基于新時期視角下的高值耗材使用與管理探析

顧秀萍，高小坤，葛文俊，劉敏

江蘇省蘇北人民醫院 化耗采供科，江蘇 揚州 225001

引言

2017年國務院辦公廳印發的《深化衛生醫藥體制改革2017年重點工作任務》的通知（國辦發〔2017〕37號）中的要求，堅持集中帶量采購原則，推進實施公立醫院藥品分類采購，培育集中采購主體，研究編制高值醫用耗材采購統一編碼；落實國務院醫改辦等單位《關于在公立醫療機構藥品采購中推行“兩票制”的實施意見（試行）》綜合醫改試點省份所有公立醫療機構全面執行“兩票制”，鼓勵其他地區實行“兩票制”[1]。醫院在新時期背景下的高速發展過程中，資產急劇增長，日常管理中經常面臨的問題是：高值耗材非流程性流入，未經準入就進入臨床，倉庫管理困難，不是庫存太多造成資金占壓就是庫存過少造成臨時性補貨，查詢歷史記錄困難，三證管理問題頻頻。醫院高值耗材管理系統優化升級，科學的管理流程，能極大地降低醫療成本，也避免造成大量資金積壓。

1 高值耗材在醫院使用過程中出現的問題

醫用高值耗材是指直接作用于人體，對安全性有嚴格要求、生產使用必須嚴格控制、價值相對較高的消耗性醫用器械；由于高值耗材技術含量高、本體價格高、品種多、難度大，故而如何解決使用與管理過程中遇到的問題，切實加強高值耗材的使用管理顯得尤為重要。

1.1 購管分離，成本控制困難

高值耗材由醫院化耗采供部門統一購買，但由臨床科室直接管理和使用，由于臨床科室高值耗材使用的不確定性及突發性，對使用的型號和不合格產品直接與廠家進行溝通、調貨、退貨，中間越過了醫院采供部門，故而使耗材信息無法一一識別，導致賬目和管理的混亂[2]。醫院采購部門無法準確獲知臨床需求量，導致需求信息可能被放大，使得高值耗材成本控制困難。

1.2 耗材信息與實物不能對應

耗材信息存在“一對多”現象，即在價格一致的前提下，一條耗材信息多種規格共用[3]。在臨床中，同種耗材規格比較多，有的耗材甚至達到10種規格以上，因此新建耗材信息時，為了減少工作量，只錄入一種信息。導致耗材信息與實物不能一一對應，不能及時獲得庫存，無法對耗材使用的流向進行追蹤。

1.3 高值耗材臨床使用不規范

醫用高值耗材基本上是臨床科室先使用，化耗采供中心后入庫的管理方式，化耗采供中心無法準確跟蹤批次、有效期等，導致可能已經失效的高值耗材應用于臨床，誘發安全事故[4]。此外，醫用高值耗材在臨床科室因無專人管理，極易導致對高值耗材監管的缺失，造成材料閑置、破損、丟失、挪用，甚至使用過期材料，引發臨床醫療安全事故等事件的發生。

2 對策與建議

通過對高值耗材的預算、采購、績效考核、到使用、管理、核算，完善了高值耗材的流程控制過程。并對每一過程實現動態監管。

2.1 加強預算管理，把好預算關

由于醫院高值耗材使用資金占到醫療器械經費的一半以上，因此醫院耗材的預算顯得至關重要[5]。醫院通過對耗材采購預算加強管理與控制，科室醫用耗材采購預算根據往年使用量，以及今年業務量的增減計劃情況，制定科室年度和月度采購預算，而醫院耗材的預算則需要根據所有科室計劃以及整個耗材消耗以及儲備情況進行科學制定。具體流程如下：首先，制定醫療耗材預算報告，協調和指導各科室的耗材預算，將各科室的成本和收入以及費用等項目及時反饋給科室；其次，根據不同科室的具體要求，并結合醫院的庫存情況和市場供應情況確定科室的采購計劃，依據計劃進行采購；最后，預算要在制定、執行、修訂的過程中不斷優化，形成一個耗材成本設計與分析系統，能有效規避盲目采購和超額采購現象的發生，以便醫院可以更好地了解耗材資金的采購運作規律以及消耗規律，最終成功實現醫院成本的縮減、提升醫院流通資金的使用效率。

2.2 嚴格招標采購，把好進口關

由于高值耗材的特點，醫院在采購時，須根據進價做出價格清單，做好原始憑證，實現采購與價格管理的緊密結合[6]。非新技術、新項目一律不進新耗材，按“兩有利”原則優先選擇國產、低價的產品。同類產品“一品兩規”就低去高“出一進一”[7]。確保價格的記錄信息及時準確，能夠正確的反應價格的變動，制定準入審核流程，由臨床科室提出申請，化耗采供部門審核資質，院領導批示后，化耗采供委員會集中討論，采供部門進行實施。具體流程，見圖1。

圖1 新進耗材入院流程

2.3 實行績效考核，把好監督關

醫院績效考核制度中很重要的一點是對耗材的成本管理，主要原因是醫院耗材成本過高，一般占醫院總成本支出的10%～20%[8]。所以，醫院應建立高值耗材科室二級管理模式[9]，核實高值耗材收費，實施高值耗材信息化管理，對高值耗材入庫、出庫、庫存盤點清查等環節優化耗材管理績效考核制度，明確耗材使用責任并建立有效監督機制。醫院成立物資采購管理小組，需有醫務、經管、財務、紀檢等部門共同參與，增強供應商選擇的客觀性和公平性，保證耗材優質、低價。通過招標詢價、同行了解、供應商調研等方式管理好進貨渠道，減少腐敗現象的發生。

2.4 加強流程控制，把好使用關

對采購人員來說，如何提高他們的思想道德素質和職業道德素質是非常重要的，因此醫院對內要制定嚴格的監督和懲罰措施，落實各個環節責任及流程管理；對外醫院要通過活動參觀，新產品使用觀摩，參加展銷會，到上級醫院學習等方式加強采購人員業務學習，提高對醫用耗材的認知度。通過以上措施不僅指導醫務人員如何使用高值耗材，而且可以幫助醫務輔助人員和設備科室的專業人員開展耗材應用上的醫療技術創新。另外要構建新的管理流程，引入二維碼管理，通過二維碼管理貫穿高值耗材使用全過程，實現院內各流通環節的使用與定位跟蹤[10]。截至目前，高值耗材系統已采集的高值耗材近1000余項，錄入近2000條高值耗材二維碼信息。因高值耗材二維碼含有高值耗材的生產批號、有效期等多重商品信息，當對高值耗材條碼進行掃碼時，系統會自動查找并比對已經備案的高值耗材二維碼信息，通過改變高值耗材使用的監督模式后，解決了以往存在的老大難問題，有效保護了患者的利益，堵住了虛報冒用的漏洞，提高了醫德醫風的監管水平[11]。

2.5 完善庫存管理，把好出口關

目前很多醫院建立HIS系統，用信息化管理高值耗材的品名、數量、規格、型號、產地、效期等，可有效減少發錯貨風險等[12]。據統計全國三甲醫院高值耗材未建立HIS系統之前，醫療事故發生率在1.21%以上，通過HIS信息化管理以后，各二級庫存部門及臨床科室進一步明晰高值耗材的生產日期及使用日期，可把醫療事故的發生率控制在0.44%以下，降低了近0.8個百分點，從而有效規避因高值耗材管理不當而使醫院產生重大損失[13]；同時，實施信息化管理后，避免了積壓和浪費，極大提高后勤管理的工作效率。用嚴密的信息化手段提高耗材管理的準確性，實現高值耗材的閉環管理和溯源。向上可以追溯到供應商和生產商，向下可以追溯手術醫生和個人，發生不良反應時及時響應，最大限度控制高值耗材出庫使用風險[14]。具體做法如下：首先，將耗材的入庫與財務部門的總賬系統相關聯；其次，將耗材的支出與病人的實際消耗相關聯；第三，將系統結存與耗材管理人員手工盤點報表相關聯。另外，在價格管理上，做到HIS系統的供應商和流水金額要與財務賬中的供應商往來相關聯[15]。

高值耗材HIS系統流程圖如圖2所示。

圖2 高值耗材HIS系統流程圖

需要說明的是高值耗材HIS系統中的出庫、入庫不是正式財務上的入庫、出庫，因此系統鎖定正式出、入庫的起止時間，以便每月在某一固定時間統計結算金額，可以在財務上實現真正意義上的零庫存[16]。

2.6 實行“兩票制”管理，把好核算關

2018年3月20日，原國家衛計委《關于鞏固破除以藥補醫成果持續深化公立醫院綜合改革的通知》（國衛體改發〔2018〕4號）明確提出，要逐步推行高值醫用耗材購銷“兩票制”。《通知》明確，耗材“兩票制”的推行范圍為高值耗材，按照此前國家衛生部的界定，也即將針對血管介入類、非血管介入類、骨科植入、神經外科、電生理類、起搏器類、體外循環及血液凈化、眼科材料、口腔科、其他等十大類高值醫用耗材實行“兩票制”。因此，按照相關要求，在財務制度上，不斷完善醫院財務制度與會計制度，實現高值耗材的“兩票制”管理。醫療器械生產企業到經營企業開具一次發票，經營企業到醫療機構開具一次發票。醫療器械經營企業銷售醫用耗材時，應當按照發票管理有關規定開具增值稅專用發票，項目要填寫齊全；所銷售高值耗材還應當按照醫療器械經營質量管理規范的要求所規定的隨貨同行單；發票的購銷方名稱應當與隨貨同行單、付款流向一致、金額一致。醫療器械經營企業建立并執行高值耗材進貨查驗記錄制度，到貨驗收時，應驗明發票、供貨方隨貨同行單與實際購進高值耗材的品種、規格型號、生產批號、數量等，核對一致并建立購進驗收記錄。相關發票及記錄按有關規定保存。由于高值耗材庫存的特殊性，需要在制度上規定材料的庫存實現動態監控，做到每日清查，做到材料的高效率使用，避免虛增成本。另外，在成本核算中，加大對高值耗材的源頭管理，實現成本核算的源頭化，對科室材料的申請量進行盤查，做到材料的有效管理，避免舞弊現象的產生[17]。

3 結語

總而言之，在新形勢下，醫院在高值耗材管理中實施上述措施后，醫院對經銷商、生產商進行初審及復審的時效性均有明顯提升，同時由于實現了信息的共享，各部門對高值耗材的價格及波動均十分清楚，支付款出錯的概率明顯降低。采用條形碼系統后，各科室可以清晰地了解各器材的生產日期以及有效期，避免醫用高值耗材的過期及過期耗材的使用，降低了醫療事故的發生率。通過以上措施的實施明顯提升醫用高值耗材的管理質量，提升醫院的綜合競爭力，從而保證醫院可持續發展。