從心論治胃食管反流病

魏肖禹，王 巍，張立德

(遼寧中醫藥大學，遼寧 沈陽 110847)

胃食管反流病(Gastroesophageal Reflux Disease，GERD) 是由于胃或十二指腸內容物(膽汁、胃酸等)反流進入食管而引發的食管與食管外的不適與病變[1，2]。根據流行病學調查顯示，胃食管反流病在西方國家發病率較高，約為10%～20%；但近年來，在亞洲的發病率也已上升至10.5%[3]。隨著我國經濟的發展，人們生活方式的改變以及居民膳食結構的變化，國內GERD 的發病率及復發率也呈現出明顯的上升趨向[4]。

GERD臨床發病有多種癥狀，病程多變，古代文獻中并無完全對應的中醫病名，參考古今醫家的學術觀點，可將此病歸于中醫“吞酸”“嘈雜”“呃逆”“噎嗝”“痞滿”“胃痛”“胸痹”“咳嗽”“梅核氣”等范疇。GERD的臨床表現主要有胃中燒灼疼痛、泛酸、咽部不適、呃逆噯氣、胸骨后痛，甚至出現吞咽不利等。在治療上，西醫常采用硫糖鋁、思密達保護胃黏膜，聯合促胃動力藥、奧美拉唑等抑酸劑來治療此病，雖能取效于一時，但療程較長，停藥后病情易反復[5]，患者經濟負擔重。中醫治療GERD有較好的療效，古代醫者多認為GERD與肝膽脾肺關系密切，本研究則從心主血脈、五行相生、氣機升降、心主神明的角度，闡述GERD的病機與診治思路，為臨床醫師治療GERD提供新的思路。

GERD的病變部位主要為食管與胃，前人多認為本病因飲食不節，損傷后天之本；七情內傷，肝失疏泄；或納運不濟，濕熱痰濁內生，阻滯中焦，氣機不利而諸證出，其主要病機為胃失和降、胃氣上逆。胃腑應以降為順，現胃不降，出現中焦氣滯、氣逆，其根本源于肝膽橫逆犯胃，中焦氣機升降失常；或脾胃氣陰陽虧虛，以至胃降無權；以及濕熱或痰濕等病理產物阻滯中焦氣機，引起胃氣上逆。若本病繼續發展，氣病及血、久病入絡，或氣郁日久而化熱，耗傷陰血，津枯血燥致瘀，出現瘀血，結于胃絡，則可見胸部、胃脘部刺痛拒按、痛處不移、舌色紫暗、有瘀點瘀斑、舌下絡脈青紫、脈澀等證屬血瘀的表現。

心與胃相鄰，且二者經脈相連、五行相關、功能相依。《黃帝內經·靈樞·經別第十一》有云：“足陽明之正，上至髀，入于腹里，屬胃散之脾，上通于心。”《靈樞·邪客》云：“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也。”心主宰神明的變化，主宰全身臟腑官竅的生理活動，為生命的根本；胃的受納、腐熟等功能活動亦受心神的制約與調控。以下筆者將從四個方面闡明心與GERD的關系。

1 心主血脈

血液正常運行，需要心氣、心陽的推動與脈道的約束，胃食管反流病的病機為胃失和降、中焦壅滯，日久則心失所養，主血脈功能不及，行血無權，輕則血行不暢，重則“脈中之血，凝而留止”。心胃二者相互作用，從而加重血瘀。

臨床上，胃食管反流病以虛實夾雜情況多見，心胃氣陽不足或外寒直中，寒凝致瘀；心氣不足，營血周流不暢，因虛致瘀；陰虛氣滯痰阻致瘀；久病入絡以及病情發展到一定階段可出現瘀血，瘀血雖是病理產物，又為本病的致病因素，若病情遷延、久病不愈，日久則累及心，出現胸痹、心悸等證。治療中應辨明其致瘀之因，重視心胃與瘀血的關系，采取心胃同治可獲良效。劉啟泉等[6]認為GERD有瘀血表現時，多由心陽不足，心中血脈瘀阻，母病及子，以至中焦失養，無權運化、順降而致胃氣上逆。臨床上以補心活血、降逆和胃為治則，方中常加入郁金、甘松、丹參、姜黃等活血入心之品。田耀洲教授[7]根據多年臨床經驗，自擬香砂瀉心湯治療GERD，若瘀血明顯者，酌選降逆活血之丹參、降香、檀香等入心之品加減運用，療效顯著。

2 君火生胃土

心屬火，居胸中清陽之地，胃屬陽土，居腹部陰柔之處，二者火土相生，心火為胃土之母，胃為陽土，其陽氣源于心火下濟。張錫純有云：“君火發于心中，為陽中之火，其熱下濟，大能溫暖脾胃，助其消化之力，此火一衰，消化之力大減。”[8]傅青主在《傅青主女科·胸滿少食不孕》中言：“蓋胃土非心火不能生，脾土非腎火不能化……胃之母，原在心之包絡。”故胃正常的受納、腐熟需藉心陽的溫煦來完成。中焦陽虛，寒凝氣滯，胃不得降，胃反上逆而出現GERD。正如《證治匯補·吞酸》曰：“若寒邪犯胃，頃刻成酸，無郁熱，因寒所化者，酸之寒也。”中焦虛寒日久，子病及母，累及于心，出現心陽不振、不足等證；而心火不旺則不能下濟胃土，中陽愈虛而反酸愈甚，二者相互影響加重本病。

治療上，應溫補中陽同時兼顧心陽，趙獻可著《醫貫·五行論》云:“若夫土者，隨火寄生，即當隨火而補……陽明胃土，隨少陰心火而生，故補胃土者補心火。”故補心火可治因胃陽不足而引發的與胃食管反流相類的病證，在葉天士的醫案中亦有提及。若病久正氣不足，惡寒喜熱，或至耄耋之年，素體陽氣不足，此類脾胃陽虛患者受納腐熟水谷功能失常，以致食飲入胃，不得運化，可出現晨起吐濁唾涎沫、饑而不欲食、口淡不知味、腹中綿綿作痛、吐酸、自汗、大便不爽、脈濡等癥狀。葉天士主張陽宜溫通，治病多用桂、姜、附子、益智、人參等溫陽之品溫通心胃陽氣。金小晶教授[9]以溫通和胃為要，臨床上常用吳茱萸、干姜等溫中之品溫補中陽，驅凝滯之寒邪，中焦溫則氣下，進而諸證除；同時善用附子溫補心陽，余證隨證治之，對于中焦陽虛或兼有心陽不振的GERD患者，療效明顯。

3 氣機升降

脾升則腎肝之氣升，胃降則心肺之氣降，肝隨脾升，胃曳心降，升降之樞紐在于脾胃。如丹溪在《格致余論》中說道：“脾具有坤靜之德，而胃有乾健之運，故能使心肺之陽降，腎肝之陰升。”所以治心陽不降必兼治胃，治胃氣不足亦必先強心。胃食管反流病胃氣上逆，君火不能隨胃氣而降，郁于上久則心火上炎，心火上炎也可引起胃逆，進而引發GERD。臨床常見GERD心胃氣逆，心火上炎證，出現噯氣、心煩不寐、多夢、心悸、小便短赤、口舌生瘡等臨床表現。由于胃與心同主涼降，胃氣降有賴于心氣降，胃氣阻則心氣逆，此為心胃同治的重要生理病理基礎，治療應清心解郁、降逆和胃同施。

劉啟泉臨床治療GERD兼有心火上炎證患者，常在方中配伍連翹、黃連、梔子、淡竹葉等清心之品，另配菖蒲、郁金宣心中氣郁，開心竅。劉啟泉曾治1例GERD患者，方用連翹15 g、蒲公英20 g、石菖蒲20 g、百合20 g、烏藥6 g、郁金20 g、香櫞20 g、炒枳實20 g、茯苓20 g、淡竹葉9 g、白芍20 g、合歡皮12 g、生地20 g、蓮子心9 g、當歸12 g、香附20 g、豆蔻6 g、白茅根15 g。用藥1周后呃逆緩解，胃脘灼熱緩解，排便較前順暢，睡眠安穩，再在原方基礎上隨證加減，口服湯劑兩月，上述諸證消失，半年以后隨訪，未再發病。

4 心主神明

心主神明，為五臟六腑之大主；心藏神，為精神之所舍也。無論是人體的生理功能，還是精神情志活動，都以“心神”為統帥來完成。心神以氣血為物質基礎，心神的強弱決定了對情志刺激的控制和調節，若心失所養或邪氣擾心則可出現少寐不寐、喜悲善哭、情志抑郁、心煩健忘等臨床表現。臨床上常見GERD患者出現焦慮、抑郁、不寐、煩躁易怒等情志異常的表現，而情志的異常又可加重GERD的病情。對于此類病人的治療可從心入手，以安神為要，神安則五臟六腑安，心安則胃和，治療應心胃同治兼養心安神。金小晶治療GERD兼有心神失常等臨床表現的患者，在方中加入酸棗仁、合歡皮、百合、天山雪蓮等養心安神品，臨床療效良好。王長洪[10]認為胃食管反流病是一種慢性反復性疾病，憂思惱怒、情志失和、夜寐不安是導致GERD反復發作的主要誘因，治療上辨證出方，配伍安神定志之藥，如合歡皮、夜交藤、龍骨、牡蠣等加減運用，療效顯著。

5 結語

GERD已經成為臨床上較為常見的消化系統疾病，因其致病因素與病機的復雜性，臨床表現多樣且纏綿難愈，并發癥相對較重，盡管目前醫學診療手段發展迅速，但未能完全治療或者控制GERD病情，不從根本上解決病因則易反復發作。中醫治療GERD具有獨特的優勢，在本研究中，筆者拋磚引玉，嘗試性提出“心胃相關”的新論點，此論點從“心”看“胃”，亦可從“胃”看“心”，認為“心”“胃”二者相互影響，GERD的某些癥狀亦是二者共同作用的結果，調心治胃、調胃治心、心胃同治作為臨床治療GERD的一種新的辨證思路，常可獲得較好療效。