%。筆者認為，圍絕經期綜合征的婦人以腎精虧損為本，肝血虧虛次之，因此補益腎精、養血柔肝尤為必要。補法可貫穿此期始終，但調補即可，峻補恐釀壞病。

3.2 調營法

意在調營和衛，益陰弱陽而止汗。在以潮熱汗出為主要表現的圍絕經期綜合征婦人中，對于臟腑陰陽虛損表現不明顯者，營衛失和為其主要病機，當以調和營衛為主。對于氣血不足，營衛虛弱證，鄭永新[11]采用桂枝湯合黃芪八珍湯合甘麥大棗湯加減，7劑后，患者精神好轉，烘熱汗出明顯減輕，再守方7劑后，晚上偶有發熱，已無出汗。

3.3 疏肝法

意在舒暢情志，調節臟腑。肝主疏泄，喜條達而惡抑郁，司職一身氣機之通暢，調節人體精、氣、血、津液的正常運轉。處于圍絕經期的婦人除了腎陰陽虧損外，且易抑郁，若肝之疏泄失職，可出現氣機不調，血行不暢，肝氣郁結，進而化火上亢，出現潮熱汗出。肝氣得疏，郁火得降，此證得解。馬作峰[10]選用桂枝湯合逍遙散加減治療圍絕經期肝郁脾虛證；對于肝郁化火證，治以桂枝湯合化肝煎加減，療效顯著。正如《素問·舉痛論》所言:“喜則氣和志達，榮衛通利。”

3.4 斂汗法

收斂與固表常常并用，李道五[12]對于圍絕經期綜合征患者，治以益氣合營，方用玉屏風散合桂枝湯加減，總有效率可達93.75%。李云慧[13]同用玉屏風散合桂枝湯加減，調和營衛，滋陰和陽,固表斂汗，另用當歸、附子、生地黃各9 g；汗出好轉后,可去附子，用附子意在溫補先天腎陽,則先天得養,后天得固,諸證自愈，此法在圍絕經期可防止陰液過度排泄，傷津耗氣之證。斂汗為治標之法，常常需配合前三法辨證應用。

可見補腎與益營并用，調氣與和血齊下，疏肝與益脾相伍，斂汗與實表互用，更能在把握病機的基礎上精準對癥下藥，迅速緩解患者癥狀，達到滿意效果。

4 結語

4.1 緊扣病因病機，不必拘泥陳規

圍絕經期綜合征涉及到全身多個系統，其臨床表現較復雜，所以需要我們嚴格遵循祖國醫學的辨證論治及整體觀念，在臨床上進行靈活辨病辨證。雖說腎虛是致病之根，但若一味滋陰補腎療效往往不盡理想；再者，潮熱汗出癥狀明顯者，需迅速緩解癥狀，因此往往容易忽略其他致病因素；唯有緊抓病因病機，不拘泥陳規，方可雙管齊下。

4.2 拓寬治療思路，擴大臨證選方

據了解，婦科臨床上較少應用桂枝湯，而在內科中應用較頻繁。然而運用桂枝湯不應拘泥于外感表證，需謹記“畏風自汗出，桂枝湯主之”的古訓。值得一提的是，若患者出現潮熱汗出的時間較長，筆者認為“久病入絡”，病人常會表現為瘀熱互結；故臨床上視情況宜配陳皮、郁金、當歸、紅花等理氣活血之品，則瘀血得清，新血可生。臨床上亦應考慮應用疏肝解郁法以和情志而暢調少陽，少陽通則氣血和、營衛調；如能配合心理疏導，使肝氣得疏，氣郁得行,陰陽得調,必氣血平和,每每獲得意想不到的良效。