穴位貼敷聯合經皮神經電刺激治療腦卒中后上肢及手功能障礙的療效研究

逄錦熙 倪克鋒 黃金秀 林小余

[摘要] 目的 探討穴位貼敷聯合經皮神經電刺激在治療腦卒中后手功能障礙中的臨床效果。 方法 將符合標準的80例腦卒中后手功能障礙的患者隨機分為四組，每組20例。基礎組采用常規康復治療，另外三組在基礎組的基礎上分別加用針灸、經皮神經電刺激及穴位貼敷療法+經皮神經電刺激，每周治療5 d，共治療6周。分別于治療前、治療2周后、治療4周后、治療6周后采用Fugl-Meyer評分（上肢部分）、改良Ashworth分級法及改良巴氏指數（Barthel）評分評估患者上肢運動功能、肌張力和日常生活活動能力。 結果 治療6周后，四組患者Fugl-Meyer評分（上肢部分）明顯高于治療前（P<0.05），治療4周后，經皮+貼敷組Fugl-Meyer評分（上肢部分）高于基礎組（P<0.05），治療6周后，經皮+貼敷組Fugl-Meyer評分（上肢部分）高于其他三組（P<0.05）;治療6周后，四組患者改良Barthel評分均明顯高于治療前（P<0.01），治療2周后經皮+貼敷組改良Barthel評分高于基礎組（P<0.05）。結論 穴位貼敷聯合經皮電刺激作為一種中西醫結合特色治療方法，能顯著改善腦卒中后上肢及手功能，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞] 腦卒中;手功能;經皮神經電刺激;穴位貼敷

[中圖分類號] R248.9? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）36-0029-05

Study on the efficacy of acupoint application combined with transcutaneous electrical nerve stimulation in the treatment of upper limb and hand dysfunction after stroke

PANG Jinxi? ?NI Kefeng? ?HUANG Jinxiu? ?LIN Xiaoyu

Department of Rehabilitation， Hangzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine （Dingqiao District）， Hangzhou? ?310000， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of acupoint application combined with transcutaneous electrical nerve stimulation in the treatment of hand dysfunction after stroke. Methods 80 patients with hand dysfunction after stroke who met the criteria were randomly divided into four groups， 20 cases in each group. The basic group was treated with conventional rehabilitation， and the other three groups were treated with acupuncture， transcutaneous electrical nerve stimulation and acupoint application therapy+transcutaneous electrical nerve stimulation respectively on the basis of the basic group. Each group was treated 5 days a week for a total of 6 weeks. The upper extremity motor function， muscle tone and activities of daily living were assessed using Fugl-Meyer score （upper limb）， modified Ashworth classification and modified Barthel score respectively before treatment， as well as 2 weeks， 4 weeks and 6 weeks after treatment. Results After 6 weeks of treatment， the Fugl-Meyer scores （upper limb） of the four groups were significantly higher than those before treatment （P<0.05）. After 4 weeks of treatment the Fugl-Meyer scores （upper limb） of the acupoint application therapy+transcutaneous electrical nerve stimulation group were higher than those in the basic group （P<0.05）. After 6 weeks of treatment the Fugl-Meyer scores （upper limb） of the acupoint application therapy + transcutaneous electrical nerve stimulation group were high than those in other three groups（P<0.05）. After 6 weeks of treatment， the modified Barthel scores of the four groups were significantly higher than those before treatment （P<0.01）. After 2 weeks of treatment the modified Barthel score of the acupoint application therapy+transcutaneous electrical nerve stimulation group were higher than better those in the basic group （P<0.05）. Conclusion As a special treatment method of integrated traditional Chinese and western medicine， acupoint application combined with transcutaneous electrical stimulation can significantly improve upper limb and hand function after stroke， which is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Stroke; Hand function; Transcutaneous electrical nerve stimulation; Acupoint application

近年來，腦卒中發病率逐年升高，全球每年新發缺血性腦卒中患者就有超過1600萬人，預計到2030年，這一數字將達到2300萬[1]。面對如此龐大的患病群體，康復治療的效果就顯得尤為重要。在腦卒中后的所有功能障礙中，手功能障礙是最常見且是難以治療的并發癥之一。我們通常所說的手功能是指手發揮握、捏、夾、擰、提以及背伸、屈曲、環轉等功能。腦卒中后偏癱手的轉歸大致可分為失用手、實用手和輔助手三類，失用手無任何功能，實用手可完成剪信封、取硬幣、拿傘、剪指甲及系紐扣5個有效的動作，輔助手介于二者之間。研究顯示，腦卒中后15%的患者手功能能達到原先的一半，僅有3%的患者手功能能恢復為原先的70%以上，而50%的患者手的任何功能都不會恢復[2-3]。盡管近年來康復治療取得了一些進展，諸如康復訓練、針灸、電刺激等治療方法都可使患者獲益，使很多患者手功能得到改善，但仍有很大一部分患者偏癱上肢存在功能缺陷[4]，臨床上尚缺乏有效的治療方法。因此，探索廉價和實用的方法來恢復手功能，減少殘疾，對患者再次回歸家庭及社會至關重要。本研究采用穴位貼敷聯合經皮神經電刺激的治療方法治療腦卒中后手功能障礙，取得一定成效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①40歲≤年齡≤80歲;②2周≤本次發病時間≤1年;③首次發生或既往發生過腦卒中但遺留手功能障礙者;④需經頭顱CT或MRI證實;⑤患側肢體的Brunnstrom分級為Ⅰ期～Ⅴ期;⑥西醫診斷需符合1995年全國第四屆腦血管病學術會議通過的各類腦血管病診斷要點[5]，中醫診斷需符合國家中醫藥管理局全國中醫腦病急癥科研協作組所制定的《中風病診斷與療效評定標準（試行）》[6];⑦之前從未接受過正規康復治療;⑧患者本人或其直系親屬簽知情同意書。排除標準：①合并有失語或精神障礙等疾患，有藥物濫用及酗酒史，不能配合檢查及治療的患者;②心、腎、肝等系統存在嚴重原發性疾病的患者;③因自身病情嚴重或其他原因不能完成基本療程，依從性可能不好及難以隨訪者;④上肢有金屬植入物者。脫落標準：①未能按照既定方案進行合理治療的病例;②在治療期間出現嚴重的不良事件、并發癥，或是其他特殊的變化，臨床醫生認為不宜繼續接受治療研究的病例;③患者依從性差，不能完成整個治療評價的病例;④患者因自身原因要求退出本研究的病例。

將符合標準的患者按隨機數字表法分為基礎組、針灸組、經皮組及經皮+貼敷組四組，每組納入20例，按脫落10%計算，共需樣本88例。收集2014年11月～2017年11月在杭州市中醫院康復中心住院的符合研究標準患者82例，其中2例因提前出院未完成療程而脫落，未有不良事件發生。最后納入分析的患者共80例，四組治療前在性別、年齡、出血/梗死、病程之間比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

基礎組：采用分期治療：軟癱期：上肢及手的體位擺放，床邊被動及助動活動，日常生活活動能力訓練，肩托及分指板等矯形器的治療;恢復期：上肢及手抗痙攣體位的擺放，被動及任務導向訓練，日常生活活動能力訓練，輔助器具的使用及訓練;后遺癥期：上肢及手精細動作的訓練，日常生活活動能力訓練，輔助器具的使用及訓練。治療時間為30 min/次，1次/d，治療的周期為每周治療5 d，2周為一療程，共治療6周。

針灸組：在按基礎組治療的同時，結合康復理論指導的分期針灸治療。針灸方案：取穴：主穴為手三里、外關兩穴。軟癱期：為避免屈曲模式的形成，選擇屈肌上的穴位為主要配穴，如極泉、天府、尺澤、曲澤、郗門、內關、魚際穴等。恢復期：為避免屈肌痙攣模式，針灸拮抗肌群抑制其肌張力。配穴：肩腧、臂臑、合谷、陽池等穴。后遺癥期：同時針灸拮抗肌群和屈肌群，平衡主動肌與拮抗肌肌張力。配穴：肩腧、臂臑、合谷、曲澤、內關等。治療時間為30 min/次，1次/d，治療周期為每周治療5 d，2周為一療程，共治療6周。

經皮組：在基礎組治療基礎上結合康復理論指導的分期經皮神經電刺激方法。患者取仰臥位，充分暴露患側上肢，用75%酒精常規消毒，以減少皮膚電阻的影響。選用型號為120 Z的TENS治療儀，根據患者所處疾病分期選擇相應的頻率刺激和刺激時間。取穴：主穴選擇外關和手三里兩個穴位。軟癱期：為避免屈曲模式的形成，選擇屈肌上的穴位為主要配穴。配穴：患側上肢選取極泉、少海、曲澤、內關、魚際等穴。頻率和波段分別選定為2 Hz和連續波。恢復期：為抑制屈肌痙攣模式，針刺拮抗肌群為主。配穴：患側上肢選取肩腧、臂臑、合谷等穴。頻率和波段分別選定為10～15 Hz和連續波。后遺癥期：同時針刺屈肌肌群和拮抗肌群，平衡主動肌和拮抗肌，同時配伍補益穴位，以補益正氣。配穴：患側上肢選取肩腧、臂臑、手五里、足三里等。頻率和波段分別選定為4 Hz和連續波。治療時間為30 min/次，1次/d，治療周期為每周治療5 d，2周為一療程，共治療6周。

經皮+貼敷組：在經皮組治療的基礎上，加上自制的中藥活化散藥丸行穴位貼敷，外加敷三層濕熱毛巾的方法。取穴：主穴為手三里、外關兩個穴位。配穴：患側上肢選取肩腧、臂臑、合谷、陽池等穴。中藥配方：自制活化散丸，取方：川芎90 g、艾葉40 g、赤芍30 g、伸筋草30 g、透骨草20 g、乳香10 g、紅花10 g、沒藥10 g、路路通10 g、桂枝10 g，研末后加蜂蜜等調制成丸，起活血化瘀、疏經通絡之效。治療時間為30 min，1次/d，治療周期為每周治療5 d，2周為一療程，共治療6周。

1.3 評價指標

①Fugl-Meyer評分的上肢部分[7]，評分共計66分，用來評估患側上肢及手的運動功能，得分越高表示功能越好;②改良Ashworth分級法評定[8]肌張力改善情況，分為0級、1級、1+級、2級、3級、4級共6個等級，等級越高表示肌張力越高，越不利于功能恢復。顯效：改良Ashworth分級評定降低2級及以上;有效：改良Ashworth分級降低1級;無效：治療后與治療前比較無明顯變化或更差。治療總有效率=（顯效+有效例數）/總例數×100%;③改良巴氏指數（Barthel）[9]，用來評估患者日常生活活動能力，分值越高表示自理能力越好。分別于治療前、治療2周后、治療4周后、治療6周后進行評價。

1.4 統計學分析

數據使用SPSS19.0統計軟件進行分析。符合正態分布的資料用（x±s）表示，不符合正態分布的資料用M（QL，QU）表示。計量資料統計分析：對符合正態分布、滿足方差齊性的計量資料采用方差分析，對不符合正態分布或方差不齊的計量資料采用非參數秩和檢驗（Kruskal-Wallis檢驗）。計數資料分析：無序資料采用的是χ2檢驗，單向有序采用的是非參數秩和檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 四組患者Fugl-Meyer評分比較

治療后各組Fugl-Meyer評分均高于治療前（P<0.05），治療4周后經皮+貼敷組Fugl-Meyer評分高于基礎組（P<0.05）;治療6周后經皮+貼敷組Fugl-Meyer評分高于其他3組（P<0.05）。其他各組組間比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2.2 四組患者改良Barthel指數評分比較

治療前后四組組內比較，差異有統計學意義（P<0.05），治療2周后改良Barthel評分療效評價經皮+貼敷組效果明顯優于基礎組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.3 四組患者肌張力改善情況比較

治療6周后，四組組間比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表4。

3 討論

手功能障礙是腦卒中后較難以恢復的后遺癥之一。在本研究中，依據中醫經絡理論“治痿獨取陽明”和“經脈所過，主治所及”，綜合國內外文獻在腦卒中后偏癱上肢的取穴情況，選擇研究采用率較高同時又便于進行貼片的外關、手三里作為主穴，一方面可調暢局部氣血運行，另一方面通過遠治作用，醒腦開竅來達到治療的作用。另外，現代康復醫學知識中，外關和手三里位于背側伸肌肌群中，可對抗屈肌痙攣，克服中風后的異常屈肌模式[10]。針灸治療腦卒中后手功能障礙不僅歷史悠久，且為學者研究所證實[11-12]。但在本研究中，可能受樣本量所限，雖然針刺組治療后在Fugl-Meyer評分及Barthel評分中的得分比基礎組要高，但差異無統計學意義（P>0.05）。

經皮神經電刺激（Transcutaneous electrical nerve stimulation，TENS）是一種將特定的低頻脈沖電流輸入人體中達到治療目的的方法，上世紀90年代開始用于改善腦卒中后軀體功能，其具有無創無痛、操作簡便等優點，近年來，在腦卒中后手功能障礙的臨床研究中熱度很高。研究發現，TENS的感覺輸入治療可長期引起神經可塑性變化并強化運動恢復[13]。TENS不僅能對患肢進行直接刺激，還能對大腦進行調節。其能通過皮膚刺激肌肉，增強感覺運動皮層的興奮性[14]，同時通過感覺及運動的輸入，改善腦灌注，加快新陳代謝，進而增強腦電活動[15]，重塑皮層的功能表達。以往的研究表明，在基礎康復訓練的基礎上輔以TENS治療能顯著改善腦卒中后偏癱肢體的功能障礙[16]。在本研究中，可能受樣本量所限，經皮組如針灸組一樣，其治療效果未優于基礎組，腦卒中后上肢及手功能的恢復依靠大腦功能的重塑，需要一個長期治療的過程，如果能延長治療時間，也許組間差異也將更大，其在腦卒中后上肢及手功能障礙中的治療優勢也將凸顯出來。

穴位貼敷療法是依據我國傳統針灸學，將中藥作用于體表的腧穴上，再通過經絡對人體進行調節[17]。穴位貼敷療法不僅可以直接吸收來發揮藥物的治療作用，還能通過穴位及經絡的傳導進一步發揮功效，是一種將藥物、穴位及經絡融為一體的治療方法。本研究中所采用的敷貼是自制的活化散，其主要成分有川芎、赤芍、紅花、沒藥、乳香、路路通、透骨草、伸筋草、桂枝、艾葉等成分，具有益氣通絡、活血行血、消腫止痛的作用。經現代醫學研究證實，川芎提取物的穴位敷貼能明顯降低腦組織丙二醛的含量，提高腦組織超氧化物歧化酶活性，提高細胞攜氧能力，改善腦血管通透性[18]。本研究中經皮+貼敷組的治療效果優于其他三組，可能是因其改善了血管的通透性，使受損區域的再灌注增加，促進大腦的功能重組。

本研究中經皮+貼敷組治療效果總體優于其他三組。治療2周后經皮+貼敷組改良Barthel評分高于對照組（P<0.05），而治療4周后兩組比較差異無統計學意義（P>0.05），推測穴位貼敷治療可能存在時效性。現代研究表明，當藥物作用于穴位上時，該穴位周圍的組織、肌肉、神經及血管等發生一系列生理變化，對機體的某些物理或化學感受器產生影響，進而引起大腦中樞的功能做出相應調整，以此達到治病的目的[19]。這種短期治療效果顯著，而長期無明顯特異性的原因，可能是長期治療使機體對藥物產生了一定抗藥性，后期治療換用其他療法或是多種方法結合或是不錯的選擇。

此外，痙攣也是本研究的關注對象，在腦卒中后早期予以干預，能在一定程度上延緩痙攣的發生，防止肌肉過度攣縮[20]。腦卒中后，痙攣的治療一直是臨床工作的難點，其總的趨勢是漸進增強的，目前尚缺少療效可觀的治療方法。本研究所選取的外關為八脈交會穴，主治上肢痿痹不遂，手三里主治肘攣不伸。從解剖結構來看，外關和手三里兩穴下有控制腕背伸的各伸肌通過。基礎組治療中其手法可以抑制肌張力，針灸組的穴位刺激、經皮組的治療儀在治療時能引起手背伸，從而拮抗屈肌痙攣，經皮+貼敷組還有敷貼舒筋活絡的功效，這些方法都可以在一定程度上改善上肢及手的肌張力。

本研究通過穴位貼敷聯合經皮神經電刺激的方法來治療腦卒中后上肢及手功能障礙，發現經6周治療后，患者的Fugl-Meyer評分明顯提高，治療效果優于其他三組。另外，穴位貼敷聯合經皮神經電刺激提高日常生活活動能力的長期作用效果還需進一步研究。

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（收稿日期：2019-07-29）