甲狀腺激素水平與老年社區獲得性肺炎嚴重程度及預后的相關性研究

付文江 尤慧敏 鄭娟 何婷 陳飛

老年社區獲得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）是指≥65歲人群發生的肺炎[1]。隨著年齡的增長，老年CAP的發病率和病死率遞增，老年CAP治療失敗率為6%～15%[2]，2012年我國＞85歲人群的肺炎死亡率高達864.17/10萬[3]。近年來有研究表明重癥細菌性肺炎患者存在明顯的甲狀腺激素水平變化[4-5]，但目前甲狀腺激素水平變化在肺部感染中的作用及意義尚有爭議。本文旨在探討老年CAP患者甲狀腺激素水平改變與與其病情變化、病情嚴重程度及預后的關系。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2016年6月至2017年12月在本院呼吸內科住院治療的老年CAP患者126例為觀察組，其中男 72例，女 54例；年齡 67～89（74±8）歲。選取同期健康體檢者50人為對照組，其中男30人，女20人；年齡68～85（76±9）歲。兩組對象性別、年齡比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。觀察組患者根據入院時所測血氣分析結果分為呼吸衰竭組23例和無呼吸衰竭組103例2個亞組，根據預后分為好轉組115例和死亡組11例2個亞組。

1.2 排除標準 （1）年齡＜65歲者；（2）有甲狀腺疾病相關病史及相應甲狀腺激素水平異常的患者；（3）合并慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、肺癌、間質性肺病、肺栓塞、肺結核等其他呼吸系統疾病的患者；（4）合并心、肝、腎、腦及內分泌系統疾病目前未有效控制者；（5）近6個月使用過影響甲狀腺分泌或代謝藥物者；（6）長期使用糖皮質激素者。

1.3 相關定義及判斷標準 老年CAP符合中華醫學會呼吸病學分會制定的《中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南（2016年版）》[1]的診斷標準。好轉組是指患者病情經治療后達到出院標準。病情達到出院標準：患者診斷明確，經有效治療后病情明顯好轉，體溫正常超過24h且滿足臨床穩定的其他4項指標，可以轉為口服藥物治療，無需要進一步處理的并發癥及精神障礙等情況時，可以考慮出院[6]。

1.4 方法 觀察組患者入院時未吸氧情況下采動脈血行血氣分析，于入院第2天（治療前）清晨7：00空腹采靜脈血5ml，采用電化學發光法測定血清甲狀腺激素，包括總三碘甲狀腺原氨酸（TT3）、總甲狀腺素（TT4）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）和促甲狀腺素（TSH）。住院期間均給予抗感染、化痰止咳及其他對癥支持治療（均未給予補充甲狀腺素治療），病情經治療好轉達出院標準后，于出院當天（治療后）清晨7：00空腹采靜脈血復測血清甲狀腺激素。對照組于入組后第2天清晨7：00空腹采靜脈血測定血清甲狀腺激素。比較不同分組間血清甲狀腺激素水平。

1.5 統計學處理 采用SPSS 19.0統計軟件。計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 觀察組治療前后及與對照組甲狀腺激素水平比較觀察組治療前后TT3、FT3水平均低于對照組，但觀察組治療后TT3、FT3水平均高于治療前，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。觀察組治療前后 TT4、FT4、TSH 水平與對照組比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），且觀察組治療前后TT4、FT4、TSH水平比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表 1。

表1 觀察組治療前后及與對照組甲狀腺素水平比較

2.2 老年CAP患者呼吸衰竭組與無呼吸衰竭組甲狀腺激素水平比較 呼吸衰竭組患者TT3、FT3水平均明顯低于無呼吸衰竭組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；而兩亞組患者TT4、FT4、TSH水平比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表 2。

表2 老年CAP患者呼吸衰竭組與無呼吸衰竭組甲狀腺激素水平比較

2.3 老年CAP患者好轉組與死亡組甲狀腺激素水平比較 死亡組患者TT3、TT4、FT3水平均低于好轉組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；而兩亞組患者FT4、TSH水平比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表3。

表3 老年CAP患者好轉組與死亡組甲狀腺激素水平比較

3 討論

隨著人口老齡化的加重，老年CAP患病人數與日俱增。而老年人由于臟器功能減退，一旦發生肺部感染，往往不僅僅表現為感染部位的異常，通常伴隨有全身多個器官的功能變化。臨床上可表現出不典型的CAP癥狀[7]，有時僅表現為食欲減退、尿失禁、體力下降、精神狀態異常等[8]，而發熱、咳嗽、白細胞或中性粒細胞增高等典型肺炎表現不明顯，容易漏診和誤診[9]，導致部分患者錯過了最佳治療時機。

有研究表明老年人發生肺炎時多合并出現甲狀腺功能異常，且重癥肺炎患者合并有甲狀腺功能異常時預后明顯下降，提示甲狀腺功能變化可能是影響肺炎患者預后的因素之一[10-11]。近年有學者提出將T3、T4作為危重病患者存活率的預測因子，認為其準確度優于傳統的APACHE評分，且隨著T3、T4水平降低，患者預后越差[12-13]。

本研究顯示觀察組患者TT3、FT3水平均低于對照組，而兩組TT4、FT4、TSH水平比較差異均無統計學意義，并且在疾病好轉過程中，TT3、FT3可逐漸恢復。可能與以下因素有關：（1）肺部感染患者機體處于應激狀態，兒茶酚胺、糖皮質激素等分泌增加，抑制了T4向T3轉化，使T3生成減少[14]；（2）感染可產生一系列細胞因子，如 IL-2、IL-4、TNF、γ-IFN，可抑制 TSH 生物活性，抑制T4脫碘為T3[15]；（3）肺部感染患者甲狀腺結合蛋白合成減少，影響甲狀腺素與之結合，使T3水平下降。隨著感染的控制，應激狀態得以改善、細胞因子生成減少、甲狀腺結合蛋白合成增多，TT3、FT3水平可逐漸恢復。

本研究顯示呼吸衰竭組患者TT3、FT3水平均明顯低于無呼吸衰竭組，死亡組患者TT3、TT4、FT3水平均低于好轉組。考慮與以下因素有關：（1）缺氧使T3在組織中利用增加，血中T3減少；（2）缺氧使甲狀腺激素受體明顯增加，與T3親和力增加，導致T3水平下降；（3）缺氧易引起胃腸道瘀血、黏膜水腫、食欲減退，從而引起碘吸收障礙，導致碘攝入不足，體內碘缺乏導致TT3、TT4減少[16]；（4）在嚴重缺氧患者的甲狀腺內，TSH發揮作用所必須的葡萄糖等基質耗竭，導致T4分泌也減少[16]。

本研究發現老年CAP患者血清甲狀腺激素水平與其病情變化、病情嚴重程度及預后均存在密切相關性，可協助老年CAP患者病情的評估及預后的判斷。此外，老年CAP患者甲狀腺素水平降低是否需要治療也被許多學者關注，針對這一問題，目前尚無定論。根據本研究結果及復習相關文獻，筆者認為病情較輕者無需針對甲狀腺素水平降低進行治療，因其在感染控制好轉后均能逐漸恢復；而對病情危重者給予適當補充甲狀腺激素是否能改善患者預后，目前尚缺乏多中心大樣本研究，期望今后能在該類患者的治療中多做探索。