醫患共同體結構性張力的演化*

郭寧月 劉虹伯 方新文

從社會學的角度講，如果把所有的人際關系排列在一條線段里面，愛和交易就是這個線段的兩個端點[1]91。倫理學之所以從未中斷強調愛的聲音，因為其是一種至為深切、健全的人性化關系，當事人完全不依賴他物而自發地散發對他人的尊重、同情、關心、理解、責任，等等。在人際關系序列的另一端，交易伙伴的利益與興趣相互沖突，各自的最高動機是己方收益最大化，既不會純粹為了對方做事情，也最不可能考慮對方的細微感受或精神追求。用社會評論家讓·布希亞的話來說，要想在市場上追求真誠的自我，只能是一種幻覺[1]89。這種彼此“不可見”的狀態使本能的警覺被廣泛激活以防范可能的欺騙，此實屬隨交易付出的精神成本。當然，絕大多數人際關系都不是純粹的，均以不同的比例混合了愛與交易這兩個極端，互補卻又相斥的期待之間的張力和矛盾也就成為關系的一部分，醫患關系概莫能外。

1 醫患共同體結構性張力的往昔圖景

盡其所能對受莫名的痛苦狀態困擾的人施以援手，這是醫學最原始的模樣，其發祥的原動力在于人性的善良與拒絕屈服于生命無常的倔強，幫助行為本身的道德意義遠勝過實際幫助效果。隨著經驗的積累，醫學日漸分化為一個專門領域，醫學實踐成為一個行家與一個對自己不堪忍受的身體狀況不知因果、難以自力救助的患者之間的交往過程。在醫療技術的質樸時代，醫學的道德魅力不通過醫患交往結束時結果是否理想來評判(醫患期盼的理想結果未必最終產生)，它通過醫者的言談舉止貫穿于整個醫患交往過程。醫患間由來甚久的經濟內容——看病取酬，對在彼此隔絕的多樣性文化環境中世代延續的人們來說都是一件很自然的事情，并沒有損毀醫學的道德形象。

第一，從時間順序看，在傳統的醫患交往中，醫者投入時間、同情心以及醫學經驗在先，患者給予回報在后，發生在先的精神層面的親密聯系對隨后的經濟交往起到情感鋪墊與修飾作用。如果把醫療活動看作一種具有普遍意義的儀式，結尾部分才是賬單[2]12，這個順序也意味著和諧的交往秩序。關于阿斯克勒庇厄斯的神話可謂西方醫患交往的“原型”，祭司根據神諭治療成功后會獲得金錢、祝福以及與神相等的虔敬。具體到世俗生活中，醫者或“無論病家大小富貧，有請便往”，或在家懸牌候診，與患者見面必先問病情而非討價還價，這個“習慣”暗含著他的態度——患者疾痛較自己的經濟利益更為重要，醫者顯然不是在保持情感中立。道別時到底給醫者多少，決定權經常在患者一方，“凡來求診的，得到處方以后，自覺丟一‘紅包’在桌上。紅包錢不拘多少，病人家境好的多封，家境差的少封”[3]189，當然還有不少根據自己的家境用實物抵充醫藥費的。這使患方無論付出多少都更像是一份人情的回饋而鮮有情勢所迫之下被動給付對價的感覺。正如亞當·斯密所言：公眾贊賞總是構成他們所得回報的一部分——在醫學領域是——相當大的一部分[4]33。這里的公眾贊賞和貨幣報酬有著相同性質，二者可以相互替代。患者給予的財物是一個多義的復合載體——勞動報酬、感激之情和無比的尊敬等，醫者接受實為“順取”，順者取吉，卻之反而不恭。

第二，從空間角度講，醫患常常是熟人世界里熟人之間的相遇。由于空間上的距離在傳統社會即意味著時間上的距離，患者多選擇就近擇醫，能夠共同在場即具有“在場可得性”的醫患一定在物理意義上彼此密切接近。無論醫者應邀來到重癥患者病榻前，出現在于患者最自然、最有安全感的私密空間里，抑或患者在家人陪伴下登門向醫者求助，出現在醫者的與“家”融為一體的“診室”中，醫者運用其五官與患者的交流與和患者家人的交流很好互補，整個過程都不缺失家居生活的溫暖感和親情氛圍的協調。這種熟人間的相遇是一件有過去的事情，信任是他們公認的規矩，而且也是一件有將來的事情——重視和建立信用。從社會學角度講，人與人之間的所有接觸都以給予和回報等值這一圖式為基礎，互惠利他是人類合作的重要基礎，它一般發生在小且穩定的團體中，以能夠識別對方為基礎，“老朋友”是免于一次性或單向性利他，維持互惠利他的保障[5]。在熟人世界中的醫者行為大多應該屬于“互惠的利他行為”，幫助他人時所懷揣的期待社會報酬的動機和獲得社會報酬的行為本身具有理想主義者經常忽略的積極功能：越是經常地得到信任和回報，越愿意認真地從事這項活動。也就是說，互惠的利他行為雖不側重揚善但著實可以抑惡。

第三，醫學把道德的確定性寄托于醫者自身對道德境界的認識、把握和追求，克服互惠關系的局限，最大限度地保證其不淪為生意之事。中國古訓有言：德不近佛者不可為醫。醫學之美在于醫者的美德，醫者之美在于他或她比一般意義上的“好人”要付出更多，遠不止“好”的平均值。歷史資料顯示，在傳統中國鄉村中的醫者一直都有義務型與半義務型之分：義務型醫者大多家境殷實，有足夠的經濟實力扮演儒醫施仁術的角色；半義務型的醫者，如教書先生兼行醫，數量較義務型更多[3]188。柏拉圖的解釋道出醫學所期待的理想境界：醫療與“賺錢的技藝”無關，因為在醫療實踐中有一種勞動要素，使醫者能夠專注于人的健康，而不把行醫首先或主要作為賺錢的營生。這種勞動要素即，“讓我們所謂的專業工作者從勞動必需性中擺脫出來的技藝”[4]92。其實，柏拉圖所言的“技藝”就是全力為病家謀幸福的道德需要，它讓醫者“安神定志”，金錢報酬僅是副產品，絕不被與醫療的目的(健康)等量齊觀。反之，若“恃己所長，專心經略財物”或以行醫為名騙取錢財，則為醫界的丑聞。

綜上所述，在傳統社會，醫患交往中愛和交易的元素保持著一個恰當的混融狀態，所締造的古老醫患關系經常喚起當代人隔簾望月般的追憶，成為針砭現實的一面鏡子。

2 醫患共同體結構性張力的現代性流變

在現代國家，醫療衛生事業直接受到兩個因素的影響：流行的政治哲學與醫學科學的現狀。醫患共同體的結構性張力也因此出現新的變化，突出的醫患矛盾可以從這種新變化中找到緣由。

2.1 醫學與政治保持高度相關性

醫患交往中愛有幾分、交易又占到幾成首先在一個民主國家的政治理想與追求理想的實踐中被界定。

第一，區別于高度私人化、人性化的交往互動，現代醫患交往的一方當事人——醫方是承載亞里士多德所謂的“政治之愛”的醫療機構。從政治角度講，國家發展與社會建設最重要的目的就是在社會變遷當中不斷增進人民的福祉，對民眾的照看成為國家的核心關注，健康已被視為公民的平等權利，而且“人們已經將獲得醫學服務視為一種政治權利、社會福祉和個人福祉”[6]。國家自當努力負起兩方面責任：一是善待國民，減少或避免疾病的發生，二是配備可靠的醫療資源和醫患交往的基本條件。國家以法律形式授權醫學機構為社會成員的生命健康服務，醫院即負責管理痛苦的“政治身體”的社會和政治建制。在空間層面上，19世紀中期以降，醫學成為一項集體和社會事業，“家庭空間的自明合理性在醫療權力的示范作用下被象征性地瓦解了”[3]65，醫患交往“離家出走”轉移到醫院這個超個人、公共的領域，在與家庭、社區相隔離的陌生空間內，在陌生人之間進行。伴隨著醫者的身份變化，那些在前現代高度個人的且社會贊賞有加的醫德雖沒有絕對地與個人感覺和所作所為無關，但很大程度上被轉移到公共福利事業上來了。“那只能作為個人的首創性的成果而存在的事物正轉變為集體的事業，以圖通過集體手段去達到某種朦朧設想的目標。”[7]35由于人情不再用來維持相互間權利和義務的平衡，于是發生了時間層面的變化，即患方須在與醫生謀面獲得醫療服務之前先行付出對價，原始的感情線索自行脫落，交易成分的重要性被陡然強化。醫患相遇之時，嘗試和錯誤的余地也就相當有限。

第二，公眾對于醫院公益性的定位和期待具有充分的合理性，但流行的政治哲學的價值立場未必與人民福祉最大化的目標時刻保持高度相符，醫療衛生制度有使醫患交往疏離國家關懷的溫情從而滑向純粹交易的重大風險。以我國“運用經濟手段管理衛生事業”為例，改革的步伐越大，與公眾健康權的公正實現的目標距離越遠，公立醫療機構成為嚴格恪守市場規則的經營實體，為自己“炫耀性生產”的服務尋求盡可能多的顧客。醫患交往走到了再無前路的一個極端——不能討價還價的格式合同行為，“像健康這樣的一些根本的、被珍視的東西，居然主要是在收入差異的基礎上‘配給’”[8]。對被推到最前沿的醫生而言，與疾病作斗爭必須首先與醫療服務的市場化邏輯作斗爭，力保初心不改。也有相當一部分人用服從于醫院科層化管理要求將現實合理化，使道德方面的意見歸于沉默。即便是國家痛定思痛地進行新一輪醫療衛生體制改革，在觀念上認同、實踐中能夠把醫患交往與純粹市場交易劃清界限仍需假以時日，取消“以藥養醫”已為大勢所趨之日仍有不絕于耳的“沒有利潤的醫院就不是好醫院”即為明證。“任何時候，只要利潤取代人成為人們關注的焦點，交易促生的良性循環就會被削弱。”[9]175醫療衛生體制改革正在“深水區”艱難跋涉之時，出于對醫院逐利形象的反感，公眾對醫療服務的獲得感與政府的努力之間沒有完全呈現正比關系。

第三，相比于人們的健康需求，醫療服務終歸是一種稀缺資源，在洶涌的消費欲求面前有屢被濫用的風險。現代性的重要特征是個體化的人的誕生，獲得了“自主”之后，現代人的生活關切以“自利”為轉移，其偏愛是追逐更多的福利，而且習慣把所有“社會問題”都轉化成為通過市場化消費行為得到滿足的個人需求。作為在消費者社會其他領域習慣了爭先恐后地“占有”的患者，不僅以“有用性”和“使用性”為準則，把醫患交往簡化為交易以按捺對醫方的精神期待，還會以“卓越性”為目標把對應著不同收費標準、技術含量不等的醫療服務當成一種標識個性、品味、身價的符號來消費，把稀缺的醫療資源視作享受優越感的事物去追逐、去驕傲地據為己有。于是，為了享受患者所得到的福利而擠入患者行列的人越來越多，“人類越健康，會越渴望醫學”[6]。這種凱恩斯所言的“相對需求”(無休止地想要覺得優越的欲望)造成的景象是：無法一一得到滿足，匱乏感占據心頭，對享用國家提供的公共產品的珍惜與感恩之心被部分或全部懸置起來。即便由于醫療保障制度的完善，醫療費用有了其他支付途徑，對患者經濟能力的依賴程度明顯降低，醫療服務仍被視為“我們”以“我”的名義買到的服務，似乎沒有降低消費的熱情，醫患交往中的“交易”元素被不恰當地渲染。由于很習慣等價交換的交易規則，患方把醫療服務當作與其他商業服務無異的交易標的(具備高效、可預測、可計量等特征)，對醫學的不確定性和局限性不肯、不愿做任何思想準備，對醫療過程、結果不理想的抱怨與憤怒成為醫患交往中并不偶然的現象。

總而言之，醫療服務一經被定義為個人福祉，醫患共同體曾經或正在接受著來自醫療機構背后的官方、以消費者自居的患方雙重的“交易化”改造，再加上醫患交往時空因素的變化，導致醫患的共同感退化。“在任何給定的共同體內，共同感的顯著下降——幾乎就成了從世界中退卻的鮮明標志。”[4]164

2.2 科學技術對醫患共同體結構性要素的安置

自醫學初始就有對“準確真實性”的追求，但始終不得其門而入，直到近代生理學、生化學使人們對疾病機制有所了解并有醫療方式的多點突破，才初嘗勝利的滋味。時至今日，生物醫學知識制度儼然已成為醫學的主流語言。借用社會學家齊美爾的解釋，所有的價值“只有通過拋棄其他的價值”而獲得這些價值的意義上而言的；正是“獲得某些事物的迂回曲折”才使人們把它們“看成是有價值的原因”[10]。醫學本是一門將科學要素包含其中的藝術，現代醫學的科學偏好既使人類享受它的屢屢突破所帶來的好處，也在承受和消化那些有價值的東西旁落的負面影響，醫患共同體的結構性張力因之發生變化。

2.2.1 科學權威的“垂愛”將醫患交往塑造成“后情感空間”

來自精密的實驗和觀察的醫學科學知識結束了人類僅靠有限的經驗、思辨與想象來揣摩人體與疾病的歷史。醫學的權威依據隨之發生位移，它首先和主要來自擺滿精密儀器的實驗室而不再來自智慧和性格。20世紀的醫師身著實驗室的白大衣出現在患者和公眾面前，即有宣示其作為社會進步力量——科學之代表的用意和社會效果。相關資料記載，1914年，訪美歸來的英國醫師普拉特一回國就明確敦促他的同事們穿用白大衣，以提醒患者和公眾，醫生代表著科學，從而贏得社會地位[2]29。

“身份”盡管是個名詞，卻起著動詞的作用[11]88。以醫生的身份出現即意味著已經掌握了醫學科學知識，并將自己安置在現代醫學邏輯設定的行為風格和模式中，給其“名”以“實”。現代醫學具有鮮明的視覺性質，“專業性透視”是最核心、最關鍵的部分，醫者要有一雙“科學之眼”，即通過顯微鏡、成像技術從疾病表面現象追蹤到更深層、更基本的層次，獲得直接、透明反映病癥的客觀知識，這是對疾病技術性精準施治的前提。醫學本應是深刻的道德關懷與表面的技術功能結合在一起，這種倚重透視完成的醫患交往更多地維系在效用，對雙方來說都是非人性化的經歷。首先，對醫者而言，“他身上有他必須傳達的權威，這就構成了一種力”[12]，角色賦予他的權力屬于過程哲學家命名的單邊力量，使用這種力量意味著失去了真正的患者，從而喪失從對方獲得影響、彌補自身視野局限的機會。“無論是誰，凡是不再稱他的同胞為‘您’的，便剝奪了自己對他同胞的出現所提供的那種決定性的經驗。”[13]還有，醫者的透視“以拉開距離、冷靜超然、關系正式并運用抽象概念為特征”[14]，沒有扎根于個人的感情，僅僅是一系列被科學格式化的行為表現。在科學世界里，醫生眾多但千人一面，與患者保持接觸的是醫者的理性知識，作為鮮活、真實的“我”并不在場，他們以一種工具性的表現與內心失去了聯系，個體自我與工作者之間發生分裂。“任務以相同的方式重復多次，可是卻不能以一種同個人相關的方式來重復，也可以說，不能成為那任務完成者的個性的一部分，因此它并不導致個體自我的發展。”[7]20其次，對于患者而言，他需要醫者的專業優越性及其共情，但當真正的醫師缺席時，就喪失了作為一個患者的權利：醫學的透視以除去對觀察對象的某種敬畏和敬重為前提條件，他/她被化約為一個身體、一個器官、一種疾病或一具尸體，而不是以醫者的同類被呈現出來。“因為人們肯定想要探究一切，勝利正在于這種解除的方式。”[15]醫者的動機是為了患者的健康，如果說還是“愛”，可稱之為是科學權威的“垂愛”，即為了把本來復雜的現實弄得簡單而又可以把握而強行把人還原成碎片(次一級的現實性)，這對人的本體來說是不公正的。甚至可以說，這是醫學以職業權威的名義制造對患者的社會歧視甚至是侮辱。想要把事情做對，我們先要確認自己真正追求的是與他人的實實在在的交往和互動[9]193。以一種沒有人性溫度的單邊力量方式去追求一個人道的結果，這本身就是一個悖論。患者受到侮辱——構成的最嚴重的危險，就在于他強烈地要求作為患者得到承認[16]。

2.2.2 在服膺技術理性的安排與追隨其“進步”節律中，醫學中的 “愛”與“交易”在此消彼長

首先，醫療服務按照現代技術理性進行設置和提供，醫患交往短暫而片面。20世紀初，德國思想家雅斯貝爾斯稱現代技術影響下初見端倪的大型醫療機構為巨大“企業”，以揭示其與其他企業無異的行為模式：把醫療視作在對象性世界里被制造成的產品。時至今日，這類“企業”已隨處可見，其軸心原則乃功能理性，功能節點——“純粹”對付疾病的部門——依據“人是一臺機器”的原理而界定，可以通過等級和功能關系清晰的組織化圖表來展示其科層制結構。醫生是按照合理化原則配備的局部功能的執行者，唯有通過標準化技能及技能展示的水平區別于他人，因為純粹的技術方案正在取代醫生的位置，必須承受著角色與人的分裂。病人進到醫院，首先被對應著醫院的專門化服務加以分類，就醫過程如同坐上了“傳送機”一般，被送往這個或那個專門的部門或往返于這些部門之間。患者失去了醫生，他們按照合理化的原則被成批處理，醫療如同其他一切東西一樣是某種被制造的產品[7]33。可想而知，醫患實屬鮑曼[11]49所言的“偶遇者”，交往是破碎的，關注重點在實在、實用的技術層面之“最佳效果”，接觸的僅僅是多面自我的一個部分；交往也是短暫的，似乎他們沒有過去和將來。患者失去了他們的醫生——具有全面技能和修養、與患者建立起個人紐帶的醫生，因此不得不經常地奔波在尋求真正醫生的途中。患者在其連續一生中從醫生那里得到的關懷卻因為“傳送機”的方式而成為不可能[7]33。

其次，醫療服務以技術含量多少論高低，依技術分層(不同的速度、舒適度和確定性等)而差異化，保持著對患者運用新的、更新的、最新的治療技術的傾向。技術雖然由科學引出，但由于其實用性、建設性、非思辨性的優勢，人們對技術的感受遠比對揭開諸多謎底的科學更為迫切和真切。在對應著不同收費標準的不同技術含量的服務面前，患者經常需要進行選擇，對生命健康的獲得切割為若干個技術層級的選項。醫生的技術方案或比較性的介紹在一定程度上也起著引導選擇傾向的作用。醫療服務總在打著高科技的名義不斷推陳出新，彼一時僅屬于少數人的“奢侈品”在此一時會成為普通患者的“必需品”。在諸多方面，接受醫療服務的體驗與其他消費體驗在趨同。

再次，技術“進步”與工業系統合謀，制造并自動化了人們的醫療消費需求，堪為一種隱性的精神強制。一方面，醫學技術是一場極限運動，“進步”是技術本身的不竭動力，但通常負責確定其宗旨的是那些企業和專業利益集團，這些創新的社會后果和政治后果并非經常為其首要并且主動考慮。雅斯貝爾斯稱這種現象為“科學在精神方面的自我抽空”，約翰·奧尼爾[17]則用 “醫療的報應”一詞揭示“生命的醫療化只是其更廣泛的工業化趨勢的一部分”這個醫學背后的真相，人們越來越多的問題被“問題化”，也被緊緊綁定在工業系統的服務上。另一方面，在經濟化的思慮中醫學原動力發生移位。鑒于漸趨激烈的同業競爭，醫療機構在推出技術含量較高的服務方面經常不甘落后，用不斷升級換代的技術方案向人們做出健康、幸福的承諾，將新服務對象與服務范圍收入自己的視野和行動空間，甚至放下“酒香不怕巷子深”的傳統矜持進行市場宣傳，使患者情愿將生命的每一階段、每一方面都交付給門診和住院治療，亦步亦趨追隨技術的進步節奏。用雅斯貝爾斯[7]116的話來說，真正的科學是這樣一種知識：它包含著關于知識的方法和界限的認識。事實上，人們對醫學技術的期待和需求在技術背后的市場力量涌動中不斷被激發和刷新，但科學技術的局限性則留給他們自己去發現和承受。

醫患交往是一種復雜性互動，在不同時代、不同文化背景下接受邏輯各異的社會形塑。今天，醫患交往遠比歷史上任何一個階段更具有社會普遍性，在其經緯的擴充中，雖保留了作為“共同體”的本體性框架(醫與患共同的目標與彼此合作的需要)，但其理想形象——體貼的醫生和信任的患者——卻沒有延續下來，已然成為這個時代“令人傷腦筋”(阿徹爾語)的社會現實之一。坦白地講，好的生活應當有一種“形式”，這種形式就是和諧[18]。但無論我們是否愿意承認，與秩序一樣，沖突也是社會互動的一種基本形式，對結構的維系有建設性作用。醫患失和屬“在緊密社會關系中的敵意”(科塞語)，也可以視為醫患共同體有生命力的標志。探究源于結構的、導致沖突的利益和價值，厘清醫與患的相離與相即，以扎好統合的紐帶，尋求沖突最小化的共在狀態，不失為一種對醫患沖突之積極作用的一種印證。