笑氣/氧氣吸入鎮靜技術在口腔頜面外科門診的應用

褚金曼

天津市東麗區東麗醫院口腔科 300300

牙科焦慮癥(Dental anxiety，DA)是指患者在口腔科診療過程中出現的心理、生理及行為等方面的異常狀態，主要表現為治療過程中視覺、聽覺、疼痛、味覺的刺激而產生的焦慮和緊張，以及由此引起的煩躁不安、心率增加、血壓上升等癥狀。這種焦慮狀態會導致部分患者干擾醫生的操作甚至拒絕治療[1]。這種焦慮癥在門診患者中廣泛存在，有報道發生率達57%，而因口腔頜面外科門診常常以拔牙等手術治療為主，所以發生率更高，DA患者常無法配合治療，是診療失敗的常見原因[2]。這種現狀加大了臨床診療工作的困難，延誤了患者口腔疾病的早期有效防治。因此，如何減少患者在口腔頜面外科就診過程中產生的焦慮情緒成為口腔頜面外科醫師工作中的重點和難點。

為了使DA患者的患牙得到良好的治療效果，早期是在患者全身麻醉下進行治療，但由于該方法風險大、費用高，因而“最小鎮靜”或“清醒鎮靜”技術成為學者們研究的重點[3]。“最小鎮靜”及“清醒鎮靜”即通過吸入、口服或靜脈給藥，對患者的意識水平產生有限度的抑制，使其在安靜的狀態下完成治療。鎮靜過程中患者感到困倦、淡漠、放松、舒適，有的有欣快感，焦慮得到緩解的同時，患者意識清醒，生命體征平穩，對物理刺激、語言指令有相應反應，能夠配合治療[4]。由于口腔科門診治療的特殊性，需要麻醉鎮靜技術適合口腔內手術的同時還需要患者意識存在，因此笑氣/氧氣吸入技術成為口腔科治療前鎮靜的首選。在此將笑氣/氧氣吸入鎮靜技術的適應證、優缺點及其在口外門診中的臨床應用做一綜述。

1 笑氣的應用簡史

笑氣即一氧化二氮，由約瑟夫·普利斯特里在1772年發現并研制成功。英國化學家漢弗萊·戴維在1799年試驗了這種氣體，發現其吸入后能緩解炎癥部位的疼痛，因而得出結論：笑氣可用于出血不多的手術使其起到麻醉作用。臨床上真正使用麻醉劑開始于1893年，化學家斯考芬對吸入笑氣可使人喪失痛覺，甚至失去知覺的證實。1844年，牙科醫生Well應用笑氣為患者鎮痛拔牙成功后，麻醉藥得到越來越多醫生的認可，廣泛應用于外科及牙科。至今笑氣經過150多年的研究，廣泛應用于全身麻醉的快速誘導、分娩鎮痛、兒科、牙科、輔助檢查、皮膚手術、斷癮治療及內鏡輔助檢查等領域，是控制患者焦慮和疼痛最安全、有效的方式[5]。在歐美國家，調查發現超過50%的全科醫生、85%的口腔頜面外科醫生在臨床工作中使用了笑氣/氧氣吸入技術[3]。

2 笑氣的理化特性和藥代動力學特點

笑氣常溫下為一種無色、有甜味的氧化劑，在室溫下穩定，不易燃燒、爆炸，是毒性最小的吸入性麻醉劑[6]。笑氣對呼吸道刺激極小，起效時間快，通過抑制中樞神經系統興奮性神經遞質的釋放和神經沖動的傳導及改變離子通道的通透性而產生藥理作用[7]。笑氣在體內極少轉化，吸入后原形經肺排出，對機體不產生影響,對心、肺、肝、腎功能無損害[6]。

3 影響笑氣/氧氣吸入鎮靜應用的相關因素

3.1 適應證與禁忌證 牙科焦慮癥患者首選笑氣/氧氣吸入鎮靜技術，這項技術同時也適合主動要求鎮靜的患者、口腔咽部敏感引發嘔吐的患者、難于保持治療所需開口度的患者等。患有阻塞性呼吸系統疾病的患者，上呼吸道感染的患者如扁桃體腫大、鼻塞等癥狀妨礙笑氣/氧氣吸入，不適用此技術。此外，妊娠期及不能合作、交流的患者，中耳炎、腸梗阻、氣胸等閉合腔疾病患者使用可引起相應并發癥，上述情況不宜應用此技術[8]。多數學者還認為對于兒童，年齡應在4歲以上，適應于輕度到中度焦慮兒童，對極度焦慮狂躁和反抗患兒無效[9]。

3.2 輔助治療的項目 在口腔頜面外科應用笑氣/氧氣吸入鎮靜技術最多的手術是患牙拔除術。在口腔頜面外科門診的接診患者中，拔牙患者的比例相對較高，而其中下頜智齒及埋伏多生牙的拔除因其操作時間長且手術難度大成為拔牙術中的難點，常常令患者感到恐懼從而拒絕治療，所以徹底麻醉以及消除恐懼心理是患牙拔除成功的前提[10]。由于笑氣/氧氣吸入鎮靜技術具有起效快、麻醉效果好、結束麻醉后迅速恢復的特點，成為拔牙前麻醉的首選。該技術使患者恐懼和疼痛的感覺明顯減少或消除，能夠成功配合醫生完成治療，醫生和患者都比較滿意。

此外，在舌系帶矯正術中應用笑氣/氧氣吸入鎮靜技術也越來越普遍。多數學者認為4歲前是舌系帶延長術的最佳時機[11-12]。然而，少部分患兒雖可在耐心勸導下完成手術，但仍可能留下恐懼、疼痛的心理陰影；大部分患兒無法配合，束縛狀態下手術不僅有造成嚴重并發癥的危險[11]，而且還會造成患兒害怕面對未來的口腔檢查和治療。笑氣/氧氣吸入鎮靜技術的應用有效地減輕了患兒疼痛不適的感覺，成功緩解了對手術的恐懼情緒，有效提高了患兒對治療的依從性和舒適度[13]。

還有部分需要行腫物切除術、牙周刮治以及牙體、牙髓治療的患者，在緊張、焦慮、不配合的情況下不能接受治療的，均可以應用笑氣/氧氣吸入鎮靜技術，達到減輕或消除疼痛和焦慮的目的，使患者感到舒適，心情得以放松，能夠更好地配合，使治療順利完成。

4 笑氣/氧氣吸入鎮靜技術的優缺點

笑氣/氧氣吸入鎮靜技術具有起效快、操作簡單方便、易于控制、副作用少、安全性高等特點[14]。笑氣能夠鎮靜、鎮痛，可有效減輕或消除焦慮疼痛，同時應用笑氣鎮靜技術后，患者具有失憶性，往往不能記起手術時的焦慮情緒和不適感，甚至忘記手術過程[15]。文獻報道，在局麻前吸入一定濃度的笑氣，能夠降低患者對針頭麻醉注射疼痛的敏感性，在局麻前的不適感及躲避注射行為明顯減少[16]。患者吸入笑氣后，笑氣與局麻藥之間還會產生一種協同作用，可以增強局麻藥的麻醉效果，同時還可以延長局麻藥的麻醉時間[17]。

還有研究表明，由于笑氣具有興奮作用，長期吸入笑氣會造成大鼠心肌功能的損傷[18]。惡心和嘔吐是笑氣吸入最常見的副作用[19]，但發生的概率較低，多是由于吸入的笑氣濃度較高，因此掌握好笑氣的濃度至關重要。此外，對于一些耐受力低、體質弱、器官功能發育不全的患者來說，吸入較長時間、較高濃度的笑氣可能導致鎮靜過度或全身麻醉等意外出現。

5 小結

由于口腔頜面外科的手術部位比較特殊，這就要求麻醉鎮靜技術在適合口腔內手術的同時還需要患者保持呼吸道通暢及清醒的意識，從而配合醫生治療。笑氣/氧氣吸入鎮靜技術通過吸入給藥，有限度的抑制患者大腦對客觀事物的反應，減少或消除疼痛和焦慮情緒，患者與醫生能夠進行溝通和交流。通常沒有肌肉松弛和反射減弱，患者保持連續自主呼吸，保護性咽喉反射活躍，減少了呼吸道醫療事故[20]。因患者在接受該技術鎮靜后會對術中不良刺激產生一定的遺忘作用，從而在一定程度上減少了患者的恐懼焦慮心理，改變了患者對口腔治療的認識，有利于患者日后有牙科疾患能夠及時就診并配合醫生治療。然而，盡管臨床上將笑氣作為鎮痛而非麻醉劑使用，但在該使用濃度下的確存在笑氣殘留及對局部環境的影響[18]。目前我國還缺乏有效的廢氣處理系統，因而，如何對長期接觸笑氣的醫護人員及患者進行防護，成為有待解決的關鍵問題。