我院特殊使用級抗菌藥物會診管理系統設計與應用

黃應德，蔣璐，陳相軍，帥冰星，苑偉，陳敏

1. 四川大學華西醫院 醫務部，四川 成都 610041；2. 四川大學華西醫院上錦醫院 醫務部，四川 成都 611743

引言

抗菌藥物是我國臨床應用廣泛的藥物之一，而臨床工作中抗菌藥物的不合理使用和細菌耐藥日趨嚴重，已經成為全球嚴重的公共衛生學問題，由于醫務人員不合理的使用抗菌藥物在部分國家和地區已經導致了多重耐藥細菌情況的發生，最終患者無藥可醫，為患者的生命安全和醫療質量都帶來了巨大的威脅。國家衛生健康委員會（原國家衛生部）于2012年就已經頒布《抗菌藥物臨床應用管理辦法》要求醫院對抗菌藥物進行分級管理，其中對特殊級（以下稱三線）抗菌藥物作為臨床感染治療的終極武器，在門診和住院患者的使用上進行了嚴格的管理，要求門診患者不得開具三線抗菌藥物，住院患者三線抗菌藥物的臨床應用需要經過本醫療機構認定的部分專業技術人員會診同意后，由具有相應處方權的醫師方能開具相應的醫囑[1-3]。

某院作為西南地區大型三甲醫院，是中國西部疑難危急重癥診療的國家級中心，年門、急診量532萬人次，出院病人24.32萬人次，收治患者病種復雜，重癥患者占比高，三線抗菌藥物在臨床應用非常廣泛，臨床科室在三線抗菌藥物臨床使用過程中存在諸多問題如藥品種選擇不當、療程過長、治療應用抗菌藥物病原送檢率低，不合理的聯合用藥，科室和全院抗菌藥物應用指標不達標等。依靠信息技術手段幫助規范臨床醫療行為提高管理效率勢在必行[4-8]。目前國內不少大型醫院均對此需求都進行積極研究與開發，也有部分醫院開發完成并投入使用實例，這些醫院分別從不同角度對三線抗菌藥物的系統管理進行了介紹[9-14]。但是由于各家醫院采用的信息系統均屬于不同信息系統公司開發，在系統語言及架構設計方面不完全相同，故很難直接橫向優劣比較，對于本文而言僅該就系統功能進行敘述，望共同學習和取長補短。

1 某院既往管理工作中存在的問題

1.1 管理效率低下

三線抗菌藥物會診系統上線前醫院根據衛生行政部門法規規章制定了符合醫院實際情況的抗菌藥物管理制度，要求不具有三線抗菌藥物開具權限的醫師在下醫囑前需要經過指定醫師會診并取得授權，但實際臨床工作中存在制度執行不到位的情況，且醫囑系統前期未對三線抗菌藥物進行特殊管控，臨床醫師往往不遵循制度要求，而是直接開具，導致了三線抗菌藥物管理制度在臨床工作中成為一紙空文，未真正落到實處。

1.2 會診科室與請會診科室依從性不高

在既往按照會診制度要求，三線抗菌藥物會診需要請會診科室醫師書寫請會診記錄單，并由中央運輸配送到會診科室，會診科室醫師收到會診申請單后再進行會診，對患者診察后，再書寫會診記錄。此流程過于繁瑣且需要雙方科室醫師書寫大量文字信息，導致了臨床科室對會診與請會診的依從性不高，會診不及時、會診內容不夠規范，甚至對此項工作產生抵觸情緒。

2 三線抗菌藥物會診管理系統設計需求分析

三線抗菌藥物會診管理系統需要從如何減輕臨床工作負擔和提高工作效率角度出發來進行，同時還需要達到管理部門對流程的監控及人員藥物列表的動態維護和管理效果的總結分析的要求[15-17]。

系統設計開發前期需要根據醫院制定的抗菌藥物分線管理制度對流程進行梳理：首先，臨床醫師需經過醫院統一培訓考試，通過考試后才能由醫院根據醫師級別授予相應的抗菌藥物處方權；此外，臨床醫師使用三線抗菌藥物應當嚴格掌握用藥指針，經醫院指定的專業技術人員會診同意后，由具有相應處方權醫師開具處方。從行政管理角度醫師權限分級的同時還需要在HIS醫囑系統中可以對三線抗菌藥物品種進行定義，并進行動態維護；圖1為梳理后的流程圖。

圖1 三線抗菌藥物會診流程圖

3 三線抗菌藥物會診管理系統設計與應用

3.1 系統架構設計

本套三線抗菌藥物會診管理系統采用分布式B/S三層體系結構來實現，分別是：數據訪問層、業務邏輯層、界面層。將系統使用中的業務規則、數據訪問、合法性校驗等工作放在了中間層（業務邏輯層）來進行處理，將用戶交互、界面布局等交由界面層來處理。一般情況下，界面層不直接與數據庫進行數據交換，而是通過與業務邏輯層建立連接，再經由業務邏輯層與數據庫進行交互，通過這樣的系統架構設計保證了系統的穩定性和可靠性。詳細系統結構圖2如下。

圖2 三線抗菌藥物會診管理系統架構

3.2 系統功能實現

不具有三線抗菌藥物會診權限的醫師在醫囑錄入界面開具特殊級抗菌藥物醫囑時，信息系統會根據預先設定好的規則進行判定（圖3），當前醫師不具備直接開具三線抗菌藥物的權限，無法完成特殊級抗菌藥物的開具，同時會彈出提示框要求醫師需要完成三線抗生素會診申請并取得開具授權后方能開具相應特殊級抗菌藥物。

圖3 系統自動判斷醫師是否具備開具三線抗菌藥物權限

臨床醫師在點擊確認進入三線會診申請界面（圖4）后，在會診申請頁面填寫該患者的會診申請相應內容包括：患者用藥指針、疾病感染部位、診斷、使用藥物及療程、會診科室，以上項目內容均已經在系統上線前由管理部門進行預設值，保證醫生內容字段的一致性，利于后期統計分析，臨床醫師只需要在下拉菜單中進行選擇即可，填寫完成后保存提交。

請會診科室醫師提交會診申請后，會診科室的住院總醫師需要定時登錄HIS三線會診列表中查看會診明細并分配本科室具有三線會診權限的醫師前去會診。如遇到請會診科室患者需要盡快使用特殊級抗菌藥物，可直接電話聯系會診科室住院總（請會診科室選擇好會診科室后可以查看到住院總的聯系電話），加快完成上述流程。

會診醫師接收到科室住院總的會診工作分配后，即需要在會診制度要求的時限內完成對該患者的會診，會診完成后需要登錄HIS三線會診界面對該患者的三線會診意見填寫同意或不同意，還可以對根據患者感染的具體情況對申請會診的藥物和療程不合理之處進行調整，若會診意見為不同意還需要進行理由的說明，說明內容也在上線前進行預設值。

圖4 三線抗菌藥物會診申請界面

完成上述流程同時該患者的特殊級抗菌藥物使用經過會診醫師的審核通過以后，請會診科室的醫師就可以根據會診意見成功開具相應療程的抗生素醫囑。

此外醫院管理部門工作人員可以對醫囑系統中三線抗菌藥物目錄（圖5）、醫師開具抗菌藥物資質（圖6）、會診理由、及其他限制性規則進行動態維護。

圖5 三線抗菌藥物目錄維護界面

圖6 醫師開具三線抗菌藥物權限維護界面

4 系統運行成效評價

（1）結合抗菌藥物合理使用管理要求在系統中增加對醫師及藥品管控規則，減少了臨床醫師在開具三線抗菌藥物時的隨意性，有效地規范了臨床醫師工作行為，減少了臨床三線抗菌藥物不合理的濫用情況，提高了三線抗菌藥物的管理水平，通過信息技術的運用，使抗菌藥物分級管理制度順利融入到醫師日常工作中。

（2）較以往的會診流程，新系統創新性的將會診流程化繁為簡，臨床醫師無須書寫繁雜的病歷內容，而是根據特定格式和預設值進行選擇，既往流程會診醫師在完成診察患者后需要花費5～10 min完成會診記錄錄入，新系統上線后僅需1～2 min即可完成流程，提高了會診的效率，也規范了會診意見的書寫，借助信息系統的結構化流程，提高雙方臨床科室會診的依從性。

（3）該系統于2015年正式上線使用，通過對近年來的運行效果及醫療質量管理成效分析，醫院的三線抗菌藥物合理應用管理相關醫療指標逐年改善：使用率和使用強度分別由2015年的9.23%和24.43 DDDs下降到目前的5.82%和16.01 DDDs，下降趨勢明顯；特殊級抗菌藥物使用前微生物送檢率由系統上線前的76.01%上升到目前的87.57%（圖 7）。

圖7 系統實施前后的成效分析

5 討論

隨著醫院信息系統的發展及管理要求的不斷提高，醫院醫療質量管理相關工作越來越需要信息技術的支撐，特別是在藥物合理使用方面。某院特殊使用級抗菌藥物會診管理系統成功上線及實施，創新的將管理要求和流程在HIS中與臨床醫師日常工作相結合，既達到了管理的目標，也有效地規范了臨床醫師診療行為，對醫院重癥感染疾病患者的抗菌藥物合理使用有重大意義，促進臨床醫師抗菌藥物的合理使用，還提升了信息化醫療質量管理的整體水平。相較于國內同行醫院的類似管理系統，該系統從功能方面將三線抗菌藥物的會診及審核流程更加精簡，力求為臨床醫務工作人員減輕負擔，無須填寫復雜表格及書寫會診內容，提高醫師工作效率。同時從臨床專業角度拋棄了手工錄入字段選擇制定了相應數據集，使醫師錄入數據更加規范，更利于后期數據收集和分析，還有利于新入職醫師快速掌握功能使用，該系統的功能應用設計可以向全國同行進行介紹和推廣。但該系統仍存在提高的空間，如何使臨床會診更加便捷，會診醫師如何更直觀的提取患者感染相關的實驗室及影像學檢查資料，以及與通信公司合作，將會診流程與移動通信進行有效整合，可在今后的系統改進中進一步優化。