加速康復(fù)外科中多模式鎮(zhèn)痛在腹腔手術(shù)的應(yīng)用進(jìn)展

陳功勤 王騰祺 孫海濱

1 內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院，內(nèi)蒙古包頭市 014000； 2 內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院附屬巴彥淖爾市醫(yī)院

術(shù)后疼痛不僅給病人帶來痛苦和緊張不安情緒，還導(dǎo)致病人生理功能紊亂，嚴(yán)重影響術(shù)后的康復(fù)，增加病人住院費(fèi)用，因此術(shù)后鎮(zhèn)痛意義重大。早期單一鎮(zhèn)痛模式嚴(yán)重制約病人術(shù)后康復(fù)，大量研究提示多模式鎮(zhèn)痛具有良好的鎮(zhèn)痛效果，最新《加速康復(fù)外科中國專家共識及路徑管理指南2018版》中明確指出術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)采用多模式鎮(zhèn)痛(Multimodal analgesis，MMA)方案[1]。具體在鎮(zhèn)痛方面主要體現(xiàn)兩方面：鎮(zhèn)痛藥物方面，強(qiáng)調(diào)小劑量阿片藥物聯(lián)合非甾體類消炎藥(Non-steroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs)或其他鎮(zhèn)痛藥物鎮(zhèn)痛；鎮(zhèn)痛方式方面：強(qiáng)調(diào)腹橫肌平面阻滯聯(lián)合口服或者靜脈注射NSAIDs藥物，以及中胸段硬膜外病人自控鎮(zhèn)痛和口服或者靜脈注射NSAIDs藥物。新的理念提出對未來術(shù)后鎮(zhèn)痛提供重要的理論支持。

1 疼痛發(fā)生機(jī)制

痛覺神經(jīng)通路首先經(jīng)后根進(jìn)入脊髓，更換神經(jīng)元后至丘腦，再上至大腦皮質(zhì)，大腦皮質(zhì)形成疼痛不適。因傳遞疼痛神經(jīng)相互交叉，在傳遞過程中容易受其他因素影響。Melzack和Wall等[2]在50多年前Gate疼痛理論中指出這種疼痛信號傳遞過程中容易上調(diào)和下調(diào)，導(dǎo)致疼痛神經(jīng)敏化或神經(jīng)抑制，而兩者狀態(tài)決定疼痛程度。Swieboda P等[3]認(rèn)為傷害刺激是產(chǎn)生疼痛的基本條件，但病人最終遭受的疼痛受個人因素影響，比如焦慮、個性、經(jīng)歷、環(huán)境等因素影響。Baron R等[4]認(rèn)為組織損傷或炎癥刺激促進(jìn)組織內(nèi)炎性介質(zhì)釋放，誘導(dǎo)痛覺外周敏化現(xiàn)象； 除外周敏化外，傷害性信息在脊髓及以上高位中樞傳遞，并持續(xù)性增強(qiáng)，導(dǎo)致痛覺敏感化，稱為中樞敏化。 外周敏化及中樞敏化是產(chǎn)生疼痛兩個基本機(jī)制，這兩個機(jī)制中產(chǎn)生相關(guān)疼痛因子及神經(jīng)可塑性變化，這些變化可以增強(qiáng)疼痛程度。由于疼痛過程復(fù)雜，在鎮(zhèn)痛方面需要多種藥物聯(lián)合、多種方式的聯(lián)合來鎮(zhèn)痛。

2 多種鎮(zhèn)痛藥物

2.1 阿片藥物

2.1.1 藥理學(xué)：阿片藥是一種強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥物，阿片類藥物鎮(zhèn)痛通過激活中樞神經(jīng)突觸前膜及突觸后膜上阿片μ受體后，啟動百日咳毒素敏感的G蛋白偶聯(lián)機(jī)制，抑制腺苷酸環(huán)化酶，導(dǎo)致突觸前膜神經(jīng)遞質(zhì)減少，突觸后膜超級化，抑制疼痛傳遞；還有增強(qiáng)中樞下行抑制系統(tǒng)對脊髓背角感覺神經(jīng)元的抑制作用。因阿片可激動κ、δ受體。從而產(chǎn)生呼吸、循環(huán)及消化系統(tǒng)副作用，制約阿片藥物應(yīng)用。ERAS中建議小劑量阿片藥物用于鎮(zhèn)痛，這樣能避免副作用[1,5]。

2.1.2 臨床應(yīng)用：加速康復(fù)外科中推薦小劑量使用阿片藥物，可選用藥物一類是可待因等，主要用于輕、中度急性疼痛鎮(zhèn)痛，臨床應(yīng)用較少。另一類是嗎啡、芬太尼、哌替啶等，主要用于手術(shù)后中、重度疼痛治療。除此之外，激動或者拮抗藥和部分激動藥，如地佐辛、噴他佐辛等也用于中等程度疼痛[6]。

2.2 NSAIDs

2.2.1 藥理學(xué)：NSAIDs鎮(zhèn)痛強(qiáng)度較阿片藥物較弱，通過抑制前列腺素生成來鎮(zhèn)痛。前列腺素是由組織損傷刺激細(xì)胞膜磷脂，在磷脂酶A2催化下生成花生四烯酸，花生四烯酸在環(huán)氧酶作用下生成前列腺素。環(huán)氧酶分為COX-1酶和COX-2酶,COX-1酶抑制后影響胃黏膜上皮再生及凝血功能等，而COX-2酶抑制疼痛傳遞因子，發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果。如非選擇性COX酶抑制劑(如布洛芬)和選擇性COX-2酶抑制劑(如塞來昔布、帕瑞昔布)。因非選擇性COX酶抑制后影響胃黏膜再生及凝血功能，導(dǎo)致胃潰瘍及出血表現(xiàn)；最近研究認(rèn)為，NSAIDs與缺血性腎小管損傷(急性腎小管壞死)和急性腎功能衰竭有關(guān)[7]；同時NSAIDs與吻合口瘺及心腦血管發(fā)病有關(guān)，目前缺少足夠的臨床證據(jù)[8]。

2.2.2 臨床應(yīng)用：NSAIDs聯(lián)合阿片藥物鎮(zhèn)痛可以取的良好鎮(zhèn)痛效果，減少阿片藥物使用，加快病人康復(fù)，常用于術(shù)后聯(lián)合鎮(zhèn)痛中，應(yīng)用中需要排除高危病人。目前使用最多是美洛昔康、塞來昔布、帕瑞昔布、酮咯酸、雙氯芬酸等[6]。

2.3 曲馬多

2.3.1 藥理學(xué)：曲馬多是一種中等程度鎮(zhèn)痛藥物，等劑量曲馬多和哌替啶作用幾乎相當(dāng)，副作用較阿片藥物明顯減輕。他是弱μ阿片受體激動劑，同時抑制5-羥色胺和去甲腎上腺素的再攝取，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛。 Miotto K等[9]認(rèn)為曲馬多的突然停止會產(chǎn)生戒斷綜合征的風(fēng)險，不良反應(yīng)還有惡心、嘔吐及精神錯亂表現(xiàn)。

2.3.2 臨床應(yīng)用：曲馬多常用的是口服劑型，而肌肉注射及靜脈注射少。常用于手術(shù)后中等程度鎮(zhèn)痛，與NSAIDs藥物合用有協(xié)同效應(yīng)。

2.4 局部麻醉藥物

2.4.1 藥理學(xué)：作用于神經(jīng)末梢或者神經(jīng)干，通過阻斷鈉離子流入神經(jīng)纖維細(xì)胞膜內(nèi)，使神經(jīng)興奮閾減弱，對沿神經(jīng)纖維的沖動傳導(dǎo)產(chǎn)生可逆性的阻滯，有麻醉和鎮(zhèn)痛雙重效應(yīng)，大劑量可產(chǎn)生外科麻醉，小劑量時則產(chǎn)生感覺阻滯(鎮(zhèn)痛)僅無運(yùn)動神經(jīng)阻滯。局部麻醉藥物吸入血液后可產(chǎn)生毒性反應(yīng)，有神經(jīng)毒性及心血管毒性。給藥方法有外周神經(jīng)阻滯、椎管內(nèi)用藥及局部切口浸潤3種方式。

2.4.2 臨床應(yīng)用：早期選用使用長效外消旋布比卡因這種藥物，因該藥物的中樞性及心臟毒性，目前布比卡因及羅哌卡因取代了外消旋布比卡因，特別羅哌卡因?qū)\(yùn)動神經(jīng)阻滯作用相對較弱，抑制感覺神經(jīng)，臨床研究表明羅哌卡因>0.2%后可以收到有效的鎮(zhèn)痛，輕微運(yùn)動神經(jīng)阻滯。加速康復(fù)外科中可選用0.375%羅哌卡因濃度用于腹橫肌平面阻滯[10]，而左旋布比卡因及羅哌卡因可用于硬膜外鎮(zhèn)痛[6]。

2.5 其他鎮(zhèn)痛藥物 氯胺酮是NMDA受體拮抗藥，加巴噴丁和普瑞巴林是α2δ受體阻滯藥。這些藥物因良好的鎮(zhèn)痛效果及副作用低這些特點(diǎn)，可用于手術(shù)后鎮(zhèn)痛[6]。

3 多種鎮(zhèn)痛方式

3.1 靜脈自控鎮(zhèn)痛泵 是目前術(shù)后常見鎮(zhèn)痛法，鎮(zhèn)痛效果良好，馮梅綜述講到靜脈自控泵能夠取得很好的鎮(zhèn)痛效果[11]，但是因攜帶困難及使用阿片藥物中惡心、嘔吐及抑制胃蠕動副作用受到限制。常見鎮(zhèn)痛藥物有單一使用地佐辛或舒芬太尼，兩種聯(lián)合使用藥物有地佐辛和舒芬太尼或者是地佐辛+氟比洛芬酯，因惡性及嘔吐，添加一種5-HT3受體拮抗劑藥物。利用鎮(zhèn)痛泵持續(xù)向靜脈泵入一定量藥物，必要時增加鎮(zhèn)痛劑量，還能限值單位時間泵入量。

3.2 腹壁神經(jīng)阻滯 在術(shù)前或術(shù)后建立，通過放置導(dǎo)管持續(xù)輸注局麻藥物或者一次注射局麻藥物來鎮(zhèn)痛，位置有神經(jīng)根周圍、硬膜外周圍和切口周圍。小切口常選用切口阻滯，大的切口許多外科醫(yī)生選用腹橫肌平面阻滯來鎮(zhèn)痛，硬膜外因高風(fēng)險性、操作復(fù)雜受到限制。

3.2.1 硬膜外鎮(zhèn)痛：是腹部外科手術(shù)中最好腹部鎮(zhèn)痛方式[12]。通過硬膜外連續(xù)或間斷注射局部麻醉藥物來阻滯神經(jīng)傳遞，這樣既阻滯腹部感覺神經(jīng)，又阻滯內(nèi)臟性神經(jīng)，對軀體及內(nèi)臟性疼痛都起效果。同時在腹腔內(nèi)抑制交感神經(jīng)興奮，副交感神經(jīng)興奮，減少消化系統(tǒng)抑制，促進(jìn)腸蠕動，減少并發(fā)癥。因硬膜外結(jié)構(gòu)導(dǎo)致穿刺部位不能準(zhǔn)確定位到硬膜外，甚至注射到蛛網(wǎng)膜下層，這將影響硬膜外鎮(zhèn)痛的應(yīng)用。

硬膜外鎮(zhèn)痛優(yōu)點(diǎn)有：(1)鎮(zhèn)痛范圍廣且持續(xù)時間久。(2)鎮(zhèn)痛藥物可以根據(jù)病人疼痛情況給藥，保持鎮(zhèn)痛藥物穩(wěn)定的濃度。(3)對于老年人、合并心肺疾病、接受開腹病人效果明顯。缺點(diǎn)有：(1)穿刺過程中硬膜外血腫會對病人造成巨大的傷害，如永久性神經(jīng)損傷(神經(jīng)軸突血腫或膿腫)和死亡嚴(yán)重影響病人康復(fù)。(2)硬膜外神經(jīng)阻滯引起交感神經(jīng)阻滯導(dǎo)致血管擴(kuò)張，血壓下降會影響病人下床活動。(3)病人血壓過量補(bǔ)液造成術(shù)后腸梗阻，影響病人早日進(jìn)食，延長病人住院時間。(4)有研究顯示：硬膜外鎮(zhèn)痛與結(jié)直腸吻合口瘺有關(guān)[13]。

在加速康復(fù)外科中常規(guī)推薦預(yù)防下肢靜脈血栓，術(shù)后第1天給予病人依諾肝素鈣抗凝，這樣椎管內(nèi)出血風(fēng)險加大，增加術(shù)后風(fēng)險，甚至死亡。結(jié)直腸術(shù)后中，開腹手術(shù)疼痛程度重，需要強(qiáng)效鎮(zhèn)痛措施，對于無風(fēng)險病人可選擇中胸段硬膜外鎮(zhèn)痛[1]。

3.2.2 腹橫肌平面阻滯：腹橫肌平面阻滯鎮(zhèn)痛效果好且副作用小。通過對尸體的解剖發(fā)現(xiàn)，腹部區(qū)域神經(jīng)在通過側(cè)腹壁向前內(nèi)側(cè)移動中在腰三角區(qū)域有一段共同的通路[14]，而且不同節(jié)段的神經(jīng)在腹橫肌平面存在廣泛的分支和交通，尤其是T9～ L1分支組成的腹橫肌平面神經(jīng)叢，注射局部麻醉藥物可阻滯相對應(yīng)神經(jīng)疼痛，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果，同時藥物吸收緩慢，可以取得長久鎮(zhèn)痛，但未阻斷內(nèi)臟性神經(jīng)傳遞，鎮(zhèn)痛效果差，需要聯(lián)合其他藥物鎮(zhèn)痛。

3.2.2.1 盲穿法：標(biāo)準(zhǔn)盲穿法最早由Rafi于2001年描述，由McDonnell 等[15]進(jìn)一步改進(jìn)。解剖結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)是Petit 三角(Trangle of petit)，Petit 三角是以髂嵴為下界，腹外斜肌的邊緣為前緣，背闊肌邊緣為前界，三條邊圍成一個三角形區(qū)域。定位方法: 先確定髂嵴，再確定腹外斜肌邊邊緣，然后由前向后直到觸及背闊肌邊緣。在髂嵴上方，腋后線上方Petit 三角區(qū)域垂直于皮膚穿刺進(jìn)針，當(dāng)感覺到兩次落空感或阻力消失表示穿刺針到達(dá)腹橫肌平面區(qū)域。兩次落空感后針頭進(jìn)入腹橫肌平面區(qū)域，平均每側(cè)注射20ml，選用羅哌卡因濃度為0.375%。盲穿法優(yōu)點(diǎn)是操作簡單、醫(yī)療費(fèi)用低，可以獲得一定的鎮(zhèn)痛效果，但是缺點(diǎn)是需要熟練的醫(yī)生進(jìn)行操作，同時它的定位不精確，不能夠提供良好的作用，有些時候，局部麻醉藥物會進(jìn)入血管造成全身性中毒反應(yīng)，甚至穿刺針穿破腹橫肌損傷腹腔內(nèi)臟器。

3.2.2.2 腹腔鏡輔助入路： Chetwood等[16]描述了一種腹腔鏡輔助的TAP阻滯技術(shù)，在手術(shù)關(guān)閉戳卡之前，尋找Petit三角后注射羅哌卡因，通過觀察腹腔壁腹膜隆起程度，決定進(jìn)針的深度，避免穿刺針損傷腹腔內(nèi)臟器。最近研究提出反式入路法，通過腹腔內(nèi)注射到腹橫肌平面[17]。腹腔鏡手術(shù)相對于盲穿技術(shù)明顯減低腹腔損害并發(fā)癥，同時能夠增強(qiáng)穿刺位置準(zhǔn)確性，且對于腹腔鏡手術(shù)病人，進(jìn)行腹腔鏡監(jiān)視下是一種簡單且容易的事，不會增加醫(yī)療費(fèi)用。缺點(diǎn)是：仍需熟練操作醫(yī)生進(jìn)行操作，還有就是不能精確地定位。腹腔鏡監(jiān)視下腹腔鏡內(nèi)注射麻醉藥物這種技術(shù)可能會比腹腔鏡監(jiān)視下經(jīng)皮穿刺技術(shù)可能會更好，但是研究資料尚少。

3.2.2.3 超聲引導(dǎo)下入路：盲穿及腹腔鏡輔助入路兩者不能達(dá)到精確注射局部麻醉藥物進(jìn)入腹橫肌平面，失敗率大，鎮(zhèn)痛效果差，影響病人術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。2007年Hebbard等[18]首次描述了超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯技術(shù)。穿刺針垂直于兩次腹壁后辨認(rèn)穿刺針在腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間，然后注射局部麻醉藥物，通過超聲可以明確液體滲出范圍及擴(kuò)散速度。它的優(yōu)點(diǎn)是能夠提供精確局部麻醉藥定位，量化麻醉藥物量，對局部注射的量可以做一個動態(tài)監(jiān)測，提供一個高效鎮(zhèn)痛。缺點(diǎn)是相對其他技術(shù)，他需要操作者具有超聲技術(shù)，這樣會增加病人醫(yī)療費(fèi)用。

3.2.2.4 腹橫肌平面阻滯應(yīng)用：聯(lián)合應(yīng)用其他鎮(zhèn)痛藥物可以取得良好的鎮(zhèn)痛。由于聯(lián)合其他鎮(zhèn)痛方式明顯減少阿片藥物用量，導(dǎo)致副作用明顯減少，比如術(shù)前、術(shù)中行腹橫肌平面阻滯可以減少術(shù)中血壓波動、惡心及嘔吐，還可以減少術(shù)中麻醉藥物的用量及鎮(zhèn)痛藥物；超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯可以取得良好的神經(jīng)阻滯，提高了鎮(zhèn)痛效果；同時腹橫肌平面阻滯禁忌證少，可廣泛使用于腹部手術(shù)當(dāng)中，特別適用于腹部低位區(qū)域切口，如腹腔鏡下結(jié)直腸、子宮等術(shù)后。目前已經(jīng)成為腹部手術(shù)聯(lián)合鎮(zhèn)痛方式一種方式。Niraj等[19]人證實(shí)，在腹腔鏡結(jié)直腸切除術(shù)中，腹橫肌平面阻滯與硬膜外阻滯相比沒有劣勢。

4 總結(jié)與展望

單一鎮(zhèn)痛措施不能夠很好滿足鎮(zhèn)痛效果，為了達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果，需要多種鎮(zhèn)痛措施聯(lián)合應(yīng)用來彌補(bǔ)單一鎮(zhèn)痛藥物的不足。隨著加速康復(fù)外科理念踐行，多模式鎮(zhèn)痛理念逐漸深入術(shù)后鎮(zhèn)痛領(lǐng)域當(dāng)中，目前制約多模式鎮(zhèn)痛問題有：(1)各學(xué)科合作不密切；(2)多種藥物大樣本數(shù)據(jù)研究少，特別是新藥研究尚少，導(dǎo)致不能夠制定出合理鎮(zhèn)痛措施；(3)鎮(zhèn)痛方案不統(tǒng)一、受醫(yī)生主觀因素影響大；(4)硬膜外鎮(zhèn)痛措施不能順利開展。下一步應(yīng)該：(1)加強(qiáng)多學(xué)科合作，加強(qiáng)臨床科室醫(yī)生疼痛管理教育；(2)系統(tǒng)制定統(tǒng)一鎮(zhèn)痛流程，特異化治療；(3)多模式鎮(zhèn)痛多中心研究；(4)提高硬膜外穿刺技術(shù)。