基于問題域的醫學人文學學科體系建構*

周業勤 李 涵

到目前為止，學界同仁對“醫學人文學”和“人文醫學”這兩個概念的內涵以及它們之間的關系尚無統一的認識，總的狀況是學界想區別這兩個概念但又沒有能夠明確區別何在。從醫學發展的視角看，醫學既需要不斷地拓展對疾病、健康的認識，又要不斷地反思自身的價值追求。因此，建議把人文醫學與醫學人文學做如下初步的區分：人文醫學是指運用人文社會科學理論和方法對疾病、健康進行研究的學科，而醫學人文學則是指運用人文社會科學方法對醫學的人文屬性進行研究的學科。前者歸入醫學知識體系，后者歸入人文社會科學知識體系。本文以此為出發點，探討醫學人文學的研究對象和問題域等學科構成問題。

1 “問題域”的內涵

科學哲學家托馬斯·庫恩在《科學革命的結構》一書中對學科的“問題域”進行了原創性的研究，他認為一個學科達到成熟，即進入“常規科學”發展階段的標志就是學科范式的形成。庫恩對“范式”概念的使用較為靈活，在不同的背景下賦予范式不同的含義，但歸結起來，范式概念主要有三個層面的含義：首先是哲學層面的范式或者元范式，在這個層面上，“范式”是一種神話、信念、思辨、規范、觀察視角、指引感覺的原則、一張地圖。其次是社會學層面的社會學范式。在這個層面上，范式是科學共同體、普遍認可的科學成就。最后是更加具體的、操作層面的范式，在這個層面上，范式就是典型范例、教科書。“科學共同體取得一個范式就是有了一個選擇問題的標準，當范式被視為理所當然時，這些選擇的問題可以被認為是有解的問題。在很大程度上，只有對這些問題，科學共同體才承認是科學問題，才會鼓勵它的成員去研究它們。”[1]可見在庫恩的思想中，范式同時規定了問題域、問題的解法、評價解法之優劣的標準、問題可能的答案，也規定了反常之為反常。超出這個范圍的事實、問題和答案，或者不會向常規科學家顯示，或者偶爾顯示出來也不會引起常規科學家的關注，或者引起了常規科學家的關注也不知如何處理。常規科學里的科學活動就是科學家群體在范式指引下不斷地提出問題、解決問題的活動過程。

我國學者俞吾金[2]48先生在庫恩思想的基礎上對“問題域”的含義做了進一步的闡釋，他認為：“問題域，其含義是：任何一個理論體系本質上都是通過問題域這種存在方式來建構自身的。在這個意義上可以說，一個理論體系本質上也就是一個問題域，而一個問題域也就是指某一理論體系可能提出的全部問題的總和。問題域不等于在實際研究過程中已經提出的那些問題的總和，而是指在邏輯上可能提出的全部問題的總和。概要言之，問題域劃出來的是一個提問的邏輯可能性的空間。在通常情況下，它總是處于不飽和的狀態中。”從結構上看，問題域包含 “第一問題”、“基本問題”和“具體問題”三個不同層面的問題[2]51：從邏輯的角度看，第一問題、基本問題和具體問題是邏輯展開、逐層具體化的關系，其展開的結果就是一個學科的理論體系。一個學科的知識體系就是該學科的學者在問題意識的指引下在問題域內提出問題和解決問題取得的成果。從實踐的角度看，嚴謹的學術研究總是起源于研究者對某種特殊現實的關懷，在相對模糊的問題意識引導下，以研究的方式鍥入到他所關懷的現實中去，他對現實問題研究的越深入，引導研究的問題意識就越明確，問題意識越明確、問題域的邊界也就越清晰。隨著研究成果的累積，研究的內在邏輯體系也就愈加清晰。

2 醫學人文學問題域述評

我國的醫學人文學研究發軔于20世紀80年代，迄今已經接近40年，積累了一大批研究成果。那么，醫學人文學在過去的近40年里主要研究哪些問題或者說醫學人文學的問題域是怎樣的呢？謝華鑫等[3]運用文獻計量學方法獲得14個可以反映醫學與人文研究領域的主要研究方向即醫學哲學、醫學教育改革、醫學人文學實證研究、高等醫學教育、護理人員、醫學人文學教育、全科醫學教育、醫學生素質、生命倫理學、中醫現代化、醫學人才培養、醫療知識結構、高校圖書館、醫學現代化。在這14個方向中，與“醫學人文學”具有共現關系的關鍵詞有醫學生、醫學人文學教育、醫學教育、醫患關系、醫學哲學、醫學人文學、人文教育和醫學人文學精神等。

他們的研究結論很好地反映出我國醫學人文學研究的問題域狀況，從中不僅可以看出，“醫學與人文研究論文盡管很多，然而并沒形成明顯的學術共同體。無論是研究主題還是研究成果其關系彌散，這一點需要今后的研究進一步完善”[3]，而且研究的重點主要聚焦在醫學生的醫學人文教育方面。然而，醫學生的人文教育屬于應用性領域，沒有學術性的醫學人文學研究支撐，應用性的教育只能是無源之水、無本之木。縱觀我國醫學人文學教育實踐，為了解決沒有知識源頭做支撐這個問題，我們只能借用醫學哲學、醫學史、醫學倫理學、醫學法學、醫學心理學、醫患溝通學等各個學科的知識，有的學校甚至開設了數十門所謂的醫學人文學選修課。在醫學人文學(也有人稱之為“人文醫學”)研究生培養領域中，這個問題甚至更加嚴重，醫學人文學專業研究生開設的專業課仍然是上述各門課程的拼湊，而研究生的研究方向則毫無懸念地滑入其導師擅長的學術領域，如醫學哲學、醫學史、醫學法學、醫學倫理學等學科領域，醫學人文學被這些學科徹底地替換了。

至于究竟什么是醫學人文學，目前醫學人文學界的主流觀點是“整合說”，即醫學人文學是多門學科的整合，但“整合說”并沒有真正解決問題，因為如果不能闡明用于整合的原則和框架，我們拿什么去“整合”那么多的相關學科呢？這些年來，醫學人文學“整合”的學科越來越多、相應的醫學人文學課程也越開越多，學生對醫學人文學的認知卻越學越模糊，這種事實恰好說明我們還沒有找到用于整合的原則、框架以至于我們無法對眾多所謂的相關學科和課程進行真正意義上的整合。

從問題域的角度看，造成上述問題的根本原因在于已有的醫學人文學研究缺少對經驗問題背后的學科意識、學科問題以及問題域進行反思與建構。因此，無法區別醫學人文學問題域和醫學相關的各門人文社會科學的問題域，從而導致醫學人文學研究不能聚焦于特定的研究對象，無法形成系統性的問題域，無法在問題域的引導下借鑒相關學科的理論和方法開展屬于自己學科的深入研究、生產并積累屬于自己學科的專門知識。

3 醫學人文學問題域的邏輯建構

醫學人文學問題域的第一問題即研究對象問題是我國醫學人文學研究的薄弱環節。由于催生我國醫學人文學的主要力量不是先于實踐問題的理論研究，而是醫療服務實踐中的醫患沖突和醫患糾紛這類特殊的社會現實，因此，在缺少先行理論指導的條件下，醫學人文學只能通過借助與醫療行為相關的其他學科的力量以圖達到提升醫療服務的人文屬性、減少醫患沖突和醫療糾紛為目的[4]。一般而言，借鑒其他學科是一門新學科誕生之初最常用的生成路徑，但這個路徑也會給新學科的成長帶來負面影響，即在不知不覺中習慣于把借鑒視為新學科的本質特性進而忽視對新學科獨立性的探究，這也就是管理學中所說的“目標置換”錯誤。正因如此，長期以來我國醫學人文學界的絕大多數學者都認為醫學人文學是“……學科群”而非一個獨立的學科[5]。這種認識既不利于對學科整合過程中出現的“肥胖癥”，即學科內容越來越龐雜問題的反思，也不利于醫學人文學的學科化發展。當然，也有少數懷有強烈學科意識的學者把醫學人文學視為一門獨立的學科并對其研究對象進行邏輯建構，如邱鴻鐘[6]從醫患分歧主要是“因為對于同一事實的意義的不同理解和解釋所造成的”提出醫學人文學的研究對象是“與價值相關的主體間的關系、對話和對文本的理解與解釋”。孫慕義[7]也以“事實的世界”和“價值的世界”的二分為基礎，提出醫學人文學“以本體性的人的生存價值、生存意義為對象”。但遺憾的是，這兩位學者都未能對醫學人文學的問題域做出進一步的探討。

明確的研究對象是一門學科走向成熟的必要條件和標志，而研究對象的確立則是研究者們對某種特殊社會現實的關懷所致。研究者通過對自己所關懷的社會現實問題進行由表及里、由淺入深的研究，最后揭示引起該問題的根本矛盾并把它界定為研究對象。我國以及國外的當代人文醫學的誕生源于醫學相關領域的學者對當代醫學中的“技術主義”、“市場主義”、“利己主義”等“去人文性”現象的擔憂和批判，研究醫學人文的根本目的是為了讓“去人文化”的醫學恢復其應有的人文關懷屬性[8]，是為了“克服當代醫學對人性的冷漠”、“賦予醫學以靈魂”[9]。應該說，學者們對當代醫學的“去人文性”這一現實問題的感知是敏捷的。但遺憾的是，囿于接受的學科問題域的限制，研究者們未能把醫學的“人文性”本身作為需要研究的醫學人文學概念，對它的本質內涵、影響因素、演變機制和一般規律、評估測量等加以深入研究進而提出屬于醫學人文學的對策建議，而是把一些醫療服務行為的“去人文性”視為不言自明的、需要進行糾正的社會事實，從各自的學科問題域出發建構出哲學的、倫理的、法律的、溝通的等諸多學科的不同問題加以研究并提出屬于各自學科的對策建議。那么，在現實醫療服務實踐中被認為是缺乏人文關懷的那些醫療服務行為，其去人文性是確定無疑的嗎？例如，醫學人文學界普遍認為在當前的診療服務過程中，醫患溝通時間短，因此缺乏人文關懷。那么，在較高質量地服務于較少患者和較低質量地服務于較多患者這兩種服務模式中，哪一種服務模式更具有人文性？再如，醫療組織為了用降低患者經濟負擔而降低收費犧牲自身的發展和為了發展而提高服務收費增加患者經濟負擔，在這兩者之間，哪一個更具有人文性？對于這樣的政策決策性實踐問題，無論是從現有的醫學哲學，還是醫學人文學的人文精神概念出發都難以回答。

筆者認為，要回答這類實踐性問題，就需要把醫學的“人文性”或“去人文性”本身當作需要研究的理論問題，在哲學層面的人文精神概念指引下，從醫學及其所處的社會歷史環境的關系及其發展規律中去探究醫學發展路徑、醫療服務模式、行為等的人文性的本質內涵、影響因素及其機制、測量方法等。也就是說，要把作為哲學或其他學科的“人文精神”概念重新概念化、使之轉化為醫學人文學的、能夠反映醫學實踐活動的人文屬性的、可操作化的概念。因此，醫學的人文屬性不是獨立于醫學的實體，而是醫學和其所處的社會歷史環境關系中表現出來的某些特征，這些特征能夠通過醫學自身及其所處社會環境的構成要素和要素之間的關系得到解釋、定義和測量。

由于醫學的“人文性”和“去人文性”兩者之間相互以對方的存在作為自己存在的前提，兩者的相生相克、矛盾轉化的方向決定了醫學系統價值屬性的本質特征，因此，以重建醫學人文性為己任的、人文醫學的研究對象就應該是醫學的“人文性”和“去人文性”之間的矛盾產生、轉化的條件和機制。

醫學人文學問題域的基本問題是對其第一問題的內涵的展開，其目的是賦予第一問題相對具體、更加明確的內涵。因此從矛盾構成的角度看，從第一問題可以邏輯地演繹出以下三個問題：何為醫學的人文性、去人文性？促進或阻礙醫學人文性的一般條件或因素有哪些？這些條件或因素之間相互影響并最終決定醫學人文性變化的機制和規律是什么？

醫學人文學問題域的具體問題是其基本問題在現實的醫學實踐活動的各個層面的具體表現。一方面，醫學人文學問題域的具體問題表現為醫學人文性的時空特殊性，也就是說，醫學人文性的內涵，人文性和去人文性相互轉化的具體條件和機制在不同的社會歷史時期，不同的社會文化環境中是有所區別的。醫學人文學研究不僅要研究醫學人文性和去人文性的普遍的、本質的內涵，還要研究在特定時空中的醫學的人文性和去人文性的內涵及其矛盾產生轉化的條件和機制。另一方面，醫學人文學問題域的具體問題還表現為醫學人文性和去人文性所依附的醫學系統的層次性和構成要素的差異性上，也就是說，醫學系統的不同層次如醫學管理系統、醫學服務組織、醫學職業行為，由于它們各自所處的環境不同、內部構成要素和結構關系不同等，致使它們所應該負載的人文性和去人文性的內涵及其矛盾轉化的條件和機制也不相同。因此，醫學人文學研究不僅要研究特定醫學系統的人文性及其矛盾轉化條件和機制，而且還要研究該醫學系統內在各個子系統的人文性和去人文性的內涵及其矛盾轉化條件和機制。

4 醫學人文學的理論體系

前文已經講過，一個學科的理論體系本質上都是通過問題域這種存在方式來建構自身的，是其第一問題的邏輯展開。因此，根據上述醫學人文學的問題域的闡述，提出以下醫學人文學理論體系架構。

第一要闡明人文醫學的學科使命、研究對象和基本問題。社會需要是一門學科孕育、發展到確立的根本力量，社會需要框定了一門學科的社會使命，研究者對一門學科的建構行動本質上是對社會需要的積極回應。本部分從分析催生人文醫學的社會需要出發，通過描述醫患關系物化現象、剖析其原因，整合學者們評價醫患關系物化現象的價值信念，確立人文醫學的學科使命是提升醫學的人文屬性，進而確立人文醫學的研究對象是醫學的人文性和去人文性之間的矛盾產生轉化的條件、機制和規律。研究的基本問題是：什么是醫學的人文性、去人文性，兩者之間的矛盾轉化條件、機制和規律分別是什么。

第二要研究人文主義與反人文主義矛盾運動的歷史變遷。“人文主義”是一個歷史性的、理想性的“敘述實體”，它在不同的國家、民族的不同歷史時期有不同的內涵并與特定的“反人文主義”的社會現實和理論主張做斗爭。綜合運用歷史過程視角和文化多元化互動視角考察不同社會歷史時期的人文主義與“反人文主義”矛盾運動，以揭示人文精神、人文關懷的本質內涵、一般特征及其社會價值，建構醫學人文學的理論基礎，為界定醫學人文性、去人文性的本質內涵及其矛盾轉化條件、機制和規律提供理論基礎。

第三要研究不同社會歷史環境中醫學的人文性與去人文性的矛盾運動規律。以上述人文學基礎理論為指導，通過比較研究不同國家、民族的不同社會歷史階段的醫學人文性與去人文性的矛盾構成的主要要素、矛盾轉化的基本條件、一般性機制和基本規律，以建構關于醫學人文性和去人文性矛盾運動轉化的條件、機制和一般規律的一般理論。

第四要研究我國當代衛生健康系統的人文性與去人文性的矛盾運動。通過研究影響衛生健康系統人文性與去人文性矛盾運動的主要因素，如衛生系統與其所處的政治社會經濟文化環境的關系、衛生系統制度改革的價值選擇、政策目標和政策手段的相互關系等以揭示衛生系統人文性的本質內涵、人文性與去人文性矛盾轉化的條件、機制和規律，并在理論的應然性和實踐的可行性相結合原則指導下建構評價衛生健康系統人文性的指標體系，為評價衛生健康系統的人文性、促進其人文化改革提供具體的政策評價工具。

第五要研究我國當前衛生健康組織的人文性與去人文性的矛盾運動。通過研究影響衛生健康組織的人文性與去人文性矛盾運動的主要因素，如衛生健康組織與其所處的地域性社會經濟政治文化環境的關系，與其所屬組織的衛生健康系統的關系，衛生健康組織自身的應然目標、實際目標、理想的結構功能與實際的結構功能之間的關系等，以揭示衛生健康組織的人文性的本質內涵和人文性與去人文性矛盾轉化的條件、機制和規律。在理論的應然性和實踐的可行性相結合原則指導下建構衛生健康組織的人文性評價指標體系，用于指導衛生健康組織的人文化改革。

第六要研究醫療衛生職業行為的人文性與去人文性的矛盾運動。研究影響衛生健康職業行為的人文性與去人文性矛盾轉化的主要因素，如醫療衛生組織文化、組織制度對醫療衛生職業行為的影響，醫療衛生職業人員所屬的各種群體對醫療衛生職業行為的影響，醫療衛生職業行為人的目標群體對其健康行為的影響等，以揭示醫療衛生職業行為的人文性內涵、人文性與去人文性之間矛盾轉化的條件、機制和規律。在理論的應然性和實踐的可行性相結合原則指導下建構醫療衛生職業行為的人文性評價指標體系，為提升醫療衛生職業行為的人文性提供評價工具。

第七要研究我國醫學人文學教育體系的人文性與去人文性的矛盾運動。教育體系是醫學人文學學科發展的基本要素，它以培養醫學人文精神、醫學人文研究能力和實踐人文關懷能力為基本目標。因此，通過研究醫學人文學教學的課程體系、每門課程的內容體系、教學理念和方式方法、教學效果評價體系等主要要素的應然功能和實際功能的對比研究，揭示它們對整個醫學人文教育體系的人文性與去人文性的矛盾運動的影響。在理論的應然性和實踐的可行性相結合原則指導下建構評價醫學人文教育體系人文性的評價指標體系，為改革醫學人文教育、提升其實際功能提供評價工具。

第八要研究醫學人文學研究方法體系。研究方法是任何一門學科得以確立自身的必備要素，它是指導學科研究的一整套規則體系，包括方法論、方式和方法三個層面。方法論層面研究醫學人文性的本質屬性，對此主要有三類理論：認為醫學人文性的本質屬性是客觀性的是實在論，實在論主張用科學的方法描述研究對象。認為醫學人文性的本質屬性是主觀價值性的價值論，價值論主張理解研究對象。介于這兩個極端之間的、認為醫學人文屬性的本質屬性是主客二重性的社會建構論，因此，社會建構論主張既要描述研究對象又要理解研究對象的價值和意義，其中社會建構論是當前社會研究理論中占據主導地位的理論。研究方式則主要包括調查研究、實驗研究、實地研究和文獻研究。研發方法則主要包括由檢驗現象到理論的資料收集與分析方法、概念化方法、理論化方法，由理論實體到經驗實體的理論操作化、概念操作化、問卷量表等方法。