逆行髓內釘結合鋼板治療股骨干中下段骨折的療效分析

王 旭 胡 樂 王 驊 施學強 蘇北人民醫院創傷中心科，江蘇省揚州市 225001

股骨干中下段骨折是指股骨中段至股骨髁上2～5cm處骨干的骨折，該病的發病率占全身骨折的0．4%，占股骨骨折的 4%～7%[1]，因為股骨解剖學以及生物力學獨特，一旦發生骨折即使接受治療，仍需要相當長時間進行愈合，因此修復方式的選擇對患者骨折愈合、預后有著關鍵的作用。目前對于股骨中下段的手術方法主要有鎖定加壓鋼板內固定、逆行交鎖髓內釘內固定法。其中鎖定加壓鋼板由于在接骨板的偏心固定以及自身強度過大導致應力遮擋的影響下，術后易出現接骨板斷裂、骨折不愈合、再次骨折等情況，而逆行髓內釘由于無法達到解剖復位導致骨不連發生率較高。因此筆者選取2016年10月—2018年10月我院收治的股骨干中下段骨折患者45例行骨折切開復位逆行髓內釘結合鋼板內固定治療，觀察其療效，現將結果報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選取2016年10月—2018年10月股骨干中下段骨折患者45例，其中男34例,女11例,年齡18～65歲,平均年齡48.8歲。按照AO/ASIF分型劃分：A1型8例,A2型12例,A3型11例,C1 型7例,C2型6例,C3型1例。合并其他骨折 4 例，合并骨質疏松3例。手術在傷后 5～10d 進行。

1.2 手術方法 在患肢大腿中下段前外側做一縱行手術切口，依次切開皮膚、淺深筋膜直至股骨骨折處，骨折復位采用復位鉗臨時固定，在膝關節前下正中股骨髁處依次開口，由小到大依次擴髓直至滿意為止，采用合適的股骨倒打髓內釘主釘(江蘇艾迪爾)置入髓腔內，在瞄準器定位下依次骨折遠近段各置入2枚交鎖釘。然后在股骨前外側放置一合適長度的限制型鎖定接骨板(江蘇艾迪爾)，擰入鎖定螺釘數枚，沖洗后使用鑫康辰異體骨植于股骨斷端處，手術結束。

1.3 內固定后處理 術中預防性使用抗生素，術后加用一次預防感染；術后從第2天開始指導患者適當功能鍛煉，股四頭肌收縮及直腿抬高；待患者疼痛改善后行關節松動被動訓練，約20 min/次，2次/d，根據患者門診復查情況指導其進行部分負重活動，依據X射線骨折愈合情況，逐步棄拐最終達完全負重。術后1個月、2個月、3個月、6個月及1年隨訪期間均進行骨折部位正側位片檢查。

1.4 觀察指標 骨折愈合時間、膝關節功能評分、常見并發癥。

1.5 療效評定標準 應用Kolment法對膝關節功能進行評價。差：膝關節內外成角>10°，下肢短縮>3cm，屈曲<60°，距完全伸直>10°，經常疼痛并持久；中：膝關節內外成角<10°，下肢短縮<3cm，屈曲>60°，距完全伸直差10°左右，經常伴有輕微疼痛；良：膝關節無或偶有輕痛，略微成角，短縮<2cm，屈曲達90°，可完全伸直；優：膝關節無疼痛或成角，下肢短縮<1cm，屈120°，可完全伸直。

2 結果

45例患者隨訪4～12個月，平均隨訪9.3個月，骨折愈合時間為(6.05±1.58)個月，膝關節功能優良率為82.2%，其中優16例，良21例，中7例，差1例，所有患者術后切口均一期愈合，無切口感染，內固定物固定牢靠，無松動、斷裂。隨訪期間亦未發現患者內固定松動、斷裂等并發癥。復查X線提示骨性愈合，未發現患者術后骨不連。

3 討論

股骨干骨折是臨床較為常見的骨折，各個年齡段均可受累。當前眾多學者達成共識，股骨干骨折的治療目的不是僅單純的使骨折達到解剖復位，還要關注手術的牢靠度，讓患者盡早下床活動，以便更好地恢復膝關節功能。但是股骨遠端皮質菲薄且靠近膝關節，解剖結構復雜，臨床上該部位的骨折常表現為膝關節面常受累，不穩定骨折，給治療帶來挑戰[2]。目前用于股骨中下段骨折內固定的置入物多種多樣，有些植入物容易致骨折端旋轉、成角、短縮等，或者造成更為嚴重的并發癥[3]。

逆行髓內釘對比順行髓內針具有更長的工作力臂，因此可以牢靠固定。同時因其具有更強的控制骨折旋轉、移位的能力而更受青睞。逆行髓內釘對于膝關節功能恢復更優良，考慮可能與其更符合生物力學有關，但是單用逆行髓內針無法達到解剖復位因此骨折不愈合率升高，臨床上加壓鋼板內固定治療術中出血量大，容易對患者造成較大創傷，且鋼板一般需要固定在骨折端外側，彎曲應力大[4]。而且單獨使用鋼板內固定時需要選擇較長的鋼板，切開較大的手術切口，這樣容易對骨折血運造成破壞。而且加壓鋼板會因為后期會應力遮擋效應誘發再次骨折。臨床因為鋼板通過肌肉作用于骨折端進行加壓，易出現骨折延遲愈合[5-6]。所以如果逆行髓內針結合加壓鋼板治療股骨下段骨折，可以選用較短的鋼板，減少手術切口，減少出血，且再次發生骨折的概率減低。本組45例患者結果綜合分析可見，該方法安全可靠，術后膝關節活動好，無骨折不愈合發生，手術療效肯定。但現階段納入的病例數較少，隨訪時間較短，其長期的臨床療效還有待進一步觀察。