經皮穿刺超聲引導下的肝血管瘤射頻消融治療246例分析

孫 倩 ，黃建釗 ，劉江偉 ，田 利 ，趙鵬偉

（1貴州省人民醫院超聲科 貴州 貴陽 550004）

（2貴州省人民醫院肝膽外科 貴州 貴陽 550004）

肝臟良性腫瘤中最常見的是肝血管瘤（HCH），HCH在臨床上最為多見的是海綿狀血管瘤，此病發病原因尚不清楚，迄今所提出的各種學說中，有先天發育異常、激素刺激等[1-2]。目前臨床上對是否需要手術切除存有較大爭議。其中大部分學者認為小的無癥狀的HCH不需要手術治療，可進行定期隨訪；但部分學者認為，良性腫瘤會呈進行性生長，并會伴隨不同程度的并發癥包括低纖維蛋白原血癥、黃疸、血小板減少等。小部分患者可能會在6個月內瘤體增加＞25%，嚴重者會出現急腹癥破裂。有研究提示[3]，早期干預很有必要，因位于肝臟特殊部位及邊緣的腫瘤增大后，使解剖關系更加復雜，從而增加手術難度及風險。經皮穿刺超聲引導下的射頻消融術是一種安全的微創手術。7年來我們積累了超聲引導下的HCH射頻消融術的臨床經驗，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2009年5月—2016年5月本院收治的246例單發且資料完整的HCH患者為研究對象。納入標準：所有患者均經術前經實驗室檢查和影像學檢查確診為HCH者；病例資料及隨訪資料完整者；均為單發病灶且首次行射頻消融治療者；排除標準：溝通障礙者；依從性差者；瘤體＞7cm者；血管瘤既往有手術史現為復發者；多發血管瘤者。血管瘤均位于肝實質內，單發，246個病灶，其中9個位于尾狀葉、13個位于左內葉、16個位于左外葉、96個位于右后葉、112個位于右前葉。所有患者均行經皮穿刺超聲引導下的HCH射頻消融術，血管瘤平均直徑為（4.64±1.81）cm。

1.2 方法

所有患者術前30分鐘均給于肌注非那根25mg+杜冷丁50mg合劑，術中必要時經電極給藥通道分次推注杜冷丁50mg于病灶內，超聲引導下穿刺點體表定位，常規消毒、鋪單后，確定患者腫瘤準確位置后進行消融電極針穿刺，實時引導穿刺進針方向，直達瘤體深面，深入淺出，查缺補漏的進行消融，每次根據消融病灶大小、位置的不同，所需時間從3～15分鐘不等，腫瘤均使用單針治療，消融功率逐漸升至最大功率，已消融范圍不超過腫瘤邊界的1.0cm為宜，最終于超聲實時監測下腫瘤完全被氣化影覆蓋而停止手術，退針并燒灼針道，拔針后手術結束。對于＞5cm的腫瘤病灶除了射頻消融外需要用碘化油5～10ml聯合平陽霉素8mg經股動脈穿刺進行相關栓塞治療。射頻治療儀選用美國RATA射頻消融系統（美國RATA醫療冷循環集束射頻消電極），實時監控系統選用飛利浦IU-22彩超儀，探頭3～5MHz全程引導。

1.3 觀察指標

記錄患者手術時間、并發癥發生情況，并評價臨床療效。

臨床療效：所有患者在術后3天、1周、12月進行CECT檢查，術后1周、1月、3月、6月、12月、24月、36月按期進行常規超聲檢查觀察腫瘤的具體變化情況，主要通過超聲對瘤體術后的測量值及CT提示的無造影劑灌注的范圍來計算腫瘤縮小的百分比，完全壞死為CT顯示腫瘤病灶均無強化及超聲未見術前病灶；部分緩解為CT及超聲測量病灶最大垂直兩徑乘積縮小＜50%或腫瘤壞死＜50%，基本緩解為CT及超聲測量病灶最大垂直兩徑乘積縮小＞50%或腫瘤壞死＞50%，完全緩解為全部腫瘤完全壞死或消失，以上評估均在12周以上者。

1.4 統計學方法

應用SPSS18.0統計軟件進行數據處理，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，兩兩比較采用t檢驗；臨床療效等計數資料等采用%表示，進行χ2檢驗分析；以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 超聲引導下的HCH射頻消融治療中所需的手術時間

246例HCH患者共有246個病灶均手術順利完成，其中5cm～7cm的病灶有23個，超聲引導下多次穿刺單針治療，無中轉開腹。246例HCH患者所用時間為35min～105min，平均時間為（47.9±1.23）min。

2.2 超聲引導下的HCH射頻消融治療中所出現的相關并發癥

246例患者共出現73例射頻消融相關并發癥。根據Dindo-Clavien 分級標準[3]，Ⅰ級并發癥為67例，Ⅱ級并發癥為3例，Ⅳ級并發癥為3例。其中出現術后發熱67例，術后出血3例，術中急性心包填塞1例，術后腸瘺2例。67例發熱患者均采用物理降溫，部分結合退熱藥物治療，3d～7d后體溫恢復正常，出血患者輸注血漿后血止，心包填塞及腸瘺患者均經相關處理后痊愈出院。

2.3 臨床療效及隨訪結果

246例患者均獲得定期隨訪，隨訪時間是1周～36個月，平均（26.48±4.23）個月，對246例患者行增強CT、彩超檢查，246個病灶中有211個病灶完全消融，不全消融患者由于臨床癥狀已緩解，且在隨訪中未見腫瘤繼續增大，故未行手術及再次射頻消融治療。所有隨訪患者出院后均無任何并發癥，健康生存。246例隨訪患者中，病灶完全緩解為211例，緩解率為85.77%；部分緩解為23例，緩解率為9.35%；基本緩解為12例，緩解率為4.88%（P＜0.05）。

3 討論

HCH是肝臟最為常見的良性腫瘤，在臨床女性多見。此類瘤體在體內生長緩慢，較小時尚無需處理，但當瘤體長到一定程度時，會引起持續腹脹及胃腸道壓迫等癥狀。目前臨床對HCH是否需要手術仍存在較大的爭議，但經研究者多年臨床觀察并結合參考文獻得出早期行微創手術可有效消除或緩解癥狀，且可有效防止腫瘤增大帶來的破裂等風險。在臨床上對于HCH傳統的治療方法是開腹切除手術，但該手術存在風險高、創傷大、恢復慢等缺點，HCH為良性腫瘤，患者難以接受創傷大的該手術治療。近年來國內外對射頻消融術的研究報告逐漸增多[4]，且射頻消融在超聲引導下具有可實時監控、創傷小、恢復快、 療效好等作用，故目前在臨床被作為HCH的優選治療方案之一。

本研究結果顯示，在射頻消融術中我們結合超聲實時的了解了HCH瘤體范圍及其瘤體周圍的臟器關系，采用射頻消融電極將瘤體燒灼碳化，使HCH瘤體壞死，病灶萎縮至消失，治療過程中246例患者共出現73例射頻消融相關并發癥，Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級的大部分并發癥主要出現于術后，只有1例心包填塞在術中出現，經有效治療后恢復正常。分析原因為：初期消融針選擇位置不合適，消融后氣化范圍影響超聲的觀察，致部分病灶消融不完全；穿刺位置太深，腸管氣體干擾影響超聲的觀察致腸道損傷；尾狀葉穿刺時導致心包損傷；術中消融不徹底，超聲受氣體干擾重對消融范圍的觀察不全致術后出血。

隨著經驗的累積總結出“先邊緣，后中間，查缺補漏”的方法，且手術中出現病人腹部疼痛突發性加劇時立即終止手術，尋找劇痛的原因，采用分次小范圍的多點消融治療，使并發癥情況逐漸減少。本次研究中35個病灶消融不全，經筆者分析原因在于超聲引導下未能很好的避開腹腔腸氣的干擾，消融后因氣化范圍覆蓋瘤體的原因未能明確瘤體的邊界，故在今后的消融治療中需要盡量的避開腸氣及多次消融后氣化范圍的干擾，適當擴大消融范圍，以達到理想的消融效果。

綜上所述，經皮穿刺超聲引導下的射頻消融具有可實時監控、高效、恢復快、創傷小的優點，是HCH微創治療比較優選的方案之一。