費城樣急性淋巴細胞白血病的診療進展

王 玉，于洪娟，呂成芳

(哈爾濱醫科大學附屬第一醫院血液內科，哈爾濱 150001)

急性B淋巴細胞白血病(B-cell acute lymphoblastic leukemia，B-ALL)是由于B淋巴細胞發育和增殖相關基因異常，妨礙了B淋巴祖細胞的正常生長、成熟、增殖而引起的惡性克隆異質性疾病，是最常見的兒童惡性腫瘤。隨著二代測序技術的應用，越來越多獨特的疾病亞型被發現，2009年，兩個獨立的研究小組分別描述了一種新的高危B-ALL亞型，該亞型與費城染色體陽性急性淋巴細胞白血病(acute lymphoblastic leukemia，ALL)具有相似的基因表達譜，但無BCR-ABL1融合基因的形成，缺乏公認的基因和染色體易位如E2A-PBX1或混合譜系白血病基因重排，伴隨淋巴轉錄因子改變如IKZF1的缺失或突變(70%～80%),且預后較差，它被命名為Ph-like或BCR-ABL-like ALL[1-2]。進一步分析顯示，費城樣急性淋巴細胞白血病(Philadelphia chromosome-like acute lymphoblastic leukemia，Ph-like ALL)常涉及細胞因子受體基因及激酶信號通路異常活化的相關基因改變[3]。Ph-like ALL發病率占初診B-ALL的7%～25%[1]。Roberts等[3-4]通過基因組分析發現,Ph-like ALL在21～39歲的青壯年中發病率最高(27%)，隨著年齡增長發病率降低，已報道的大多數研究與此相符，但對年齡較大的成年人(≥40歲)發生率報道略不同，為13%～33%[5-6]。該亞型與不良臨床特征相關，初發時具有高白細胞計數，尤其是初發兒童Ph-like ALL白細胞計數多大于100×109/L，男性高發，與其他亞型B-ALL相比，存活率明顯下降，可作為獨立的預后因素[3-4]。2016年世界衛生組織急性白血病分類的修訂中將Ph-like ALL作為臨時病種納入分類，進一步證實了該亞型的臨床重要性[7]。現對Ph-like ALL的遺傳學方面的診斷基礎、診斷和治療進展予以簡述。

1 Ph-like ALL的遺傳學改變

近年來，通過全基因組測序等手段發現約91%的Ph-like ALL患者具有激酶活化的基因改變，這些基因改變可影響信號通路，進而影響細胞的增殖和分化[3，5]。盡管基因組學研究發現了Ph-like ALL基因異常的特點，但由于相關基因變化的多樣性和復雜性，Ph-like ALL的篩查與確診仍十分困難。目前臨床工作者主要通過尋找與Ph-like ALL相關的遺傳學基因異常進行診斷。

1.1JAK信號通路相關

1.1.1細胞因子受體樣因子2(cytokine receptor like factor 2，CRLF2)異常表達(伴JAK突變) CRLF2與白細胞介素-7受體二聚化生成胸腺基質淋巴細胞生成素受體，該受體與其配體結合后共同作用激活JAK-信號轉導及轉錄激活因子(signal transudcer and activator of transcription，STAT)信號通路，調控造血系統細胞的增殖和發育[1，3]。CRLF2基因異常時，可導致JAK-STAT的持續激活，細胞惡性增殖。CRLF2基因異常表達在Ph-like ALL患者中約占50%，標準危險度兒童24%，青少年60%[3]。其中約半數(55%)伴隨JAK突變，以JAK2 R683突變最多見，且JAK突變多只出現在CRLF2 異常的ALL[5]。CRLF2基因異常表達的類型主要包括點突變、P2RY8-CRLF2重排、IGH-CRLF2重排[4，6]。P2RY8-CRLF2、IGH-CRLF2重排可導致CRLF2過表達，P2RY8-CRLF2比IGH-CRLF2重排(中位年齡14歲)患者年齡更小(中位年齡4歲)，白細胞計數也更低、預后較好[8]。研究提示CRLF2過表達和JAK突變能夠協同活化JAK-STAT信號通路，CRLF2重排但不伴有JAK突變的Ph-like ALL可檢測到JAK-STAT信號通路被白細胞介素-7受體、FLT3、SH2B3等激酶的改變所激活，提示這些激酶改變與CRLF2重排亦有協同作用[5]。此外，Ph-like ALL在西班牙裔和美洲原住民的患者中更常見，這可能與該族群內CRLF2重排及GATA3(rs3824662)遺傳變異高發有關[6，9]。

1.1.2其他激活JAK-STAT通路的基因異常 JAK2重排和紅細胞生成素受體(erythropoietin receptor，EPOR)重排以及其他JAK-STAT信號轉導途徑改變均在21～39歲的年輕成人中最常見。Ph-like ALL中JAK2重排約7%，目前文獻報道共有21種伙伴基因，包括ATF7IP、BCR、EBF1、ETV6、GOLGA5、HMBOX1、OFD1、PAX5、PCM1、PPFIBP1、RFX3、SMU1、SNX29、SSBP2、STRN3、TERF2、TPR、USP25、ZBTB46、ZNF274、ZNF340。JAK2重排后形成融合基因，酪氨酸激酶持續激活進而導致JAK-STAT持續活化[10]。年輕成人(9%)的EPOR重排發生率較兒童(5%)和青少年(3%)高2倍，40歲以上成人(1%)EPOR重排的發生率最低[4，11]。EPOR涉及至少4個伙伴基因(IGH，IGK，LAIR1，THADA)，最常見的是EPOR與IGH或IGK位點的重排，EPOR能與其配體結合啟動JAK-STAT途徑，而易位后產生的截短的EPOR無抑制性調節作用，使JAK-STAT持續激活[4，11]。PAX5是B細胞定向分化發育的關鍵轉錄因子，PAX5重排在B-ALL中占1%～2.5%，在Ph-like ALL中主要與激酶基因易位形成融合基因，已經發現的PAX5伙伴基因多達20余種，其形成融合基因后可展現出了“二次打擊”特征，既阻斷前B淋巴細胞分化又促進其增殖[12]。Sakamoto等[13]研究發現的新型融合蛋白PAX5-KIDINS220也體現了上述特征。SH2B3基因編碼LNK蛋白，在JAK-STAT通路中通過下調白細胞介素-7起負性抑制作用，SH2B3基因異常時導致其對JAK活化的負性調控作用解除，可持續活化JAK-STAT通路。在SH2B3缺失的前體B-ALL小鼠的研究中顯示，白細胞介素-11可能也在Ph-like ALL中發揮重要作用[14]。

1.2ABL信號通路相關 ABL信號通路相關基因異常是Ph-like ALL中第2位常見的基因改變，發生率約10%(在兒童中占17%，青少年9%，年輕人10%和老年人9%)[3-4]。ABL激酶是一種核內酪氨酸激酶家族，包括ABL1和ABL2，此外，血小板衍生生長因子受體α、血小板衍生生長因子受體β(platelet-derived growth factor receptor beta，PDGFRB)、CSF1R、KIT等激酶蛋白與ABL激酶同源性較強且激酶區結構相近[3-4]。ABL信號通路相關基因改變主要是易位形成融合基因，但伙伴基因眾多且不確定，目前文獻報道的融合基因包括ABL1-CENPC，ETV6，FOXP1，LSM14A，NUP153，NUP214，RANBP2，RCSD1，SFPQ，SNX1，SNX2，SPTNA1，ZMIZ1；ABL2-PAG1，RCSD1，ZC3HAV1；CSF1R-MEF2D，SSBP2，TBL1XR1；PDGFRB-ATF7IP，EBF1，ETV6，SNX29，SSBP2，TNIP1，ZEB2，ZMYND8，ABL激酶易位形成融合基因后導致酪氨酸激酶異常活化，細胞惡性增殖[10]。EBF1-PDGFRB在Ph-like ALL中約占8%[15]。該融合基因形成后，一方面使腫瘤細胞分化停滯(EBF1缺失所致)，另一方面激活致癌相關下游通路，如STAT、蛋白激酶B、胞外信號調節激酶1/2等(PDGFRB激酶活性失調控所致)，這兩方面共同作用使細胞無限增殖[15]。近年來，Zhang等[16]報道了一種新的PDGFRB基因重排AGGF1-PDGFRB，以及一個疑似酪氨酸激酶抑制劑(tyrosine kinase inhibitors，TKIs)耐藥位點PDGFRB C843G，該位點對一類新型的JAK2小分子抑制劑CHZ868敏感，這為TKIs耐藥機制提供了有力的依據。

1.3淋系發育相關基因異常 IKZF1編碼的蛋白IKAROS是淋巴細胞發育、分化過程中的重要轉錄因子。與費城染色體陽性ALL相似，Ph-like ALL的標志是IKZF1改變(缺失或點突變)高頻發生(70%～80%)[3-4，10]。常見的IKZF1基因異常有單等位基因丟失、內部外顯子缺失；移碼、錯義突變。基因異常或功能缺失均可導致B細胞發育障礙、細胞持續增殖。此外，IKZF1基因異常還可影響白細胞介素-7信號激活JAK-STAT通路[2]。研究證實，IKZF1突變在B-ALL或Ph-like ALL患者中均提示預后較差、復發率高[3-4，10]。GATA3蛋白是一種轉錄因子，在Ph-like ALL中常可見GATA中單核苷酸多態rs3781093的C等位基因和rs3824662的A等位基因高表達，且多數伴有IKZF1缺失、CRLF2異常及JAK突變，這類患者早期治療反應相對不佳，不良事件發生率更高，導致Ph-like ALL發病機制尚不明確[9]。

1.4Ras通路突變和其他少見的激酶改變 Ph-like ALL中有4%的患者存在激活Ras信號的基因異常(無其他基因組改變)，包括CBL，NRAS，BRAF，KRAS，PTPN11以及NF1[3-4，10]。但這些RAS激活突變不是Ph-like ALL所特有的改變，也可見于超二倍體、亞二倍體、復發ALL等[17]。另外，在Ph-like ALL中也發現了幾種涉及NTRK3，BLNK，PTK2B和TYK2，DGKH，FGFR1，IL2RB，LYN，DYRK1A的罕見激酶改變[3-4，10，18]。

2 Ph-like ALL的診斷方法

Ph-like ALL的特點在于廣泛的遺傳學改變，通常包括JAK或ABL通路相關基因異常激活，目前TKIs在治療方面Ph-like ALL顯示出良好的應用前景。但由于Ph-like ALL涉及的基因異常眾多，Ph-like ALL患者的診斷需要多種細胞遺傳學和分子學檢測，因此目前針對Ph-like ALL尚無明確、簡捷的篩查及診斷標準。以下診斷方法可供參考[19]:①高通量的新一代測序技術是目前最可靠的檢測方法，可以展示基因表達譜，發現基因突變。②全基因組、轉錄組測序(RNA-seq)可能是鑒定Ph-like ALL最全面的方法。③流式細胞術可以檢測細胞表面上CRLF2的過表達，熒光原位雜交可以證實CRLF2的重排，Sanger測序可以用來鑒定JAK1、JAK2、JAK3和白細胞介素-7受體序列突變。④特異的熒光原位雜交探針、多重逆轉錄酶聚合酶鏈反應或針對一些常見的融合轉錄子靶向RNA測序可用來檢測臨床常見的Ph-like ALL基因異常，且有助于靶向藥物的選擇[20]。⑤磷酸化的流式細胞術能測量應用TKIs前后許多蛋白的磷酸化水平，進而預測患者對TKIs的治療反應。⑥利用Ph-like ALL獨特基因表達譜，可設計出靶向定制的低密度基因表達陣列用于初篩[4]。基于上述檢測方法，許多研究小組[19-21]已經開發了診斷Ph-like ALL的流程圖，但流程圖的臨床實用性尚需檢驗，而且許多檢測方法并不是大多數實驗室可獲得的，因此Ph-like ALL的篩查診斷仍需不斷研究。

3 Ph-like ALL的治療

3.1靶向藥物的應用 目前大量的體內外實驗和前期臨床試驗，加上越來越多的病例報道，已經證實了TKIs、JAK抑制劑、MEK抑制劑等靶向藥物在Ph-like ALL中的治療作用[3，10，15，22-23]。利用TKIs成功治療Ph-like ALL患者的首例報道來自美國 St.jude兒童研究醫院，1例伴EBF1-PDGRFB易位的ALL患兒，常規化療效果差，后給予聯合伊馬替尼后使骨髓完全緩解超過1年[15]。Roberts等[3]隨訪了 12例 TKIs治療的患者，其中11例獲得了良好的療效。Kobayashi等[22]報道1例ATF7IP-PDGFRB陽性的復發Ph-like ALL病例，在使用達沙替尼單藥治療后，成功獲得微小殘留病變轉陰。2015年中國兒童癌癥協作組啟動的ALL 2015研究方案中指出，對于發現Ph-like ALL相關基因異常的患者即給予TKIs治療。

在Ph-like ALL患者中，累及不同信號通路的各種基因改變往往與一定的靶向抑制劑相對應[3，10，23]：①針對存在ABL信號通路異常者可使用ABL抑制劑靶向治療，如第一代TKIs伊馬替尼、第二代TKIs達沙替尼和第三代TKIs普納替尼。Collette等[24]以離體藥物反應分析為指導，證明了普納替尼具有比達沙替尼更好的功效。②針對存在JAK-STAT信號通路異常激活者可使用JAK抑制劑靶向治療，很多在Ph-like ALL細胞系和患者來源的Ph-like ALL異種移植模型上的臨床前研究已經報道了各種JAK抑制劑的體外和體內功效，其中最常見的是美國食品藥品管理局批準的Ⅰ型JAK抑制劑蘆可替尼[25]。此外，在臨床前研究中通過對比單藥，Ⅱ型JAK抑制劑CHZ868聯合地塞米松顯示出能夠誘導細胞凋亡和改善總體存活率的良好前景，并且Ⅱ型JAK2抑制劑可能是靶向CRLF2重排Ph-like ALL的更有效治療藥物[26]。③雖然Ras本身不能被直接抑制，但是針對Ras途徑下游效應物的靶標(如MEK抑制劑)可以成為新的治療途徑[17]。④其他罕見激酶改變，如NTRK3，PTK2B和TYK2也可使用ALK抑制劑克唑替尼、FAK抑制劑和TYK2抑制劑分別靶向治療，Roberts等[27]研究發現，ETV6-NTRK3易位引起的Ph-like ALL對TRK抑制劑拉羅替尼高度敏感。Drilon等[28]使用TRK抑制劑拉羅替尼治療TRK融合基因陽性患者的研究中，55例患者的總體反應率為75%。

3.2TKIs耐藥及治療新策略 雖然TKIs治療Ph-like ALL前景良好，但接受TKIs治療后的患者也可能出現復發或死亡，其中耐藥是原因之一。研究人員在ABL信號通路異常的Ph-like ALL中，發現了已知的和新的激酶結構域突變，這導致TKIs耐藥的出現[16，29]。在CRLF2重排的Ph-like ALL細胞中也證實存在Ⅰ型JAK抑制劑如蘆可替尼耐藥，為了克服耐藥目前正在研究Ⅱ型JAK抑制劑，如CHZ868[25]。近年來研究表明，除上述TKIs外，其他新型分子靶標在臨床前模型中顯示出較好的治療作用，表明對Ph-like ALL有潛在治療作用。熱激蛋白90是一種與腫瘤發生密切相關的分子伴侶，Kucine等[30]研究表明，熱激蛋白90抑制劑能夠抑制CRLF2重排或JAK突變ALL細胞系中的下游信號轉導和白血病細胞增殖，對于JAK 抑制劑治療效果差者使用熱激蛋白90抑制劑可以克服ALL細胞對JAK抑制劑的耐藥性。Churchman等[31]通過小鼠實驗研究結果顯示,維甲酸類藥物與TKIs聯合使用可顯著增強TKIs效果，可能對TKIs的耐藥有所改善。

鑒于Ph-like ALL中還存在磷脂酰肌醇-3-激酶-蛋白激酶B-哺乳動物雷帕霉素靶蛋白的組成型激活，研究人員已經開始尋找替代方法[32]。Tasian等[33]研究證實，雙重磷脂酰肌醇-3-激酶-哺乳動物雷帕霉素靶蛋白抑制劑(gedatolisib)聯合JAK或ABL抑制劑優于單一療法。Zhang等[34]研究表明，BBT594(Ⅱ型JAK抑制劑)/AZD2014(第二代雷帕霉素靶蛋白抑制劑)聯合使用在Ph-like ALL細胞系中具有強大的抗白血病作用。因此，同時靶向JAK/STAT和雷帕霉素靶蛋白兩種途徑也可作為Ph-like ALL的新型治療策略。除TKIs外，免疫治療方法如雙特異性CD3-CD19抗體(blinatumomab)已被證明在誘導復發成人B-ALL的緩解方面取得了成功，但在Ph-like ALL中還需要進一步研究[35]。此外，Roberts等[36]在患者來源的Ph-like ALL異種移植模型中證實,TKIs聯合地塞米松可以增強TKIs的療效。雖然上述療法效果顯著，但能否用于臨床、是否會減少復發并提高生存率尚不明確。

3.3Ph-like ALL的治療效果及預后 兒童和成人Ph-like ALL患者在誘導結束時具有高微小殘留病率、高治療失敗率、低持續緩解率，且一部分患兒表現出對柔紅霉素、門冬酰胺酶的耐藥[3，37]。另外，誘導失敗可能在攜帶EBF1-PDGFRB融合基因的 Ph-like ALL中更常見[5-6，15]。兒童和成人Ph-like ALL患者的總體存活率和無事件生存率差、復發率高、存活率低，且無事件生存率及總體存活率與年齡呈負相關[3-6，37]。但關于成人Ph-like ALL的預后報道不一致，荷蘭比利時血液腫瘤協作組的研究表明，成人Ph-like ALL與其他B-ALL患者的總體存活率和無事件生存率比較差異無統計學意義，但復發率更高[4-5]。美國St．Jude兒童研究醫院在基于微小殘留病變監測的分層治療策略下，Ph-like ALL獲得90%以上的5年無事件生存率和總體存活率，其生存率與其他患者對比差異無統計學意義，但有更多治療不良反應事件的發生，且更多患者進行了移植治療，這從某種程度上對預后產生了影響[15，32，38]。總之，兒童和成人Ph-like ALL均屬預后不良的亞型。此外，對比其他類型的Ph-like ALL患者，伴有JAK2/EPOR重排的患者預后最差[3-4]。

4 小 結

Ph-like ALL是一種高風險惡性疾病，具有預后不良的特點，隨著科學進步研究者逐漸發現Ph-like ALL中廣泛存在與費城染色體陽性ALL相似的激酶活化及信號轉導途徑相關的基因異常，所以聯合使用TKIs有望提高患者的生存率，降低復發率。因此，為了更好地評估病情和分層診治，找到Ph-like ALL篩查及診斷的方法、建立完善的診斷流程變得十分迫切，同時，也需要多中心、大規模的臨床試驗證實TKIs聯合化療的療效及對預后的影響。此外，微小殘留病變監測和造血干細胞移植治療在Ph-like ALL中潛在作用尚不明確，仍需要進一步研究。