PPH和STARR手術治療重度脫垂痔的臨床療效比較

殷 毅，吳桂喜，王偉杰

(北京市隆福醫院肛腸外科，北京 100010)

脫垂痔是不良生活習慣(久坐、辛辣飲食等)、慢性炎癥、便秘、感染等因素導致的肛墊支持結構、靜脈叢和動脈吻合支不能還納或還納后又脫出的肛腸疾病，具有發病率高的特點，患者主要表現為劇烈疼痛、便血、肛周炎癥等[1]。目前，手術是重度脫垂痔患者保守治療結果不理想后的主要手段，吻合器痔上黏膜環切術(procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH)與經肛吻合器直腸黏膜切除術(stapled transanal rectal mucosal resection，STARR)均是Longo基于肛墊下移學說提出的通過吻合器使肛墊復位的技術。其中PPH通過環形切除脫垂、冗長的直腸黏膜，具有手術時間短、術中出血量少、術后痛苦小等優點，但術后并發癥如術后出血、肛門狹窄、肛門墜脹、尿潴留等發生率較高，而STARR加強了直腸前壁的力量，減輕了直腸前突的程度，具有長期療效顯著、并發癥發生率低等優點[2]。兩種方式治療重度脫垂痔各有優點，療效差異不明確，采用何種方式存有爭議。本研究主要比較PPH與STARR治療重度脫垂痔的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年1月至2016年3月北京市隆福醫院收治的重度脫垂痔患者70例。根據治療方法不同分為PPH組和STARR組，每組35例。PPH組男19例、女16例，年齡34～64歲，平均(48.0±3.8)歲；病程2～12年，平均(5.68±0.23)年；疾病分期：Ⅲ期24例，Ⅳ期11例；痔核數2～3枚，平均(2.54±0.26)枚。STARR組男20例、女15例，年齡35～64歲，平均(48.0±3.5)歲；病程2～12年，平均(5.72±0.19)年；疾病分期：Ⅲ期23例，Ⅳ期12例；痔核數2～3枚，平均(2.51±0.25)枚。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究方案已通過本院倫理委員會審批，患者均簽署知情同意書。

1.2納入與排除標準 納入標準：①符合《痔臨床診治指南》(2006年版)[3]制訂的診斷標準(Ⅲ～Ⅳ期內痔伴有出血或脫出，經保守治療癥狀不能緩解)；②年齡18～70歲，保守治療≥6個月；③符合手術指征，均未合并心力衰竭、肝腎功能衰竭等危重疾病，且無麻醉禁忌證。排除標準：①單個痔核脫垂或肛管黏膜纖維化患者；②患有腸道出血性炎癥及其他肛門直腸疾病者，如肛瘺、肛周膿腫等；③既往行肛門手術者。

1.3方法 PPH組行PPH治療，操作如下：術前清腸完成后采用腰硬聯合麻醉，患者取折刀位；應用法蘭克曼HJZ-34型的一次性肛腸吻合器，利用肛管擴張套件緩緩輕柔插入肛門進行肛管的擴張置入肛鏡，觀察痔核大小及分布，直腸黏膜脫垂程度等情況，借助肛鏡縫扎器于齒狀線上3～4 cm內行一圈荷包縫合,此荷包要通過直腸前突最深處，且深達肌層；吻合器頭部伸入荷包縫線的上端，將脫垂的以及即將切除的直腸黏膜下層組織盡量拉入吻合器內，將縫線外牽固定后，慢慢收緊吻合器，打開保險裝置并擊發(女性患者在擊發前需行陰道指檢)，擊發后退出吻合器，完成切除。

STARR組行STARR手術，操作如下：術前清腸完成后采用腰硬聯合麻醉，患者取截石位；選用法蘭克曼HJZ-34型的一次性肛腸吻合器；擴肛，絲線縫扎固定肛門鏡，取齒線上4 cm于自截石位9點到3點(順時針)作半荷包，深及肌層，采用醫院自制的壓腸板將直腸后半部腸壁遮擋住，將一次性使用痔上黏膜環吻合器置入，并安全吻合器，收緊荷包線使直腸前壁牽入釘倉，收緊吻合器頭端，打開保險，擊發(女性患者在擊發前需行陰道指檢)；在齒狀線上方2～5 cm處，進行兩個直腸后壁半圈荷包縫合,采用同種方法對直腸后半部壁黏膜、黏膜下層組織與相關肌層進行處理，在行切除過程中注意利用壓腸板對前半壁直腸做好保護。

兩組患者術后均禁食6 h，術后24 h拔出排氣管，高錳酸鉀溫水坐浴給予靜脈補液、抗炎止血以及換藥等對癥治療。

1.4觀察指標 ①觀察和記錄兩組患者的臨床指標：手術時間、術中出血量、住院費用、住院時間、恢復胃腸功能時間、進食時間等。②痛覺評估：術前、術后1個月、6個月、12個月采用視覺模擬評分(visual analogue scale/score，VAS)進行患者痛覺評估，采用0～10分計分，0分為完全無痛，10分為疼痛難忍。③術后隨訪12個月，統計兩組患者術后12個月的臨床療效及術后并發癥發生情況，包括肛門狹窄、肛門失禁、肛緣水腫、尿潴留等。療效判定標準[4]：主要脫垂癥狀及體征完全緩解，半年內無復發，為痊愈；主要脫垂癥狀及體征明顯緩解，為顯效；主要脫垂癥狀及體征輕度緩解，為有效；治療后主要脫垂癥狀及體征無改變，為無效?？傆行?(痊愈例數+顯效例數+有效例數)/總例數×100%。

2 結 果

2.1兩組患者臨床療效比較 術后12個月，STARR組總有效率高于PPH組[97.14%(34/35)比74.29%(26/35)](χ2=8.229，P=0.014)，臨床療效優于對照組(Z=-3.932,P<0.05)。見表1。

2.2兩組患者術中、術后各項指標以及住院費用比較 兩組患者手術時間、住院時間、恢復胃腸功能時間、術中出血量、進食時間比較差異均無統計學意義(P>0.05)，STARR組住院費用高于PPH組(P<0.01)。見表2。

表1 兩組重度脫垂痔患者臨床療效比較 (例)

PPH：吻合器痔上黏膜環切術；STARR：經肛吻合器直腸切除術

2.3兩組患者手術前后VAS評分比較 術前兩組患者VAS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，術后1個月、6個月、12個月兩組VAS評分均呈下降趨勢，且STARR組各時點VAS評分均低于PPH組(P<0.05)，兩組間、時點間、組間和時點間交互作用比較差異均有統計學意義(P<0.05)，見表3。

組別例數手術時間(min)住院時間(d)恢復胃腸功能時間(h)術中出血量(mL)進食時間(d)住院費用(元)PPH組3519.85±2.068.05±1.0911.20±1.456.98±3.512.52±0.1013 012±101STARR組3519.62±1.717.86±1.2010.57±1.267.01±1.262.41±0.7417 530±175t值0.3670.2230.9060.1280.068206.182P值0.6810.7490.1110.9450.984<0.001

PPH：吻合器痔上黏膜環切術；STARR：經肛吻合器直腸切除術

表3 兩組重度脫垂痔患者手術前后VAS評分比較 (分，

VAS:視覺模擬評分；PPH：吻合器痔上黏膜環切術；STARR：經肛吻合器直腸切除術

2.4兩組患者術后并發癥發生情況比較 STARR組術后感染1例，總并發癥發生率為2.86%(1/35)；PPH組術后出血2例，術后感染3例，肛門疼痛4例，尿潴留1例，總并發癥發生率為28.57%(10/35)，STARR組總并發癥發生率低于PPH組(χ2=8.737，P=0.003)。

3 討 論

重度脫垂痔是肛腸外科較復雜且嚴重的一種痔病，多數學者認為與飲食、遺傳、環境、慢性炎癥等相關，主要發病于40歲以上人群，但隨著飲食結構及生活節奏的變化，逐漸趨于年輕化，且發病率較高，主要表現為便血、腫脹、墜脹感、疼痛等，嚴重影響患者的生活質量[5-7]。隨著對脫垂痔發病機制研究的深入，以解剖學、組織學和生理學為基礎，“肛墊下移學說”“靜脈曲張學說”等被提出，其中肛墊是肛管直腸部位的一個重要結構，屬于一種高度特化的襯墊，具體位置是在齒狀線以上的直腸瓣區，由平滑肌、血管、結締組織構成，對于肛門的控便能力與其結構和功能的完整有較大關系，而“肛墊下移學說”認為痔的形成與肛墊病理性增大有關[8-11]。由于隨年齡增長而松弛老化失去張力或久蹲久坐等，肛墊內的平滑肌(Treiz肌)因被過度牽拉而受到損害、撕裂，導致肛墊失去支持離開其正常解剖部位而位置下移，肛墊向遠側(肛緣側)移位導致痔瘡的發生[12]。

手術是重度脫垂痔的首選治療方法，而傳統的外剝內扎術作為一個成熟的術式，雖然能取得較為滿意的治療效果，但對機體創傷較大、術中出血量多，患者往往伴隨明顯的術后疼痛、較長的住院時間及漫長的恢復過程[13-16]。PPH手術是基于“肛墊下移學說”提出的一種新的微創手術方式，針對脫垂痔形成的機制及產生的病理結果進行治療，通過環形切除脫垂、冗長的直腸黏膜及黏膜下層，懸吊、提拉松弛的直腸黏膜，具有痛苦小、預后好、并發癥少等優點，而STARR也是基于“肛墊下移學說”，將一定寬度直腸黏膜與其下層切除后，增強黏膜張力，被認為是PPH手術的改良[17-19]，但臨床上對兩者療效的比較鮮有報道。本研究結果顯示，術后12個月STARR組臨床療效優于PPH組，提示對于重度脫垂痔患者，STARR手術治療效果更加顯著，與文獻報道的STARR術遠期效果優于PPH術[20]相一致，可能與STARR手術加強了直腸前壁的力量，減輕了直腸前突的程度有關。本研究結果顯示，兩組患者住院時間、恢復胃腸功能時間、進食時間、術中出血量以及手術時間比較差異無統計學意義，提示兩種術式均具有手術時間短、術中出血量少、住院時間短、恢復快等優點，術后出血情況與術者操作技術、術中止血情況以及患者自身狀況有關，手術中避免手術操作對肛管皮膚造成撕裂傷有助于減少出血，促進患者術后盡快康復，但STARR組治療費用高于PPH組，患者負擔較重。有文獻報道[20-21]，STARR尤其適用于身體虛弱、高齡的患者，本研究未對患者年齡進行分段分析，且樣本量有限，未對患者長期影響情況進行觀察，結果需更多大樣本前瞻性研究證實。兩種手術對術前的腸道清潔工作要求嚴格，因此，應提高術前腸道清潔，手術過程中嚴格無菌操作[17]。

綜上所述，STARR手術治療重度脫垂痔效果顯著，能有效緩解患者疼痛癥狀且并發癥發生率低，但是PPH相對于STARR手術費用相對較少,應根據患者的實際情況選擇手術方式。