PDCA循環(huán)管理法在降低消毒滅菌環(huán)節(jié)中腔鏡器械損壞率的應(yīng)用

李德華，郭大為，劉東巖，王爽

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院 a. 手術(shù)室；b. 醫(yī)學(xué)工程處；c. 供應(yīng)室；d. 護(hù)理部，北京 100038

引言

因為腔鏡手術(shù)具有患者傷口創(chuàng)傷面小、周邊組織損傷程度低、患者術(shù)后粘連概率小及恢復(fù)快等特點，所以其在胸外科、肝膽外科、結(jié)直腸外科等多個臨床外科領(lǐng)域中應(yīng)用廣泛[1-4]。2014年起我院將腔鏡手術(shù)作為外科的一個重要發(fā)展方向，2014～2016年末累計進(jìn)行了29013臺腔鏡手術(shù)。每次手術(shù)后的消毒滅菌都會對器械造成一定的磨損，不當(dāng)?shù)南緶缇鼤苯訉?dǎo)致器械損壞，而造成潛在的手術(shù)風(fēng)險以及維修成本支出。因此，腔鏡器械的管理者應(yīng)積極采取措施對其消毒滅菌環(huán)節(jié)進(jìn)行規(guī)范化管理，以延長其使用壽命，保證腔鏡手術(shù)質(zhì)量和醫(yī)療安全[5-6]。

可以用于降低設(shè)備損壞率的管理方法中，包含：六西格瑪和EFQM卓越模型方法等。但相比于這些質(zhì)量改進(jìn)方法，PDCA循環(huán)管理法具有以下三個優(yōu)點：

（1）此方法既是簡易的、有效的質(zhì)量改進(jìn)方法，PDCA循環(huán)理論是原衛(wèi)生部《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則(2013年版)》評分遵循原理，該細(xì)則要求醫(yī)院每項工作應(yīng)進(jìn)行PDCA循環(huán)，通過質(zhì)量管理計劃的制訂及組織實現(xiàn)的過程，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)[7]。

（2）PDCA循環(huán)管理方法，可以實現(xiàn)嵌套使用，在PDCA的每一個階段中，也可以使用PDCA的方法執(zhí)行，在管理的過程中更加嚴(yán)密[8-9]。

（3）PDCA的循環(huán)不是停留在一個水平面上的循環(huán)，而是在不斷解決問題的過程中不斷上升，每循環(huán)一次，工作質(zhì)量就上升一步，是質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)和提升的過程[10]。

因此，本文將應(yīng)用PDCA循環(huán)管理法，對我院腔鏡器械在消毒滅菌環(huán)節(jié)中出現(xiàn)損壞的原因進(jìn)行分析，并制定和實施相應(yīng)的改進(jìn)方案以降低腔鏡器械的損壞率，從而減少器械成本支出、降低臨床手術(shù)風(fēng)險。

1 資料與方法

1.1 材料

將2016年5月至2017年1月實施PDCA循環(huán)管理法前的812件腔鏡器械作為對照組；將2017年2～10月實施PDCA循環(huán)管理法后的853件腔鏡器械作為實驗組，這些腔鏡手術(shù)器械包括氣腹針、針持、腸鉗，分離鉗、穿刺器、多功能閥，雙極電凝等。

1.2 計劃階段

1.2.1 CQI小組的組成

為了對消毒滅菌環(huán)節(jié)中造成腔鏡器械損壞的原因進(jìn)行梳理分析并制定改進(jìn)方案，由手術(shù)室牽頭組織成立質(zhì)量改進(jìn)（Continuous Quality Improvement，CQI）小組，組長由手術(shù)室護(hù)士長擔(dān)任，負(fù)責(zé)整個質(zhì)量改進(jìn)計劃制定及實施，其他成員包括：供應(yīng)室護(hù)士長1名，醫(yī)學(xué)工程處臨床工程師1名，核心小組成員4名。

1.2.2 現(xiàn)存問題的分析

在組長的領(lǐng)導(dǎo)下，CQI小組成員通過對現(xiàn)存消毒滅菌流程的梳理、現(xiàn)存損壞腔鏡器械的分析、開展頭腦鬧風(fēng)暴和從多個渠道收集相應(yīng)的資料，力圖找出在消毒滅菌環(huán)節(jié)中導(dǎo)致腔鏡器械損壞的原因。根據(jù)小組收集總結(jié)出的損壞原因，將其按照操作人員、配套工具、管理方法和所需原料這4項進(jìn)行分類，并以魚骨圖的分布態(tài)勢進(jìn)行展開，以直觀的形式展示出在消毒滅菌環(huán)節(jié)中腔鏡器械的損壞原因（圖1）。

圖1 在消毒滅菌環(huán)節(jié)中腔鏡器械損壞原因分析圖

1.2.3 改進(jìn)方案的制定

根據(jù)魚骨圖中所示的腔鏡器械損壞原因，制定相應(yīng)的改進(jìn)方案：① 加強操作人員尤其是臨時工的培訓(xùn)，確保操作人員考核合格后上崗，將器械損壞率與績效考核掛鉤，定期組織培訓(xùn)學(xué)習(xí)，以提高操作人員的業(yè)務(wù)水平；② 根據(jù)消毒工作的發(fā)展需求，向醫(yī)工處申請購買專用腔鏡器械清洗架，更新清洗工作站提高手工清洗能力，配備一套精密改錐緊固因水流清洗而松動的器械零件，與器械廠家合作制作器械分解結(jié)構(gòu)圖譜并置于打包臺顯著位置，以避免暴力拆卸器械；③ 重新制作器械交接記錄表格，根據(jù)臨床使用反饋定期安排器械的保養(yǎng)及性能檢測，調(diào)整腔鏡手術(shù)安排；④ 根據(jù)清洗用水規(guī)范要求更換純水機的耗材，將單位制水量為1噸的純水機升級改造至2噸，增加蒸汽冷凝水排水管路，每日監(jiān)測純水的電導(dǎo)率確保其低于15 us/cm[11-16]。

1.3 實施階段

2017年2月至10月間，ICQ小組開始按照制定好的改進(jìn)方案執(zhí)行。改進(jìn)措施的實施涉及到醫(yī)院的多個科室，為確保各項改進(jìn)措施逐一落實，改進(jìn)執(zhí)行過程由手術(shù)室主責(zé)，護(hù)理部、供應(yīng)室、醫(yī)學(xué)工程處等多個科室聯(lián)合共同協(xié)作。每一項改進(jìn)措施執(zhí)行過程及結(jié)果，均被準(zhǔn)確、詳實地記錄下來，作為下一步評估改進(jìn)措施效果的依據(jù)。

1.4 檢查階段

ICQ小組成員每日檢查統(tǒng)計消毒滅菌環(huán)節(jié)中腔鏡器械損壞的情況及改進(jìn)措施的執(zhí)行情況，每月最后一周的周五進(jìn)行小組例會，對本月內(nèi)的損壞器械數(shù)據(jù)進(jìn)行收集匯總，并將本月改進(jìn)措施實施情況進(jìn)行分析總結(jié)。

1.5 處理階段

將有效的改進(jìn)措施寫入科室的標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序文件（Standard Operating Procedure，SOP），作為操作人員績效考核檢查的重點內(nèi)容。并不斷完善操作流程，建立健全管理制度，明確在實施PDCA質(zhì)控中每名人員的職責(zé)。根據(jù)檢查的結(jié)果，對相應(yīng)的人員進(jìn)行績效獎勵或處罰。

2 結(jié)果

2.1 腔鏡器械損壞率的變化

PDCA循環(huán)管理法實施后，雖然腔鏡手術(shù)量增長了17.3%，但是損壞器械數(shù)量及損壞率均有所下降。將改進(jìn)措施實施前后的數(shù)據(jù)錄入SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，組間比較采取χ2檢驗，P=0.001298具有統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 兩組腔鏡器械損壞率的對比 (件)

2.2 腔鏡器械主要損壞原因的變化

對損壞腔鏡器械再進(jìn)行細(xì)分，將其分為突發(fā)破損的外力破損和持續(xù)老化的自然磨損將實驗組與對照組的數(shù)據(jù)進(jìn)行對比，見表2。

表2 兩組腔鏡器械主要損壞原因的對比[件 (%)]

3 討論

從數(shù)據(jù)分析結(jié)果可見，應(yīng)用PDCA循環(huán)管理法對腔鏡器械消毒滅菌環(huán)節(jié)中的存在的問題實施改進(jìn)方案后，雖然腔鏡手術(shù)數(shù)量增長了17.3%，但是器械的損壞率從9.98%下降到了5.74%，且具有統(tǒng)計學(xué)意義，說明改進(jìn)前后差異明顯。PDCA循環(huán)管理法有效地降低了腔鏡器械的損壞率。此外，應(yīng)用PDCA循環(huán)管理法的過程中還激發(fā)了操作人員的創(chuàng)造性和主動性，并養(yǎng)成不斷發(fā)現(xiàn)和解決問題的習(xí)慣[5]。降低腔鏡器械損壞率是一個長期持續(xù)改進(jìn)的過程，表2中數(shù)據(jù)顯示，改進(jìn)前損壞器械以外力破損為主，而改進(jìn)后器械的主要損壞原因變?yōu)樽匀荒p，如何實施有效的保養(yǎng)措施，減緩器械的自然磨損將是下一個PDCA循環(huán)關(guān)注的重點。

在本研究中很多數(shù)據(jù)的追溯收集還是依靠人工記錄以及翻閱檔案，需要投入一定的人力、時間成本。因此，手術(shù)室正與醫(yī)學(xué)工程處，信息處等部門進(jìn)行積極協(xié)商，以加快推進(jìn)手術(shù)器械的追溯管理系統(tǒng)的建設(shè)進(jìn)程，從而實現(xiàn)器械的全程信息追蹤和追溯系統(tǒng)。