PFNA內固定治療老年股骨粗隆間骨折的并發癥及對策

童 駿 殷 浩 陳 光 江 華

安徽省合肥市第一人民醫院骨科 230061

股骨粗隆間骨折是老年患者的常見多發病，既往多采取保守治療，但時間長，并發癥多，護理困難。近年來股骨近端防旋髓內釘(Proximal femoral nail antirotation，PFNA)因具有手術簡單、創傷小、固定牢靠、早期下床活動等優點，逐漸應用于老年粗隆間骨折伴骨質疏松及不穩定型骨折的患者[1]。我科2010年開始使用PFNA，取得了良好的療效，但也出現的一定的并發癥，給患者帶來痛苦，甚至產生一些醫患糾紛，如何提高療效，最大限度減少并發癥仍是一個迫切需要解決的問題。為此，對發癥進行原因總結分析，報告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選取2012年6月—2017年6月我科收治的229例老年股骨粗隆間骨折患者，其中男72例，女157例；年齡62～100歲，平均年齡74.5歲；右側127例，左側102例；平地跌傷163例，交通事故傷66例；骨折分型按照AO分型：31A2.l型44例、31A2.2型51例、31A2.3型47例、31A3.1型29例、31A3.2型43例、31A3.3型15例。所有患者均為單側閉合性骨折。術前行各項常規檢查，排除病理性骨折及多發骨折，明確患者有無手術禁忌，必要時請內科會診。入院后距手術時間2～16d，平均時間4.2d。

1.2 方法

1.2.1 手術方法：一般采用全麻或硬膜外麻醉，患者平臥于骨科牽引手術床上，常規牽引復位，以大粗隆近端頂點向近端做4cm長切口，于側位前中1/3交界、正位最高點插入導針，透視確認導針位于髓腔內。對部分骨折復位不良者可作小切口輔助復位，臨時固定后再插入導針。大粗隆處釘道擴大進釘孔，緩慢插入合適型號及長度髓內釘主釘，正位透視調整股骨頸導針位于股骨頸中下部，側位透視確認導針位于股骨頸正中，且達到股骨頭皮質下1cm左右，測深后打入螺旋刀片，遠端鎖釘靜力位固定。

1.2.2 術后處理：心電監護24h，應用抗生素1～2d，常規低分子肝素抗凝治療，術后第2天指導患者行踝泵訓練、股四頭肌等長收縮防止血栓形成及肌肉萎縮；依據骨折類型及復位質量決定下床及負重時間，并拍片復查骨折復位情況、切口愈合及有無血管、神經等圍手術期并發癥。

1．3 隨訪計劃及評價標準 術后1個月、3個月、6個月、12個月復診，復診時行X線片檢查并記錄髖關節Harris評分。納入結果均以末次隨訪為準，評估包括骨折愈合情況、內固定位置等。

2 結果

并發癥共發生27例，占全部手術12%，并發癥分為術中、術后早期、術后晚期。(1)術中并發癥：股骨大粗隆碎裂骨折4例(15%)、股骨干骨折發生2例(7%)、遠端鎖釘擰入失敗4例(15%)。(2)術后早期并發癥：螺旋刀片切出4例(15%)、下肢深靜脈血栓3例(11%)，切口愈合不良2例(7%)。(3)術后晚期并發癥：螺旋刀片6月后退釘2例(7%)，髖內翻畸形 5例(18%)，主釘斷裂1例(4%)。

3 討論

股骨粗隆間骨折多發生于高齡老人，文獻報道其病死率為15%～20%。傳統保守治療由于臥床時間長，并發癥多，致死率高日漸減少。早期手術處理可促進骨折愈合，功能恢復，便于護理，早期活動，改善預后。但老年患者體質弱，基礎病多，能否安全度過圍手術期是個關鍵問題。對于股骨粗隆間骨折常用的手術方法有髓外固定及髓內固定法，均可獲得較好的療效[2],既往多采用以DHS為主的髓外固定法，但多用于穩定性骨折且創傷較大。PFNA是新一代髓內內固定系統，以螺旋刀片代替近端拉力螺釘，增加了把持力，對骨質損傷小，抗旋轉、抗剪切力強，尤其適用老年骨質疏松患者，但其并發癥也逐步顯現出來[3]。

對術中術后的并發癥分析如下：本組共發生股骨大粗隆碎裂4例，多由于骨折線位于大粗隆頂點，局部骨質損傷明顯，開口點位置不佳，復位不良，多次或盲目開口，隨意擴髓是主要原因。解決方法是完善復位，于大粗隆尖端在透視下用導針開口，逐步在套筒保護下擴大入口，不可過大過猛，本組病例注意晚期負重，不影響愈合。

術中股骨干骨折共2例，1例是由于置入主釘時受阻用力過猛造成的醫源性損傷，1例是由于股骨近段前弓過大，選取的主釘過長，在置釘過程中發生股骨干骨折，并改用標準型PFNA固定；發生原因多由于患者骨質疏松明顯，插入髓內釘時蠻力所致。本組病例由于患者體質較差，為減少手術時間，盲目追求速度，插入髓內釘時雖然正位較好，但側位并非在髓腔中央，由于遇到阻力，過猛或用錘擊導致股骨干斷裂。對策是牢記安全第一，正側位均仔細觀察，務必位置合適，緩慢操作，術中插入時遇到阻力時不可用蠻力，及時透視，調整主釘位置。

術后早期發生下肢深靜脈血栓3例，與患者高齡、血流緩慢有關，手術刺激、操作技巧也是關鍵，注意圍手術期抗凝，早期功能鍛煉，本組病例2例抗凝好轉，1例行下肢濾網植入。術后切口愈合不良2例，因患者較肥胖局部脂肪較厚，術中擴髓時皮膚牽拉過度導致，經換藥后愈合。

螺旋刀片發生切割4例，退釘2例。分析可能是術中透視不清或為尋求較大支撐力，選擇偏長螺旋刀片所致。其理想的位置為股骨頸軸線中下1/3處，如過于偏上則增加了切出股骨頭的風險；另外若骨折復位欠佳，特別是術中未能及時觀察尖頂距，測量不準導致使用螺釘過長[4]。對策是術中在多個平面透視確保螺釘未切出。術后螺旋刀片退出多由于骨質疏松明顯，骨強度下降或術中螺旋刀片并未完全擰緊鎖扣，若早期下床負重，更加容易導致螺旋刀片退出。

髖內翻畸形共5例，可能原因包括：(1)術前復位質量不佳，牽引力不夠非解剖復位時插入主釘，開口偏內側，均容易導致髖內翻；(2)嚴重不穩定型骨折在置入主釘時或螺旋刀片時，骨折端存在再次移位的可能；對策是力爭骨折端解剖復位，避免反復插釘，損傷骨折端血供，導致骨壞死及髖內翻。對嚴重不穩定型骨折，可在術中復位鉗或克氏針臨時固定，避免插入主釘時骨折端再次移位，影響愈合質量。因髖內翻可能導致股骨短縮及髖部疼痛，應極力加以避免。本組部分病例出現輕度跛行，扶拐杖后基本不影響生活。

本組中1例發生主釘斷釘，斷裂位置在螺旋刀片與主釘交界處，導致患者骨折愈合延遲，制動后畸形愈合。考慮原因可能是骨折復位差、負重過早、主釘承受的載荷過大，且患者未能及時就醫隨訪。雖然理論上講PFNA術后可早期負重活動，但老年患者身體平衡力差，骨折端不穩定，若再次跌傷容易發生二次骨折。故負重時間需因人而異，骨質量好、骨折復位好的術后3～4d即可逐步負重行走，6周后完全負重；復位差，骨質疏松的患者，則應臥床6周后再扶雙逐步負重行走，拍片骨痂生長良好后完全負重。

遠端鎖釘擰入失敗4例，多由瞄準安裝器長久失準，術中及時透視發現，及時調整是關鍵。但由于鎖釘失敗，內固定與骨干不能形成有效整體框架結構，注意延遲負重時間，骨折愈合后及時取出，并未出現骨折端再次移位，影響療效。

分析筆者的失誤經驗，各種并發癥的發生均與操作不熟練、盲目自信，浮躁求快有關。加強學習，了解PFNA特點，勤學苦練是關鍵，善于分析總結，牢記安全第一，不盲目求快，細節決定成敗，才能做好手術，提高技能，服務患者。