強化“MDT”理念在口腔本科生實習教學中的改革探索

姚天華，史婧怡，郭 晶，張 鑫，劉 苗，程 政

(西安交通大學口腔醫學院：1.陜西省牙頜面疾病臨床研究中心；2.口腔綜合科，陜西 西安 710004)

伴隨著現代口腔醫學技術發展的突飛猛進，口腔專科醫院學科分類越來越細，出現更多的亞專業。專科細分雖然給患者帶來專業診療服務，但也存在一些弊端：如不同亞專業的口腔醫生各自為戰，他們往往只熟悉自己的專業領域，對其他領域關注日益減少，患者綜合治療難以實施，綜合治療效果難以保證[1]。同時在口腔專科醫院中傳統的口腔本科臨床實習，學生輪轉時只能學習相應科室的知識技能，范圍集中，多為“單病單治”，知識難以綜合運用，系統、全面的思維方式也難以建立[2]。導致很多學生在面對患有多種口腔疾病或需要多科治療手段的復雜患者時，往往覺得很困難，甚至無從下手，畢業時職業能力勝任方面存在欠缺。

MDT在醫學中是指多學科會診，其英文意為多學科團隊協作(Multiple Disciplinary Team)。它起源于20世紀60年代，是建立于循證醫學基礎上由傳統經驗性醫療向現代化協作組決策醫療轉化的新型診療模式[3-5]。“MDT”早已在歐美各大醫療中心廣泛推廣及應用，目前，我國一些大型醫院也已率先開展了“MDT”診療模式——通過打破以治療手段分科的舊機制，建立起以病種為單位的“一站式”多學科診治中心[6-8]。西安交通大學口腔醫院作為衛健委直屬重點高校，其畢業生需要較高的職業能力勝任水平。這就需要我們加強對學生進行口腔醫學“MDT”理念訓練，提升其綜合、系統、全面的診治能力。因此我們順應學科發展要求，積極創新，在實行理論課系統整合教學改革的基礎之上，開始嘗試新的臨床實習模式：新增加綜合科為臨床實習科室，對學生進行以“MDT”為主導的綜合訓練，下面探討具體改革模式。

1 以“MDT”為主導的綜合臨床實習模式的優勢

臨床實習是學生將所學理論知識與臨床實踐相結合，培養自身的臨床思維、臨床意識、臨床技能和人際溝通能力的重要階段[9]。增加綜合科實習的新模式：既保留了傳統實習模式的優勢——學生能夠更深入學習亞專科領域的知識與技能，較為詳實；又彌補了其不足之處——強化學生“MDT”綜合診治能力的培養。

臨床中我們經常遇到當一位患有口腔疾患的患者前來就診時，通過問診和檢查，可能會發現多種口腔疾患，需要接受綜合、系統的治療。按照以往的模式，患者需要轉診、往返于多個不同科室，醫生也是重點關注、治療本科室專業范圍內的疾患，較為局限。綜合科的“一站式”治療可以解決上述問題。

因此，在綜合科教學時，采用“MDT”理念，患者可在同一名實習醫生處接受所有治療，給患者帶來極大的便利。同時也要求實習醫生具備扎實的功底，綜合運用各學科知識，以期制定出最優化的整體治療方案。帶教醫師要指導實習生打破思維局限，將疾病與患者個人看成一個整體，從全局角度檢查、評估，充分調動所學各科知識，融會貫通，全面嚴謹地進行診治。通過在綜合科“MDT”的實習，使實習醫生臨床綜合思維與能力得以培養強化，為成為一名具有職業能力勝任的口腔醫師奠定基礎。“MDT”培訓解決了由口腔醫學生轉變為口腔醫生的“最后一公里”問題。

2 新實習模式中“MDT”教學改革

2.1 以教師為主的“MDT”典型病例引導

病例分析是以實例入手，結合臨床和實際應用，以啟示性教學為方法而建立的一種教學模式；其特點和核心是“以病例為先導、以問題為基礎、以學生為主體、以教師為主導”的小組討論式教學法[10]。典型病例具有高度代表性，對于教學有很好的指導意義。帶教醫師通過選取能夠充分體現“MDT”理念的典型病例，加以介紹、討論、分析、提出問題并解釋，對相關知識進行學習，加深對知識的理解及對疾病的認知[11]。“MDT”典型病例分析能夠將抽象的內容直觀化、具象化，引導學生結合臨床實際、分析判斷、構建思維，使學生更加深切地體會到多學科診療的優勢，逐步建立起多學科綜合診治的思維方式[12]。

2.2 以學生為主的“MDT”每日總結與分析

在三甲口腔醫院，每天接診病人多，任務繁重。實習醫生如果一味地單純追求工作量，不注重總結，要想得到提高，是難以做到的。因此，在結束每日的工作后，帶教醫師都會帶領實習生，共同對當日工作進行總結，尤其對能夠充分體現多學科診療的病例，由接診學生簡要敘述“MDT”診治思路及當日操作，學生一起探討其優點與不足，帶教教師予以補充。同時，指出暴露出的問題以及仍存在的不足，針對性地提出解決、改進方法。

2.3 “MDT”序列治療每周講座

“MDT”是針對疾病，由多個相關學科組成固定專家組，根據患者具體情況，經綜合討論后制定出規范化、系統性的最優診療方案的臨床診療模式[13-14]。“MDT”不僅指有多個學科參與診療，對于某一疾病而言，多學科參與診療的順序也十分重要，即要形成“序列治療”。比如，對于波及牙齒的頜骨囊腫，需要外科手術摘除囊腫，對牙齒進行根管治療，根管治療后再進行冠修復等一系列過程，“序列治療”會讓整個過程顯得很清晰、明了。并且，“序列治療”有助于形成系統的診療思維。

因此，在綜合科每周都會圍繞“MDT”理念安排優秀醫師進行講座，包括優秀醫師對自身擅長領域的相關內容進行講解，介紹該領域的前沿技術及新理論、新思想，以及如何進行疾病的“序列治療”。同時，讓學生形成“以患者為中心”的思想，采用多學科診療模式，整合優勢醫療資源，最大程度簡化患者就醫流程，促進患者健康利益最大化[8]。

2.4 “MDT”出科考核制度初步探索

結合本院工作實際，緊貼培養目標，綜合科建立了“MDT”跨學科病例匯報+臨床技能+工作量考核的考核制度。

“MDT”跨學科病例匯報要求每名實習生在綜合科實習期間，都要選擇一個典型病例，進行信息、病史采集，記錄診療過程，進行隨訪觀察，并在出科前以PPT的形式進行病例匯報。根據我們制定的病例匯報評分標準，邀請其他醫生對實習生的病例匯報進行評分，并提出問題。值得注意的是，病例要求跨學科，至少包含2個及以上學科的聯合治療。通過病例匯報，可以反映匯報人的邏輯思維，可以培養其病例選擇、病史采集、信息收集、圖像處理及PPT制作能力，也可以提升其語言表達和溝通能力。

臨床技能方面，著重考核實習生在實習期間必須掌握的臨床基本技能。每名實習生在出科臨床技能考試中，接診患者，完成考核項目要求的診療、病例書寫等內容，由非帶教醫師打分。

工作量考核是在保證臨床診療質量的前提下，按照實習大綱要求制定在綜合科實習期間各病種診治工作量的考核標準，通過統計實習生完成的工作量，評價其工作量成績，“MDT”患者占比高可加分[15-16]。

3 結語

作為一名優秀的口腔醫生，不能僅僅只關注于某一種疾病或自身擅長的一個領域，而是要有全局意識，總體把握并進行治療。5年制口腔本科的培養目標為培養具有扎實的口腔醫學理論知識、較強的醫學實踐和良好的醫患溝通能力、崇高的職業道德，融醫療、預防、保健為一體的應用型醫學人才[17]，由此可見“MDT”理念的應用就顯得尤為重要。

“MDT”模式可以最大限度減少患者的誤診誤治，縮短患者診斷和治療等待時間、制定最佳治療手段，同時避免了不停轉診、重復檢查給患者帶來的負擔[14]。我們的“MDT”實習教學探索旨在避免在傳統實習模式下，實習生思維局限，將各專業“割裂”對待，導致綜合能力欠缺情況的發生。通過在綜合科“MDT”的實習，不再片面、孤立地看待疾病和患者，使實習生的綜合思維及能力得以提升，對學生今后的發展大有裨益。

在出科后，學生一致反映，通過在綜合科的實習，一改以往“單病單治”的傳統思維方式，具有了“周邊意識”，能夠對疾病進行系統、綜合的判斷、診治，極大地提升了自身的診療水平。

由于該實習模式處于探索期，因而存在一些問題。例如，受限于實習條件，不同組學生在綜合科實習的順序不同：有的學生在臨床實習一開始，就在綜合科輪轉；有的學生在部分專科實習過后，輪轉至綜合科；還有的學生則是在口腔全部專科實習結束后，輪轉至綜合科。每組實習生，因其輪轉過的亞專業不同，其基礎都不同，后面輪轉綜合科的實習學生對臨床診療有不同程度的掌握，而首次輪轉綜合科實習的學生，則無任何臨床接診經驗，臨床技能較薄弱。針對這一問題，帶教醫師要根據不同的實習組，制定不同的帶教方案，給予初次輪轉的實習組學生和未實習相關專科的學生更多關注和幫助。當然，同組實習學生中也存在差異，帶教醫師也要予以注意，這樣才能實現“MDT”實習教學的同質化。

雖然以“MDT”為主導的綜合實習模式尚是初探，但相信經過不斷的實踐與探索，該實習模式一定會顯示出其獨特的優勢，成為口腔本科乃至更高層次實習、教育的主要模式，培養出更多的具有綜合思維和能力的口腔醫學優秀人才。