論PBL教學法培養視覺素養在留學生皮膚性病見習教學的意義
——以西安某一高校為例

韓 丹，張 萌，梁 艷，王麗娟 ，張子茜，周 艷

(西安交通大學第一附屬醫院皮膚科，陜西 西安 710061)

近年來，隨著我國的經濟、社會、醫學教育水平的穩固提升，東南亞、非洲、中亞、西亞等地的來華學習留學生數量激增。MBBS項目的發展旨在推動我國來華醫學留學教育事業的發展，但同時也對留學生的教育工作提出了更高、更新的要求[1-2]。

由于來華留學生學習英語多年，來源國家多半以英語作為通用語言，造成很多留學生本身的英語能力極強，師生間的交流難以做到順應自如，因此，如何跨越語言障礙，成功交流專業知識，使留學生掌握更多的專業知識及技能，是我們的當務之急。

目前，對于留學生皮膚性病專業教學質量的提升報道較少。與醫學院中的其他課程相比，皮膚性病課程含有大量的視覺學習以及思考的內容，要想跨越語言障礙，將這些知識進行全面掌握，就必須具備良好的視覺素養培養課堂，靈活多變的PBL教學方法，使學生具備較高的視覺素養[3-4]。深入了解 MBBS項目留學生的需求，力求提高其視覺素養，提升教學水平及教學滿意度，獲得留學生的認可，可為高校留學生教育改進工作提供有益參考。

1 研究對象和方法

1.1 研究對象

2013級留學生94人，包括：巴基斯坦19人(20.21%)、印度5人(5.32%)，東南亞國家(包括泰國及馬來西亞)10人(10.64%)，非洲學生及西亞的學生也日漸增多。在西亞國家中，約旦有學生29人(30.85%)，巴林10人(10.64%)；而非洲國家15人(15.96%)，其他國家共7人(7.45%)，包括哈薩克斯坦3人，美國1人，澳大利亞1人，蘇格蘭1人。學生平均年齡為(23.05±1.26)歲，18～27歲。男性占比55.26%。其中，80.26%的學生學習英語至少10年，學習英語不超過5年的學生僅占10.53%。

1.2 方法

采用PBL教學法英文授課，教師在課堂開始時即準備幾個臨床病例，展示患者臨床皮損的照片、短視頻、相關化驗結果等，安排學生使用皮膚專業術語闡述皮損特點、分布規律及病情進展等，評價學生對皮損、皮膚病等的掌握狀況，包括皮損特點、疾病診斷、鑒別診斷及治療方案等，了解留學生的視覺素養水平。見習時，需同時提供典型的需要鑒別診斷的臨床病例照片、病史和視頻等，讓學生給出診斷、診斷依據和鑒別診斷等，要求每名學生在帶教教師引導下思考、分析和討論問題，共同分享資料并討論結果，然后觀察臨床患者，進一步加深理解。最后教師針對學生的不足之處，補充講解疾病的相關知識。課后了解學生的反饋：①本堂課皮疹辨認的難點；②喜歡的學習習慣；③本堂課不合理之處及改進建議(開放題)。第二節課以每種皮膚病5張照片或2個視頻進行復習回顧，讓學生描述皮疹并得出診斷，反復加強視覺素養的訓練。并通過實習課教師對學生辨認皮疹和僅通過臨床觀察診斷皮膚病能力的評估來判定其視覺素養的水平。

2 研究結果

2.1 留學生學習興趣明顯提高

因為英語交流的原因、皮膚病課時少、學生重視度不夠、以及對皮膚病了解較少，學習初期70%的留學生均表示對皮膚性病學興趣不大、不愿意學習。然而，通過反復皮膚病照片、視頻、示意圖和3D模型等視覺沖擊后，就有趣的臨床病例的討論和分析，讓學生自己尋找問題的答案，使得留學生對皮膚病的學習興趣日益濃厚，大部分學生均主動參與課堂討論，對見習課中的臨床病例反復推敲，特別是患者的預后情況、并發癥等，課堂后甚至主動網絡搜索查詢，學習相關文獻，向指導教師請教，跟隨帶教教師多上門診、多查房，提升自身。88.30%的學生在見習課結束時表示，對該專業產生了濃郁的興趣，了解皮膚專業研究生的報考、研究方向、就業情況等。

2.2 留學生視覺素養的改善

學習初期，17名學生(18.09%)視覺素養較好，35名學生(37.23%)一般，43名學生(45.74%)較差。經過一學期PBL視覺素養培訓后，經課堂評測59名學生(62.77%)表現優秀，22名學生(23.40%)仍然一般，僅14名學生(14.89%)仍視覺素養較差，82.98%的留學生(78名)均承認自己審圖看病的能力得到了明顯提升。

2.3 留學生學習習慣改變

學習開始時進行問卷調查，獲取留學生平時的學習習慣。其中，77.66%的學生表示，因為以往見習課效果不理想，學習以網絡自學為主，不少學生單純依賴往年考試試卷或題庫，甚少參與見習課教學(按照教學大綱的課程按部就班的學習)。主動參與見習課教學的學生則僅為20.21%(19人)，也必須輔以課后自學。 通過PBL教學的視覺素養訓練后，88.30%的學生(83名)更加愿意參與見習課教學，愿意看視頻、照片、示意圖等進行學習，并相互討論解決困惑，將學習習慣由被自動變主動，由接受變思索和質疑。

2.4 留學生考試成績

通過PBL教學法在提升視覺素養的同時， 38.30%的留學生取得了良好的綜合考試成績，病案分析題目的回答準確率為71.28%，較以往的成績提高不少，也超出了大多數學生的預期。盡管考試為筆試，病案分析這種考量學生綜合能力的答題準確率占比約2/3，說明該教學法對留學生的臨床實際能力提升顯著。88名(93.62%)留學生表示對該教學法十分滿意。

3 討論

因皮膚疾病多表現在外，容易察覺，且影響美觀，診治需求迫切。結合近年來皮膚美容的崛起，皮膚美容激光、皮膚影像設備(例如：皮膚鏡、皮膚CT及皮膚超聲等)的完善，使得皮膚專業理論知識和實踐技能不斷推陳出新，也對該學科的教學產生了巨大的影響，也為教學雙方提出新要求、新目標。因而，不僅僅是掌握了各種臨床常見病的臨床特點與治療，就能成為一名合格的醫生。對于現階段對該學科的要求而言，皮膚病理和皮膚新型影像學工具的掌握都是一名合格的皮膚科醫生所必須掌握的基本功。我們通常在示教時看到的病人只是其疾病過程的某一階段，并不能完全涵蓋疾病的全部臨床特點，通過其在各種不同技術手段表現各異的特點，形象辨認疾病不同時期、不同檢查手段、不同分辨率水平下的圖像特點，準確確定診斷及分期，指導治療，才能培養一名優秀的臨床皮膚科醫生。因此，如何提升教學水平，特別是如何通過教學提升每位學生對皮疹的辨識能力，對皮膚病理的學習能力和對皮膚影像學的基本掌握，成為每一位皮膚科教師需要尋求和探索的重要目標。

來華學習的留學生，大多數學生學習英語至少10年，英文功底扎實。相反的，由于我國應試教育普及，我們教師本身的英語素質水平存在缺陷，英語的聽說能力差。因此，留學生的英語水平可能超過中國的帶教教師。這大大限制了師生間的溝通交流和教學效果。大部分疾病所累積的器官往往看不見，甚至摸不著，醫生可以利用視觸叩聽法，血液檢測以及影像檢測等手段來診斷。然而，皮膚性病的診斷除了患者的主觀癥狀，醫師觀察到的，直觀的皮損類型的辨認是診斷的重要依據。皮膚作為人體最大的器官，其病種類繁多，目前已多達4 000多種。因此，作為教師，不僅能夠對皮疹辨認清楚，還要能將其視覺信息準確無誤傳達給學生，都應該具備極高的專業素質。而這一素質中最重要的就是視覺素養能力。該能力則能夠很好地彌補和留學生溝通障礙這一缺陷,國外也有類似報道[5]。

視覺素養[6]指的是一個人通過自己的觀察力對某種事物產生的其他感覺，同時能將這種感覺和觀察經驗整合起來的一種能力。誠如“看不是一個簡單的問題；看不等于看見；看見不等于看懂；看懂不等于看好”，簡單的皮膚疾病照片，如何看懂看好，想到這一類疾病的特點、區別，而不僅僅是局限于一張簡單的照片。如何通過視覺素養的有效提升，讓留學生通過簡單的視覺感受，轉化為視覺印象，繼而可以在學生大腦中形成視覺認知，從而搜索信息、分析信息、評價信息以及交流信息。1966年，被稱為視覺素養之父的約翰·蒂貝茲，定義視覺素養。它是人類通過觀看同時整合其他感覺經驗，發展出一組視覺能力的素質，視覺能力對正常的學習過程來說具有基礎性的作用，有視覺素養的人能發展出這些能力，并以此理解和區分環境中的動作、物體、符號，無論他們是自然的還是人工的，對視覺能力的創造性應用，使人和人之間的交流成為可能。將這些能力用于鑒賞，人們就能理解和欣賞視覺傳播的經典之作[7]。全面培養學生的視覺素養，能從根本上提升醫學生的學習、交流能力，同時促進學生對陌生事物的認知能力。特別是針對留學生，其抽象思維能力常常比不上中國學生，教學素養的提升能夠更好地理解皮膚病特征，收獲更好的學習效果。

作為知名的教學附屬醫院，一直以來均強調提倡PBL教學、翻轉課堂、MBL教學等教學手段，也不斷追求提升學生的學習熱忱。PBL[ 8]是一種以學習者為主導的教學方法，先由教師提出問題，由此引出相關知識，由學生主動查閱相關文獻、書籍或網絡視頻等，經過思考，自己找到答案。皮膚專業的疾病本身更適宜PBL教學和多媒體教學。通過PBL教學方法，掌握常見的皮膚性病的臨床表現、診治過程，更易于提升自己的診療水平，對于日后的從醫生涯也是一大助力。

鑒于皮膚科疾病種類繁多，需要掌握的知識面最為廣泛，成為皮膚科醫生的要求甚至高于其他學科。近年來歐美國家每年報考皮膚專業的學生熱情很高，人數眾多，而錄取率卻遠遠低于其他專業，甚至超過1：20，就足以說明成為皮膚科醫生的門檻很高。這種現狀讓眾多的醫學生對這門學科望而卻步。在見習課學習初期，大多數留學生表示對皮膚性病學興趣不大、不愛學習，通過PBL教學法，讓學生學習由被動變主動，通過反復將皮膚病照片、視頻、示意圖和3D模型等視覺符號的形象進行多方位展示和探討，學生學習不再抽象枯燥，理解理論知識變得容易，完全印證了國內外所報道的PBL教學法教學效果優于傳統教學[9-10]。在采用PBL教學法培養視覺素養的實習課后，88.30%的學生對該專業產生了濃郁的興趣，也對未來成長為一名優秀的皮膚科醫生信心十足。我們的教學成果證實了這種教學法在提高學生學習興趣方面發揮著重要作用。

由于學生的學習興趣提高，學習習慣更加多元化，能夠進而達到好的學習狀態。過去，留學生更依賴網絡英文教學。現在，留學生表示即使仍存在語言溝通困難，他們也更樂于參與見習教學，展示自己的“痘痘、瘊子”等，為臨床提供更多的素材；很多學生對于簡單的真菌鏡檢、斑貼實驗、玻片壓診試驗、wood氏燈等皮膚科常用臨床檢查，躍躍欲試，在指導教師的幫助下，開始簡單的操作練習；也認真觀看了激光治療、冷凍治療、光動力治療、皮損濕敷、局部封閉等皮膚科常規治療的操作，不少學生對該專業具備了看圖診病的初步能力，并理論結合實際，通過形象感官深刻理解了皮膚專業不同于其他專業的相關檢查和治療。跟隨皮膚科帶教教師接診并處理簡單的皮膚病患者，學生變得開心、自信，熱愛學習過程。

我們也發現大部分留學生在學習初期的視覺素養處于中下水平。而視覺素養較低的學生，因認識僅僅停留在較為淺薄的層次，容易被視覺的表象所迷惑，并不能很好地進行深層次理解，所學知識往往較教條，難以深層次提高。利用PBL教學中視覺素養培訓的方式，從根本上全面提升了學生的視覺認識能力與理解能力，令其具備視覺的相關理論知識和實踐的技能。通過自覺解讀，有效利用視覺手段，正確認識視覺對象，將具體信息進行有效傳達。通過帶教教師的評價，發現82.98%的留學生實習課結束后審圖看病的能力得到了明顯提升。該結果也從考試成績中38.30%的良好率，病案分析題目71.28%的準確率得以體現和證明。學習結束時超過90%的留學生均表示對該教學法十分滿意。

對于留學生，他們同樣需要掌握類同于中國皮膚科規培醫師的知識內容量，而相對的語言溝通障礙，也使留學生在和患者直接交流的實踐中的收獲遠低于中國學生。那么，培養其較好的視覺素養，才能提高他們綜合分析皮膚病的能力。作為留學生實踐指導教師，更應改良傳統的教學方法，采用PBL教學方法調動學生的學習積極性，與學生共同探討疾病過程，并補充學生的不足，這也將成為皮膚性病學科國際教育改革的重要內容。