從肝、腎、督角度探討強(qiáng)直性脊柱炎分期治療思路

封歌俊，達(dá)徳麗，王海東，田建德

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅省中醫(yī)院 風(fēng)濕骨病科， 甘肅 蘭州 730000；3.武威職業(yè)學(xué)院附屬中醫(yī)院 針灸推拿科，甘肅 武威 733000)

強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是一種病因不明，主要侵犯人體脊柱關(guān)節(jié)、骶髂關(guān)節(jié)，尚可累及外周關(guān)節(jié)的全身免疫性疾病[1]。病變從腰骶部開(kāi)始，由下往上逐漸發(fā)展，后期相鄰椎體關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)纖維性融合，脊柱強(qiáng)直、畸形，關(guān)節(jié)功能嚴(yán)重障礙，影響患者生活質(zhì)量。AS多發(fā)于青年男性，20～30歲是發(fā)病高峰階段[2]。AS病因不明，臨床癥狀復(fù)雜，致殘率高，目前無(wú)特效藥可根治。西醫(yī)對(duì)本病治療主要以控制炎癥、緩解腰背疼痛、晨僵等，并最大限度保持關(guān)節(jié)功能活動(dòng)，防止畸形。但因西藥有胃腸道不適癥狀、粒細(xì)胞減少、肝腎損害、男性精子減少等副作用，患者依從性差或不耐受藥物副作用而中斷用藥，較難取得滿意療效。AS屬中國(guó)醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，古籍中描述的“脊強(qiáng)”“脊痹”“背僂”“龜背風(fēng)”“骨痹”“腎痹”等稱謂，均可認(rèn)為是AS的臨床特點(diǎn)。相關(guān)研究表明，中醫(yī)藥治療本病能有效控制病情，迅速改善臨床癥狀，且有副作用小、不易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，對(duì)本病治療頗具優(yōu)勢(shì)。

1 AS與肝、腎、督的關(guān)系

1.1 AS與肝的關(guān)系

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，AS的主要病理改變是肌腱附著點(diǎn)炎。炎癥部位形成肉芽組織使肌腱附著處出現(xiàn)纖維增生及骨化，晚期韌帶附著處形成骨贅，呈縱向延伸，相鄰兩椎體間形成骨橋，隨著病情進(jìn)展，脊椎逐漸失去柔韌度，嚴(yán)重時(shí)發(fā)展為脊柱強(qiáng)直[3]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肌肉、肌腱、韌帶附著點(diǎn)應(yīng)屬“筋”的范疇[4]。《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》云：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋”。水谷精微輸布有賴于肝之疏泄功能，肝血充盈則肝用得助，水谷精微才能正常輸布于四肢百骸，使筋有所養(yǎng)。《雜病源流犀燭》曰：“筋也者，所以束節(jié)絡(luò)骨……，利全身之運(yùn)動(dòng)者也。”筋連接肌肉、關(guān)節(jié)，是關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)之樞紐。《素問(wèn)·五藏生成》曰：“諸筋者，皆屬于節(jié)”。由于“筋、肉”有效的收縮、舒張，帶動(dòng)肢體關(guān)節(jié)屈伸，人體才能運(yùn)動(dòng)靈活。《外臺(tái)秘要》曰：“筋縮攣，腰背不伸，強(qiáng)直苦痛”。肝主筋，體陰而用陽(yáng)，肝血充足則筋有所養(yǎng)，“主束骨而利機(jī)關(guān)”的功能正常發(fā)揮，筋骨關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)才可屈伸靈活；肝血虧虛，筋失所養(yǎng)，則腰骶脊背屈伸不利，發(fā)為本病。

1.2 AS與腎的關(guān)系

AS侵犯人體脊柱關(guān)節(jié)，最先發(fā)病部位在腰骶，主要的侵犯部位也在腰骶部。早期以晨起及久坐后出現(xiàn)下腰部酸困不適、僵硬疼痛，活動(dòng)后減輕，休息后不能緩解為主要臨床表現(xiàn)。《素問(wèn)·脈要精微論》云：“腰者，腎之府……，腎將憊矣”。腰為腎之府，腎位于腰部，脊柱兩側(cè)，藏真陰而寓元陽(yáng)，為人體陰陽(yáng)之根本，具有溫煦和濡養(yǎng)機(jī)體經(jīng)脈的作用。腎之真陰元陽(yáng)不足，則溫煦、濡養(yǎng)失司，外邪乘虛而犯，經(jīng)脈失其所養(yǎng)而發(fā)為本病。《素問(wèn)·痹論》曰：“腎痹者，……，脊以代頭”，形象描述了腎虛邪犯，發(fā)為本病的臨床表現(xiàn)。腎藏精，主骨生髓，腎精充足則骨有所養(yǎng)，筋骨關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)靈活自如。AS病變主要為“筋、骨”病變，若腎精、腎陽(yáng)虧虛，不能溫煦、濡養(yǎng)脊柱及四肢關(guān)節(jié)，則出現(xiàn)腰背僵硬疼痛，關(guān)節(jié)屈伸不利的臨床表現(xiàn)。故腎之真陰元陽(yáng)不足與AS的發(fā)生密切相關(guān)。

1.3 AS與督脈的關(guān)系

督脈循行于人體后正中線。從解剖學(xué)角度可以看出，督脈與AS發(fā)生有著密不可分的關(guān)系。督脈為人體陽(yáng)脈之海，總督一身之陽(yáng)氣，督脈受邪則陽(yáng)氣被郁，不能充養(yǎng)腰府，出現(xiàn)腰背僵硬疼痛、屈伸不利。《素問(wèn)·骨空論》曰：“督脈者，……夾脊抵腰中，……督脈為病，脊強(qiáng)反折”，明確提出腰脊病變與督脈的關(guān)系。《靈樞·經(jīng)脈》云：“是動(dòng)則病，……脊腰似折，……腘如結(jié)。”形象描述了AS發(fā)病的臨床表現(xiàn)，而“項(xiàng)如拔”……“腰似折”是中軸型AS的典型臨床癥狀，而“髀不可以曲”“腘如結(jié)”則可認(rèn)為是外周型AS臨床表現(xiàn)。督脈為陽(yáng)脈之海，主一身之陽(yáng)氣，督脈陽(yáng)氣旺盛，則病邪難犯督脈，反之邪犯督脈則病發(fā)"脊強(qiáng)”。督脈與足太陽(yáng)膀胱經(jīng)關(guān)系密切，太陽(yáng)為巨陽(yáng)，為體表陽(yáng)氣最旺盛之處，太陽(yáng)受寒，經(jīng)氣不利，督脈陽(yáng)氣不能輸布腰骶脊柱，復(fù)感外邪而發(fā)為本病。《類證治裁》云：“脊強(qiáng)，腰似折，……此足太陽(yáng)經(jīng)氣不利。”故督脈陽(yáng)氣盛衰與太陽(yáng)膀胱經(jīng)氣是否通利與AS發(fā)生密切相關(guān)。

2 AS病因病機(jī)探討及不同分期病變特點(diǎn)分析

2.1 AS病因病機(jī)探討

作者認(rèn)為AS大多由于先天稟賦不足，或后天失于濡養(yǎng)，致肝腎精血虧虛，督腎陽(yáng)氣不足，風(fēng)、寒、濕、熱等邪氣侵犯，腰背筋脈失養(yǎng)而發(fā)病。《中藏經(jīng)·五痹》曰：“骨痹者，……傷于腎也，……，精氣日衰，則邪氣妄入。”AS病變主要為“筋、骨”病變。“肝主筋，腎主骨”，肝腎精血充足，筋骨得其所養(yǎng)，則脊柱關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)靈活自如。若肝腎精虧，濡養(yǎng)筋骨的功能得不到正常發(fā)揮，則出現(xiàn)“在筋則屈伸不利、脊強(qiáng)”的臨床表現(xiàn)。督脈為陽(yáng)脈之海，總督人體一身陽(yáng)氣，腎藏真陰而寓元陽(yáng)，為人體陽(yáng)氣之根本，足太陽(yáng)經(jīng)脈為巨陽(yáng)，為陽(yáng)氣最旺盛之處，主輸布陽(yáng)氣到達(dá)體表發(fā)揮“溫分肉、肥腠理”之功能。《內(nèi)經(jīng)》云：“正氣從內(nèi)，邪不可干；……其氣必虛。”督腎陽(yáng)氣充盛，太陽(yáng)經(jīng)氣通利，則腰背分肉、筋骨的其所養(yǎng)，筋骨關(guān)節(jié)屈伸自如，若督、腎陽(yáng)氣不足，或膀胱經(jīng)氣不利，風(fēng)、寒、濕、熱等邪氣侵犯，腰骶經(jīng)脈失其所養(yǎng)，則發(fā)為“脊強(qiáng)”。王為蘭教授[5]認(rèn)為AS病變與腎、督相關(guān)，腎督陽(yáng)氣不足，肝腎陰血虧虛，既可內(nèi)生寒、濕、熱邪，又可由外感六淫邪氣而發(fā)病，致督脈不通，脊柱腰骶痹阻而成疾。人體氣血的正常運(yùn)行有賴于陽(yáng)氣的溫煦和推動(dòng)作用，督腎陽(yáng)氣不足，溫化、推動(dòng)失司，則氣血津液不能正常輸布，化痰、化瘀、化毒，成為本病重要的致病因素。焦樹(shù)德[6]認(rèn)為本病病位主要在肝腎，病機(jī)特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)，以“肝腎虧虛、筋脈失養(yǎng)”為其本，風(fēng)寒濕熱等外邪侵犯為其標(biāo)，并重視瘀血在本病發(fā)病中的重要性。故肝腎精虧，督腎陽(yáng)氣不足為AS發(fā)病之本，風(fēng)、寒、濕熱等邪氣侵犯為本病發(fā)病之標(biāo)，痰、瘀、毒為本病重要致病因素。

2.2 AS不同分期病變特點(diǎn)

“國(guó)家中醫(yī)藥管理局十一五規(guī)劃教程”將大僂(AS)規(guī)范為2期3證型，即活動(dòng)期的腎虛督寒型、腎虛濕熱型和穩(wěn)定期的緩解穩(wěn)定證[7]。作者認(rèn)為AS活動(dòng)期和穩(wěn)定期是本病不同階段的表現(xiàn)形式，活動(dòng)期患者以邪實(shí)為盛，疾病發(fā)展迅速，臨床癥狀明顯，血沉、C反應(yīng)蛋白等急性期反應(yīng)物明顯升高，期間患者如失治誤治，臨床致殘率高，需及時(shí)規(guī)范治療，以穩(wěn)定病情。穩(wěn)定期以正虛為本，患者病情發(fā)展緩慢，腰背疼痛、僵硬不適等癥狀不明顯，急性期反應(yīng)物恢復(fù)正常，期間患者治療當(dāng)以扶正為要，防治疾病活動(dòng)。AS為終身性疾病，病程較長(zhǎng)，中晚期主要表現(xiàn)為脊柱強(qiáng)直、不能旋轉(zhuǎn)，腰骶駝背畸形，關(guān)節(jié)屈伸不利。期間患者若病情穩(wěn)定，治療當(dāng)以改善關(guān)節(jié)畸形，增加關(guān)節(jié)功能活動(dòng)，提高患者生活質(zhì)量為主。《類證治裁》云：“久痹，必有痰濕、敗血。”王清任言：“久病入絡(luò)為瘀”。痰濕、敗血留滯脊柱關(guān)節(jié)，則出現(xiàn)AS中晚期脊柱強(qiáng)直、腰骶駝背畸形臨床表現(xiàn)，故AS中晚期病機(jī)當(dāng)以痰瘀阻絡(luò)為主。作者認(rèn)為穩(wěn)定期患者早期及中晚期病情雖都穩(wěn)定，但由于病機(jī)要點(diǎn)及治療目的各不相同，應(yīng)分期治療。

3 AS的治療

3.1 AS活動(dòng)期治療

AS活動(dòng)期，病情變化迅速，癥狀復(fù)雜多變。期間患者以邪實(shí)為急，“緩則治其本，急則治其標(biāo)”，治療當(dāng)以祛除邪氣為先。腎虛督寒證患者臨床表現(xiàn)為腰、骶疼痛，僵硬不舒，疼痛常牽涉及膝關(guān)節(jié)及足跟，晨起及久坐后加重，活動(dòng)后減輕，怕冷喜暖，得溫則舒，遇寒加重，舌苔薄白或厚，脈沉弦。治療當(dāng)以補(bǔ)腎強(qiáng)督、溫陽(yáng)散寒、祛風(fēng)通絡(luò)為法，方選寒痹顆粒加減，藥用烏梢蛇、制草烏、干姜、桂枝、狗脊以溫腎散寒，用防風(fēng)、羌活、獨(dú)活、威靈仙以祛風(fēng)通絡(luò)，益母草、赤芍、川芎以活血化瘀通絡(luò)。腎虛濕熱證患者多因久居濕熱之地或患者素來(lái)陽(yáng)熱亢勝，感受寒濕之邪從陽(yáng)化熱，侵犯腰骶經(jīng)脈而發(fā)病，患者常表現(xiàn)為腰、骶部酸困不適，晨起、久坐后僵硬，活動(dòng)后減輕，兼多夢(mèng)、汗多、渴不喜飲、大便黏滯不爽、小便短赤、關(guān)節(jié)紅腫。舌象：舌紅、苔黃膩；脈象：滑數(shù)或弦滑。治療以清熱除濕、化痰通絡(luò)為法，方選熱痹顆粒加減，用虎杖、石膏、連翹、牛蒡子、忍冬藤以清熱除濕，用膽南星、細(xì)辛、桂枝以化痰通絡(luò)，用雞血藤、牡丹皮、赤芍、豨薟草清熱涼血通絡(luò)。

3.2 AS穩(wěn)定期治療

AS穩(wěn)定期，患者病情相對(duì)穩(wěn)定，治療應(yīng)分為早期和中晚期治療。早期患者病情得以控制，關(guān)節(jié)功能尚未發(fā)生改變，表現(xiàn)為久坐及晨起后出現(xiàn)腰背輕微不適，活動(dòng)后消失，舌淡白，苔薄白，脈沉細(xì)或沉遲。治療以補(bǔ)益肝腎、溫陽(yáng)通督為法，方選《武威漢代醫(yī)簡(jiǎn)》五勞七損方加減，方中續(xù)斷、桑寄生、杜仲、熟地、山藥滋補(bǔ)肝腎，狗脊、骨補(bǔ)脂、制附片、桂枝、肉蓯蓉溫陽(yáng)通絡(luò)，遠(yuǎn)志、黃柏、威靈仙交通心腎，兼祛除肢體經(jīng)絡(luò)之邪氣。中晚期患者主要表現(xiàn)為脊柱僵直，駝背畸形，髖、膝等關(guān)節(jié)功能活動(dòng)障礙。X線片：脊柱關(guān)節(jié)呈現(xiàn)竹節(jié)樣改變。治療以活血化痰、舒經(jīng)通絡(luò)為要，兼顧其本，方選雙合湯加減，方中當(dāng)歸、桃仁、紅花、川芎、赤芍、水蛭、姜黃活血通絡(luò)，威靈仙、半夏、茯苓、陳皮、白芥子、皂角刺化痰除濕通絡(luò)，兼用附片、狗脊、補(bǔ)骨脂以溫陽(yáng)補(bǔ)腎強(qiáng)督，以增強(qiáng)活血化痰通絡(luò)之功，尚可用小針刀松解肌肉附著點(diǎn)的瘢痕、攣縮，解除經(jīng)絡(luò)結(jié)聚與關(guān)節(jié)附近的“筋結(jié)”點(diǎn)，求最大限度改善患者功能活動(dòng)。

4 結(jié)語(yǔ)

AS在風(fēng)濕性疾病中屬高發(fā)病，尤以年輕男性為主，疾病后期因脊柱強(qiáng)直、駝背畸形、關(guān)節(jié)功能障礙等嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，給家庭乃至社會(huì)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前醫(yī)學(xué)界對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎的研究頗多，但尚未發(fā)現(xiàn)明確的病因及有效治療方法。王海東教授注重經(jīng)典運(yùn)用，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相關(guān)研究，有所發(fā)揮，臨證治療強(qiáng)直性脊柱炎療效確切，作者有幸跟師學(xué)習(xí)，在運(yùn)用藥物治療本病的同時(shí)，建議患者注重調(diào)暢情志，并堅(jiān)持戶外活動(dòng)以強(qiáng)筋健骨，避免病情的復(fù)發(fā)，達(dá)到綜合治療，提高臨床療效的目的。