麻醉系課程增設圍術期超聲內容的可行性探討

李永華，蔣 鑫，傅海龍，王嘉鋒

(第二軍醫大學：A.長征醫院麻醉科，上海 200003；B.長海醫院麻醉學部，上海 200433)

麻醉學是一門內容復雜、實踐性很強、知識更新很快的學科。近年來，隨著麻醉理念和麻醉設備的不斷進步，麻醉學已逐漸轉化為圍術期醫學[1]。如何培養適應臨床發展需要的優秀麻醉醫師，是麻醉學本科教學面臨的新挑戰。作為無創成像技術，過去十年間超聲技術在麻醉前、中、后的操作與診療等方面發揮了極其重要的作用，是麻醉可視化技術里程碑式進步的標志[2]。然而，我們在2018年12月對第二軍醫大學附屬長海醫院和長征醫院的95名麻醉規培住院醫師進行了無記名調查中發現，麻醉規培醫師對超聲引導下的動靜脈穿刺和神經阻滯掌握程度普遍較差，有59人(占比62.1%)認為影響他們超聲操作能力提高的首要因素是“本科學習階段沒有接觸過超聲麻醉操作方面的知識”。我校是全軍唯一的麻醉系本科招生單位，承擔著為軍地培養高素質麻醉人才的重任，為此有必要對麻醉學教學內容做一些有益的調整。

1 麻醉本科生教材的缺陷

目前，國內醫學院校麻醉本科的專業教材普遍為人民衛生出版社出版的《臨床麻醉學》《危重病醫學》和《疼痛診療學》，我們軍醫大學也不例外。翻開這些統編教材，幾乎沒有任何與超聲相關的內容。然而，這并不是說超聲技術不重要。作為經典教材，其內容往往是許多年前臨床試驗結果的總結，其時效性不強，并沒有囊括最新的麻醉學進展。2018年8月17日國家七部委聯合簽發了《關于印發加強和完善麻醉醫療服務意見的通知》暨21號文件，這是國家層面對麻醉學課發展的又一次戰略部署，對開創麻醉學科新局面，提升麻醉科醫療服務能力，適應不斷增長的醫療服務需求，滿足人民日益增長的美好生活需要，促進健康中國建設和衛生事業發展具有重大意義。超聲醫學與麻醉學的有機融合使得超聲技術在圍術期麻醉安全和為危重病患者搶救中的作用日益突出，超聲也已成為麻醉醫生的 “第三只眼”，為臨床麻醉學和疼痛診療學的飛速發展帶來了機遇[3]。因此，我們認為將最新的超聲麻醉學內容引入本科生教學是非常必要的，有利于全面提高麻醉醫生的診療能力，提高患者的圍術期安全和術后滿意度。

2 超聲在麻醉學領域的進展內容

2.1 增設超聲麻醉操作內容

操作技能是麻醉醫師順利實施臨床麻醉的先決條件，良好的麻醉操作技能可以迅速建立生命通道，減少患者痛苦，避免不必要的麻醉操作并發癥，對實習生、規培生和低年資住院醫師(通常指工作年限<3年)非常重要，但是目前為止，許多醫院包括軍醫大學的附屬醫院仍然以經典的教科書實施操作教學為主。

當前臨床上超聲可視化麻醉操作內容主要包括動靜脈穿刺和神經阻滯。《危重病醫學》第四版“血流動力學監測”中橈動脈穿刺和頸內、鎖骨下靜脈置管仍然是靠左手指觸診定位，右手進針，這些都是傳統的經典教學內容，在麻醉學初期教學中發揮了相當大的作用，但是我們必須清醒地認識到，傳統的盲穿失敗率高，易出現血腫、周圍神經損傷、氣胸等嚴重并發癥，在醫患關系日益緊張的大環境下尤為不利。隨著麻醉設備的發展，借助于超聲，操作者可以實時直觀地觀察到穿刺針的運行軌跡和針尖的位置，擺脫傳統盲法操作的束縛，降低麻醉操作難度，提高動靜脈穿刺置管的成功率[4]。因此，超聲引導下動靜脈穿刺易學可行，并且我們在臨床上應用了3年，技術成熟，安全可靠，將這部分內容納入本科生教學有很大的益處。

《臨床麻醉學》的“周圍神經阻滯”章節中主要內容是上肢部位如頸叢阻滯和臂叢阻滯，也是依靠解剖標志定位后，用穿刺針盲穿阻滯，易出現誤入血管、氣胸、神經損傷等并發癥。其中，神經阻滯引起的神經損傷并不少見，輕則神經支配區域感覺障礙；重則運動能力消失，甚至癱瘓，是麻醉科醫療糾紛的主要構成部分。借助于超聲設備，超聲引導下的神經阻滯，操作者可以清晰實時地觀察到局麻藥的擴散情況，從而減少或避免神經損傷，用最小劑量的局麻藥實現精準阻滯，保障麻醉安全[5]。此外，隨著超聲在麻醉學領域的快速發展，其他部位如頭皮阻滯、軀干(胸椎旁阻滯、腹橫肌平面阻滯、腹直肌鞘阻滯等)和下肢(股神經阻滯、隱神經阻滯、閉孔神經阻滯、坐骨神經阻滯等)的神經阻滯應用日趨廣泛，已經部分取代了椎管內麻醉和全身麻醉，因此非常有必要在本科生教學中應增設這些內容，讓神經阻滯的概念不再局限于上肢的頸叢和臂叢，而是擴展到全身，再有就是讓學生盡早在本科學習階段就接觸超聲引導下的神經阻滯，對之產生一定的興趣，埋下希望的種子，有利于他們后續在實習和住院規培階段進一步提高超聲引導下的操作能力。

2.2 增設超聲診斷學內容

許多地方包括大醫院，麻醉師的稱呼依然盛行，這與相當長一段時間內麻醉從業人員學歷低、過分看重麻醉操作，忽略了麻醉診療有相當大的關系。隨著麻醉學成為與外科并列的二級學科、國內麻醉學本碩博畢業生的大量出現以及危重病醫學、疼痛診療學等不斷衍生，麻醉醫生的診療能力要求日益顯現。麻醉醫師與麻醉師最大的區別就是前者除了很強的麻醉操作能力，還具有較好的疾病邏輯推理能力和麻醉診斷治療水平。

《臨床麻醉學》的“全身麻醉”章節里判斷氣管導管是否在氣道常用聽診法和呼氣末二氧化碳波形法，有了超聲設備后，可以直接將超聲探頭放置在氣管表面，辨別導管是在氣管和食管內，豐富了我們判斷導管位置的臨床手段，可將這部分內容加入到麻醉學教學實踐。另外，“全麻并發癥”章節里提到的誤吸綜合征，在臨床實踐中都是預防為主，然而患者術前的胃腸動力狀況各不相同，單憑問診，麻醉者不清楚患者是否存在飽胃情況，患者的胃腸蠕動能力如何，因此會出現一些誤判，導致患者出現誤吸風險。這時，需要我們告訴學生：還有一種方法，也就是借助于超聲，麻醉醫生可以實現對患者胃內容物形狀和容量的快速診斷，為患者提供麻醉安全保障。機械通氣是全身麻醉的必要手段，但是正壓通氣除了會引起機械通氣肺損傷之外，還可能會引發氣胸，導致患者張力性氣胸、缺氧，進而循環系統不穩定。超聲影像下，氣胸患者可出現“肺滑動征”和“彗尾征”，具有確診意義，能夠做到早期發現，早期處理。肺栓塞是圍術期嚴重的并發癥，大血栓阻塞肺動脈可直接引發右心衰竭、嚴重低血壓，超聲下，可以看到上腔靜脈內徑變寬、右房增大等影像，協助麻醉醫師快速識別肺栓塞，進而及時有效地對頑固性低血壓和低血氧飽和度進行處置。借助于超聲設備，麻醉從業人員向真正意義上的麻醉醫師邁出了堅實的一步。

3 師資力量建設

3.1 授課老師資質認定與培訓

麻醉本科的教學質量事關麻醉人才培養和麻醉醫師畢業后的發展潛力，除了課程和內容設置方面需精心安排外，還需對授課老師的資質進行認定，然后統一培訓。需要注意的是，超聲在麻醉學領域的廣泛應用主要發生在最近十年，有些資深的專家教授對超聲理論知識可能比較熟悉，但是具體的超聲麻醉實踐可能并非特別精通。所以，含麻醉超聲內容章節的主講教員最好由高年資主治醫師或低年資副教授擔任，這個年齡段的教師群體普遍求知欲望強，對教學充滿熱情。再有，所有擬實施超聲麻醉教學的老師，均需參加科室的培訓。課前給予7～10天脫產備課時間，正式授課之前參加教研室的試講，主管教學的副主任負責召集教研室資深教師，從教學大綱入手，對擬授課教師的教案、幻燈片、微視頻內容進行審閱，力求語言舉止得體，理論知識正確，實踐操作規范。

3.2 專職教學助理設置

當前國內麻醉系本科教學通常是教師選擇與自己臨床方向一致的的授課內容，每位教師講授1～2個章節，每門課程由5～15名教師完成。優點在于授課老師對講授內容非常熟悉，了解該領域的國內外進展。但如此以來，在整體上，授課內容缺少統一規劃，麻醉學科內容重復或遺漏情況時有發生。

超聲在麻醉學的應用內容涉及《臨床麻醉學》《危重病醫學》和《疼痛診療學》三大主課，不同課程之間某些章節存在內容交叉，因此需要設置專職的教學助理統一協調授課內容，對相關章節內容進行合理分配。教學助理在學期開課前做好內容劃分，在正式授課前組織新教師進行試講，根據試講內容做最后的調配，確保做到對新增的超聲麻醉內容不遺漏、不重復。教學助理還需跟堂聽課，查看教師講授麻醉超聲時學生們的現場反應，并在課后及時將學生的教學意見反饋到主講教員，以利于進一步提升教學質量。

4 開展多模式教學

4.1 以問題為基礎(PBL)教學法

PBL教學模式起源于20世紀中期，為許多醫科院校所推行。它是以問題為中心，鼓勵學生主動思考，提出問題，進行相關討論，從而實現解決問題的一種教學模式[6]。例如在麻醉本科增設的《超聲神經阻滯》章節學習時可以提出“腹直肌鞘神經阻滯需要經過的解剖層次有哪些”“腹直肌鞘阻滯時選擇何種局麻藥以及適合的濃度是多少”“經腹旁正中切口是否可以應用腹直肌鞘阻滯，如若不行，是否可以用腹直肌平面神經阻滯”等問題，鼓勵學生通過文獻復習，獲取相關知識，然后3～5人進行小組討論，也可以通過網絡查閱文獻來回答問題，仍不明白的地方可由教師統一進行疑難解析和總結。

4.2 微課教學法

微課是以微型教學視頻為載體、針對某知識點而設計的一種情景化的在線視頻課程。微課的主要特點有：①片段式教學，時間利用率高；②內容簡潔，重點突出；③移動教學，不受空間限制。我們前期對微課在超聲技術麻醉學教學中的應用進行了研究，認為微課作為一種新型的教學方式，具有短小靈活、使用便捷的優點，完全契合了當前碎片化學習和圍術期超聲技術應用教學的特點，可明顯促進學習積極性，增強臨床教學效果[7]。同樣，我們也可以將超聲引導下臂叢肌間溝阻滯的主要操作步驟和知識點高度濃縮在短時間(3～5分鐘)的視頻里，結合互聯網信息傳遞來呈現臂叢神經阻滯的核心內容，使學生對傳授的知識印象更加深刻，特別適合于理論教學與臨床實習教學。

4.3 微信在麻醉本科教學中的應用

微信能實現文字、語音、圖片、視頻等多種信息形式的傳播，日益成為我們生活中不可替代的溝通工具。有研究顯示利用微信互動平臺對學生進行輔助教學可以激發學生學習的積極性、主動性和創新能力，增進師生感情，增強教學效果[8]。在前期麻醉本科生理論課教學中，我們也引入了微信平臺，進行了新的教學模式探討。首先，建立班級微信學習群，納入所有麻醉本科生，設群內管理員一名，負責維持學習秩序。理論教學課后通過微信群發布教學幻燈片、微視頻和課后練習題，便于學生隨時、隨地收看吸收知識。教學日當天晚上，主講教員在微信群內對學生提出的問題進行解疑答惑。我們認為基于微信平臺開展教學，縮短了空間距離，師生互動性強，密切了師生關系，極大地提高了教學質量。在后續的麻醉超聲章節中，我們將一如既往進行微信教學，盡快提高超聲在麻醉本科生教學中的普及度，培養新一代高素質的麻醉人才。