整合思維理念在內科學本科教學中的應用及思考

聶勇戰

(空軍軍醫大學西京醫院消化內科/國家消化系疾病臨床醫學研究中心(西京醫院)/空軍軍醫大學西京醫院內科教研室，陜西 西安 710032)

在過去一段時間，我國的醫學培養模式主要以課堂學習為主，對臨床基本理論、基本技能以及醫學人文等基本素質的培養較少。為此，國家衛生健康委員會等提出以問題和需求為導向，以崗位勝任力為核心，以急需緊缺專業為重點，建立健全了住院醫師規范化培訓、?？婆嘤柕戎贫?。這種培養模式是醫學分科越來越細化在教學上的體現，推動了醫學科學的專業化、?？苹l展，但在教學實踐中仍有一些問題值得探討[1]。目前，我國大多醫學院校的內科學課程模式主要按照不同的器官系統，每一個系統又有不同的疾病以及亞型的分解。然而，臨床上部分醫師因為在本科理論學習沒有形成深刻印象，無法對具有相似臨床表現的不同疾病進行鑒別、診斷和治療，“頭痛醫頭，腳痛醫腳”的弊端逐漸呈現，以致于患者不得不轉診多個科室才能解決問題，甚至導致部分急重癥患者得不到及時準確的診斷和治療從而失去最佳的救治機會。一個專科醫生，對非自己?？频奈Ｖ丶卑Y和疾病的基本應急診治原則應該很熟悉，但大多數年輕醫生很難做到。以心電圖的教學為例，醫學生從本科五年學習到畢業后輪轉規范化培訓，最終成為一名非心臟?？频尼t生，學習心電圖的機會最少有五次，第一次循環生理學，第二次診斷學、第三次內科學、第四次心內科見實習、第五次心內科規培階段。我們教師不要求對多種復雜心臟疾病的心電圖圖形的識別和診斷，但現階段我們培養的非心內外科的?？漆t生可以對心電圖作出正確判讀的醫生，相信人數和比例不會很高。原因就是這個分割式教學模式產生的對疾病診斷和治療原則的碎片式記憶所導致。

樊代明院士提出的“整合醫學”的理念，為改變醫學知識的碎片化和診療實踐的機械化問題提供了一個較為可行的教學實踐途徑[2]，將整合醫學理念融入臨床醫學教學實踐中也將成為新的教學改革形式之一。采用整合醫學理念的教學模式，是在深入理解整合醫學實質內涵的基礎上，從人的整體出發，將各醫學領域最先進的知識理論和各臨床?？谱钣行У膶嵺`經驗有機整合，把疾病進行多種基礎科學、多器官、多系統綜合教學，將臨床醫學、基礎醫學、預防醫學、乃至人文科學、社會科學相整合，使醫學生在學習過程中能夠融會貫通，開拓思維，形成對人體健康和疾病診療的全面認知體系，才能培養出真正的以人為本的醫生，而不是眼中只有“病”而沒有“人”的醫生[3-4]。

筆者自2011年開始一直擔任臨床醫學專業五年制本科、八年制的消化內科教學任務，在內科學教學過程中和同步教學的其他教員不斷學習、討論和總結，近兩年，伴隨著對整合醫學深入學習和理解，嘗試將整合醫學教學模式應用到臨床內科學教學工作中，深刻體會到這種教學模式不僅有利于打破固有學科界限，使醫學生在學習臨床醫學過程中，能夠與基礎醫學聯想理解、記憶，避免抽象、生硬記憶，牢記各科常見病和急重癥的鑒別和治療。同時，也為醫學生在臨床見習和實習階段掌握鑒別診斷和綜合治療原則打下堅實基礎。本研究改革傳統臨床教學模式，探索以器官系統為主線的臨床技能課程整合的最佳課程模式，建立臨床技能學橫向整合課程，整合課程的同時進行臨床技能的橫向整合并優化教學方法?，F將點滴教學體會交流如下：

1 建議在本科生內科教學中設置?？瓶傉撜n程，以急重癥的鑒別和治療為主加深學生對各系統危重疾病的認識和各種危重疾病之前內在關聯性

目前，我國多數醫學院的內科學教學，均會在診斷學和內科學教學開始之前，會設立一次總論教學，這種教學模式對學生整體把握教學內容非常重要。但筆者建議除了以上開設總論教學方式之外，在內科學各?？萍膊〗虒W開始之初也應設置專科總論，由資深教授對各專科的急癥、重癥進行整體介紹，在教學中引導學生整合思維，側重鑒別診斷和處理原則，以便學生靈活掌握各種鑒別診斷知識。如在講授消化系統疾病時，以消化道出血、腹痛等常見臨床表現為主線，論述這些常見臨床表現的可能病因，病史采集，體格檢查和輔助檢查，培養臨床思維，引導學生做出明確的診斷。同時，在各?？茊蝹€疾病的教學中，要給每位授課教員進行部署，不斷強化同一臨床癥狀在不同疾病中的鑒別要點和處理原則。

2 以問題為導向，采取案例引導式教學

各醫學?？萍蔽Ｖ匕Y的鑒別診斷和快速處置，是每一個醫學生在臨床學習過程中必須掌握的重點，也是難點，各臨床?？浦R的整合也顯得尤為重要。教學過程中，要以急重癥的鑒別診斷和治療原則為教學重點內容的問題為導向，將案例教學貫穿到我們整個臨床教學過程中[5]。內科學教學的每一位教員既是教師，也是一名經驗豐富的臨床醫生，都有自己印象深刻的臨床工作經歷。只有恰當準確地扮演其在案例式教學課堂上的角色，案例式教學法才能真正地發揮其優勢，從而提高教學質量。教員先給出一個臨床病例并且針對其提出一些問題，然后讓學生運用所學知識對問題進行解答，然后帶著問題學習新的課程，在課程結束后，最后再回顧之前的案例，由教師點評、總結，分析學生們的問題和疑點。

以上消化道出血為例，通過一例以嘔血為主要臨床表現的病例，引導學生思考患者的臨床表現是否是上消化道出血？出血量是多少？出血停止了嗎？什么原因引起的出血？治療的關鍵措施是什么？用藥原則是什么？教員要掌控全局，考慮到教學中涉及的每個環節和需要注意的問題，鼓勵學生發言并控制好案例討論的節奏和氛圍，使整個討論有序進行[6]。進行上消化道出血的授課時，可以將同樣是上消化道出血為臨床表現，卻是多種不同疾病的病例以故事的形式進行講授。結合臨床誤診或巧妙確證病例，運用圖片、視頻，使其形成深刻的印象，避免學生抽象理解，死記硬背，同時針對學生在討論中提出的問題要進行相應的引導與解答。這種新型的教學方法不僅突出了學生的主導地位、開闊了學生的眼界，而且有助于激發學生學習的積極性、培養學生的表達能力和團隊協作能力等[7]。此外，這種方法也促進了理論知識與臨床實踐的整合，為醫學生培養臨床思維起到了很好的鋪墊作用，能夠大大提高教學效果。授課結束后，需要再次回顧病例，討論病例的診斷和治療要點。最后，以每一個?？苹蛘呦到y的疾病執業醫師考題為例，歸納該課程所需要掌握的重要知識點，使學生確實掌握所學內容。討論結束后，教師要對整個學習過程進行歸納總結，闡明自己的觀點并引起學生的共鳴，最終從整合的角度呈現上消化道出血的病因、臨床表現、鑒別診斷和治療要點。

3 注意整合思維的培養，整合多學科教學

授人以魚，更要授人以漁。醫學的發展日新月異，醫學教育的重點并不是教給學生今天的科學知識和概念，而是培養學生發現、分析和解決問題以及自學能力。整合思維的培養應當建立在全面掌握系統知識的基礎上，需要集多系統多學科為一體，教會學生思維方式，培養正確有效的思維能力，從而拓展臨床思路，提高創新意識。以上消化道出血為例，引導學生思考臨床上顱腦創傷后患者出現上消化道出血是創傷應急導致的急性胃粘膜病變，還是其他原因？在學生學習到創傷救治時，就會聯想到可能出現的消化道出血。

臨床教學應是加速學生獲得知識的催化劑，促進學生的學習，而不僅僅是灌輸知識。作為臨床教師，不僅要要追蹤相關疾病的診療現狀，還應該深入了解國際和國內臨床研究的新進展以及可進一步研究的空間和領域。盡可能地給學生營造創新思維的氛圍，教會學生獲取和使用信息的能力。例如，臨床上常用的氯吡格雷與以上消化道出血的常用藥物質子泵抑制劑(Proton pump inhibitor，PPI)發生相互作用,兩者的合用在臨床實踐中一直成為討論爭議的熱點問題。教員可以引導學生思考是什么原因，是PPI經細胞色素 P450 系統中的 CYP2C19 在肝內代謝還是其他原因，從而將教學由被動接受擴展到變為主動理解和探求。

綜上所述，內科學是臨床醫學的重要課程，在臨床醫學專業細分模式導致醫學課程越來越多，教材越來越厚。當前，患者的診療過程也不再局限于傳統的、單一的內科或外科治療，而往往是內外科協作，是患者利益最大化，醫療資源也能得到最優配置，對解決當前醫患問題具有重要意義[8-9]。整合多學科教學，甚至是內外科共同授課的方式，在我們近幾年的教學工作中也在不斷嘗試改進，通過整合消化內科、胃腸外科、介入影響科、專業病理的優勢資源，結合生理學、病理生理學、生物化學、流行病學等相關知識，開展具有整合性質的專題討論課，是醫學生和授課教師在病例匯報、診治難點的討論中受益良多。通過整合理念聯系臨床醫學專業教育的實際，使學生認識疾病的臨床診治，可為學生以后在臨床實踐中診治工作打下基礎。