超聲影像學(xué)技術(shù)在臨床麻醉中的應(yīng)用進展

李 栩

天津市泰達醫(yī)院麻醉科 300457

超聲影像學(xué)診斷技術(shù)誕生于20世紀40年代，由于其在對患者進行診斷的過程中不會對患者造成創(chuàng)傷并且沒有電離輻射，在臨床診斷中得到了快速的推廣應(yīng)用。經(jīng)過多年的發(fā)展超聲影像學(xué)技術(shù)不斷豐富和完善，已經(jīng)從傳統(tǒng)的二維超聲技術(shù)發(fā)展到現(xiàn)在的彩色多普勒超聲技術(shù)以及便攜式高分辨率超聲技術(shù)[1]。同時超聲影像學(xué)技術(shù)的應(yīng)用范圍也在不斷拓展，目前除了在超聲造影以及超聲介入治療方面得到廣泛應(yīng)用外，超聲影像學(xué)技術(shù)在臨床麻醉工作中的應(yīng)用也越來越廣泛。傳統(tǒng)臨床麻醉工作的開展主要基于人體解剖學(xué)標志以及臨床麻醉醫(yī)師的自身工作經(jīng)驗，由于不同患者之間的個體差異以及操作過程中主觀性太強，往往導(dǎo)致麻醉效果不夠理想，給患者帶來不必要的傷害和不適[2]。超聲影像學(xué)技術(shù)基于其可視化的特點，可以引導(dǎo)麻醉穿刺開展麻醉監(jiān)測，此外還可以輔助監(jiān)測術(shù)中麻醉相關(guān)的危急并發(fā)癥，有效彌補了傳統(tǒng)麻醉領(lǐng)域的不足，大大提高了麻醉操作的有效性、安全性和可控性[3-4]。基于超聲影像學(xué)在臨床麻醉中的顯著應(yīng)用效果，很多專家學(xué)者開展了大量研究工作，本文將近些年取得的新進展新認識進行綜述如下。

1 超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯研究

目前超聲影像學(xué)技術(shù)在臨床麻醉工作中得到了普遍應(yīng)用，其中超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯應(yīng)用最為廣泛，完全取代了傳統(tǒng)的基于體表解剖標志以及神經(jīng)刺激儀綜合定位下的神經(jīng)阻滯。上肢手術(shù)中傳統(tǒng)的神經(jīng)阻滯主要選取臂叢神經(jīng)，包括各種類型的阻滯入路，傳統(tǒng)的盲探操作往往效果不理想，還容易引發(fā)多種類型的并發(fā)癥[5]。應(yīng)用超聲影像學(xué)技術(shù)后，相比傳統(tǒng)的綜合定位神經(jīng)阻滯，超聲引導(dǎo)的臂叢神經(jīng)阻滯能夠有效縮短操作時間、防止神經(jīng)損傷以及氣胸等并發(fā)癥的產(chǎn)生，提高阻滯成功率。在超聲引導(dǎo)下肢神經(jīng)阻滯方面主要選擇股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)以及腰叢神經(jīng)等。現(xiàn)階段隨著我國老齡化進程的不斷加快，老年糖尿病患者以及心肺疾病患者的數(shù)量越來越多，由于年齡原因他們的耐受能力較差，難以實施全身麻醉以及椎管內(nèi)麻醉。在這種情況下超聲引導(dǎo)的下肢神經(jīng)阻滯取得了良好的效果。相關(guān)研究顯示在老年危重股骨頭置換術(shù)治療中采用超聲引導(dǎo)的下肢神經(jīng)阻滯技術(shù)，神經(jīng)阻滯效果Ⅰ級患者比例達到94.44%，并且患者麻醉起效時間短，維持時間長，患者生命體征在術(shù)中保持平穩(wěn)[6]。在超聲引導(dǎo)下能夠?qū)︶橆^的走向以及麻醉藥物在神經(jīng)根周圍的擴散情況進行有效觀察，在保障患者神經(jīng)阻滯效果的同時，可以有效控制麻醉藥物的用量防止了神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的發(fā)生[7]。因此對老年患者采取超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯既可以防止全身麻醉對患者造成的呼吸循環(huán)抑制，同時還可以有效解決老年患者由于骨質(zhì)增生所導(dǎo)致的穿刺困難。

超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯除了應(yīng)用于上、下肢神經(jīng)阻滯外，還可以應(yīng)用于上腹部手術(shù)麻醉。相關(guān)研究表明超聲引導(dǎo)下的胸旁神經(jīng)節(jié)阻滯和腹橫肌平面阻滯均可以降低上腹部手術(shù)患者的應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物劑量，相比椎管鎮(zhèn)痛技術(shù)優(yōu)勢明顯[8]。而且相對來說超聲引導(dǎo)下的胸旁神經(jīng)阻滯在遠期并發(fā)癥方面效果更加顯著。超聲引導(dǎo)下的星狀神經(jīng)節(jié)阻滯技術(shù)在受到人們的廣泛關(guān)注。特別是在顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)中，采用傳統(tǒng)神經(jīng)阻滯術(shù)后患者眼瞼水腫發(fā)生率高達60%～90%，應(yīng)用超聲引導(dǎo)下的星狀神經(jīng)節(jié)阻滯技術(shù)可以有效降低眼瞼水腫并發(fā)癥的發(fā)生率，緩解眼瞼水腫程度，其主要原因可能為超聲引導(dǎo)下的星狀神經(jīng)節(jié)阻滯技術(shù)能夠有效舒張頸部血管，促進血液回流。

2 超聲引導(dǎo)的血管穿刺研究

中心靜脈穿刺以及橈動脈穿刺在麻醉過程中已經(jīng)發(fā)展成為常規(guī)的術(shù)中監(jiān)測技術(shù)，對于成年人來說，麻醉醫(yī)師基于體表標志物以及自身的工作經(jīng)驗可以順利完成。但是對于嬰幼兒以及肥胖患者來說，由于血管細小以及血管走行變異等原因，盲法穿刺難度較大，成功率相對較低，容易對患者造成額外的傷害[9]。采用超聲引導(dǎo)下的血管穿刺可以有效提高穿刺的成功率。相關(guān)研究表明對于嬰幼兒采用超聲引導(dǎo)的中心靜脈穿刺，其成功率高達100%，并且可以有效避免血腫以及氣胸等并發(fā)癥的產(chǎn)生。同時對于創(chuàng)傷后循環(huán)不穩(wěn)定的患者，由于橈動脈搏動較弱以及血量較少等原因?qū)е聜鹘y(tǒng)的盲法穿刺存在較大的困難，而采用超聲引導(dǎo)的橈動脈穿刺可以有效縮短穿刺時間，提高穿刺成功率。

3 經(jīng)食管超聲的應(yīng)用研究

目前麻醉醫(yī)師在術(shù)前對心功能進行評估主要采用超聲心動圖，在術(shù)中主要采用經(jīng)食管超聲心動圖對患者的心功能開始實時監(jiān)測。經(jīng)食管超聲心動圖自20世紀80年代成功應(yīng)用于手術(shù)室之后，在心臟手術(shù)以及大血管手術(shù)中得到了普遍應(yīng)用。由于該技術(shù)能夠?qū)π呐K的解剖結(jié)構(gòu)、功能以及血流動力學(xué)特征進行科學(xué)評估，因此該技術(shù)目前已經(jīng)發(fā)展為先天性心臟外科手術(shù)以及麻醉管理的必備常規(guī)技術(shù)[10]。相關(guān)研究表明在自體肺動脈瓣移植術(shù)開展過程中，食管超聲是最為有效的評估方法，同時術(shù)中食管超聲還可以對循環(huán)容量進行科學(xué)評估，對液體治療以及血管活性藥物的應(yīng)用提供指導(dǎo)。在心臟手術(shù)中，經(jīng)食管超聲能夠有效彌補經(jīng)胸超聲心動圖的不足，能夠更好地分析心臟的解剖結(jié)構(gòu)，因此在心臟手術(shù)中具有不可替代的作用。對于心搏驟停的患者采用經(jīng)食管超聲技術(shù)監(jiān)測心臟，可以對各瓣膜在胸外按壓情況下的開放情況、壓縮時的動脈血流峰值以及放松時的充盈情況進行清晰顯示[11]。但是相對來說經(jīng)食管超聲目前在應(yīng)用過程中也存在一定的風(fēng)險，比如在超聲探頭經(jīng)食管插入的過程中容易對患者的咽部、食管以及胃等造成損傷。

4 肺部超聲對氣胸的診斷研究

急診創(chuàng)傷患者非常容易發(fā)生氣胸并發(fā)癥，如果不及時采取有效的處理措施容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸困難，因此在手術(shù)治療過程中及早準確的診斷對于后續(xù)治療具有重要作用。肺部超聲是近些年發(fā)展起來的一種新興技術(shù)，能夠?qū)庑剡M行快速準確的診斷。在肺超聲診斷中主要觀察A線和B線的變化，其中A線是由充氣肺表面形成的強反射為正常征象；B線是由于肺葉隨呼吸膨脹萎縮而產(chǎn)生的異常征象。如果超聲下看到A線靜止不動，則判斷為氣胸產(chǎn)生。此外，在肺部超聲下如果觀察到正常肺與胸膜滑動征消失，則可以非常可靠的判斷為氣胸產(chǎn)生。肺點對于氣胸的診斷也具有較高的應(yīng)用價值，相關(guān)研究顯示利用肺點診斷氣胸的陽性診斷率為100%。但是如果患者肺出現(xiàn)完全萎陷，那么肺點不一定能夠出現(xiàn)，此外超聲只能對氣胸區(qū)域進行有效探測，難以對氣體厚度進行定量表征[12]。因此肺部超聲主要用于對病情緊急以及不穩(wěn)定的患者。

5 胃內(nèi)容物的評價研究

在開展全身麻醉手術(shù)之前，要求患者必須禁食、禁水，通常來說大部分患者均可以遵醫(yī)囑做到禁食、禁水的要求，但是對于不能有效配合醫(yī)護人員的患兒以及急診手術(shù)患者來說，在手術(shù)開始之前難以做到禁食、禁水，在這種情況下患者在手術(shù)過程中很容易發(fā)生反流誤吸現(xiàn)象，情況嚴重的可能導(dǎo)致患者發(fā)生吸入性肺炎甚至死亡等嚴重后果。這就要求在開展全身麻醉之前需要對患者的胃內(nèi)容物以及性質(zhì)進行科學(xué)準確的評價。目前隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，在臨床麻醉中開始才采用超聲技術(shù)對胃內(nèi)容物進行有效評估。相關(guān)研究表明對胃竇部開展超聲掃描，不僅可以較為簡單地獲得優(yōu)質(zhì)的超聲圖像，還可以對整個胃內(nèi)容物情況進行全面可靠的評估。研究表明右側(cè)臥位胃竇橫截面積對胃內(nèi)容物的指示性最強，可以基于超聲圖像的不同特征對胃內(nèi)容物的性質(zhì)進行有效判斷，清水和茶在超聲圖像上主要顯示為低回聲特征或者無回聲特征，空氣和氣泡在超聲圖像上主要顯示為強回聲特征[13]。目前隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，床旁超聲技術(shù)在胃內(nèi)容物的評估中得到了廣泛應(yīng)用。特別是對于不配合醫(yī)護人員工作的患兒或者由于疾病因素導(dǎo)致胃排空延遲卻又急需進行全身麻醉的患者來說，可以通過超聲技術(shù)對胃內(nèi)容物以及誤吸風(fēng)險進行評估，有助于麻醉醫(yī)師提前采取相應(yīng)的干預(yù)措施來保障患者的安全[14]。比如采用快速誘導(dǎo)氣管插管以及提高患者胃酸HP等方式來有效避免低吸入性肺炎的發(fā)生等。

6 超聲對困難氣道的評估研究

在臨床麻醉工作中經(jīng)常會遇到困難氣道的問題，傳統(tǒng)對困難氣道的評估主要采用馬氏分級方法、測量甲頦距離以及張口度、X線以及查詢患者之前是否存在困難氣道病史等。雖然對困難氣道的評估方法有多種，但是不同方法具有不同的局限性，只是依據(jù)上述某種單一的方法難以對困難氣道進行準確可靠評估，即使采用多種方法相結(jié)合對困難氣道進行評估仍然可能遇到無法識別的插管困難以及面罩通氣困難。近些年超聲技術(shù)的不斷發(fā)展為采用超聲對困難氣道進行評估提供了可能。在超聲影像圖像上可以清晰地觀察到氣道的環(huán)狀軟骨、環(huán)甲膜以及氣管環(huán)等細微的組織結(jié)構(gòu)，但是受到空氣所產(chǎn)生的偽影的影響難以對氣管的后聯(lián)合和后壁進行有效觀察[15]。可以采用頸部超聲技術(shù)通過在頸部沿著不同方向移動超聲探頭對不同部位的氣道結(jié)構(gòu)進行觀察，基于觀察結(jié)果對困難氣道情況進行準確評估。比如可以通過對舌骨以及甲狀舌骨膜軟組織厚度對困難氣道進行評估，還可以通過對甲狀舌骨膜平面與會厭之間的距離對困難插管情況進行有效評估。相關(guān)研究表明在超聲評估的基礎(chǔ)上，結(jié)合改良的Mallampati評分有助于提高對困難氣道的預(yù)測準確率。相比CT以及X線等其他影像學(xué)技術(shù)，超聲檢查具有簡單方便、快速、無電離輻射等優(yōu)點。

基于上述分析，超聲影像學(xué)技術(shù)目前在臨床麻醉中已經(jīng)得到了廣泛應(yīng)用，相比CT以及X線等其他影像學(xué)技術(shù)，具有檢查更加簡單方便、安全實用以及準確度高等特點。相信隨著超聲技術(shù)的進一步發(fā)展，超聲影像學(xué)技術(shù)在臨床麻醉領(lǐng)域?qū)l(fā)揮更大的作用，為臨床的麻醉工作提供更大的便利，促進麻醉安全性以及圍術(shù)期診療質(zhì)量的不斷提高。