顱內動脈狹窄斑塊特征與缺血性卒中的關系

吳靜靜，賈琳，王云玲，韓秉艷，賈文霄

顱內動脈粥樣硬化是缺血性卒中的主要病因之一，30%～50%的缺血性卒中由顱內動脈粥樣硬化所致[1]。亞洲人群中，顱內動脈粥樣硬化是引起缺血性腦卒中的首位致病原因[2]。因此，分析評估我國缺血性卒中患者風險，以及對個體患者進行定制個性化治療方案和臨床管理而言，研究顱內動脈粥樣硬化特征具有重要意義。

高分辨率磁共振成像(high resolution magnetic resonance imaging，HR-MRI)技術具有無創性、高分辨率及高敏感性等優勢，對于顱內動脈血管壁有很好的顯示和評價。HR-MRI通過顯示血管狹窄程度、斑塊強化程度，分析斑塊特征，為提供新的缺血性卒中防治思路創造了良好的條件[3-6]。

1 材料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年7月1日至2019年4月16日在新疆醫科大學第二附屬醫院就診的146例臨床診斷為顱內動脈粥樣硬化性狹窄患者的資料，通過納入和排除標準，其中44例患者被納入本研究。

納入標準：18歲＜年齡＜80歲；臨床診斷為顱內動脈粥樣硬化性疾病；具有粥樣硬化相關危險因素。

排除標準：年齡＜18歲，或＞80歲；磁共振血管成像(magnetic resonance angiography，MRA)顯示頸內動脈和椎動脈顱外狹窄超過50%的患者；非動脈粥樣硬化疾病，如血管炎、動脈夾層、動脈瘤或發育不良；無導致顱內動脈粥樣硬化危險因素的患者；具有心源性中風危險因素，如房顫、急性心肌梗死、瓣膜性心臟病、心肌病或卵圓孔未閉；無法確定責任斑塊。

本研究中吸煙史定義為患者既往或現在吸煙[7]，飲酒史定義為患者既往或現在飲酒；高血壓定義為收縮壓≥140 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，舒張壓≥90 mmHg或患者正在接受降血壓治療[8]；糖尿病定義為患者既往有糖尿病史或正在服用降糖藥物[9]。

本研究中所有患者均簽署了書面知情同意書，研究獲得了醫院倫理委員會的批準。

1.2 儀器與材料

采用飛利浦3.0 T超導磁共振掃描儀(Achieva；Philips Healthcare，Best，the netjerlands)，頭頸聯合線圈。掃描序列包括常規頭顱掃描序列：橫斷面T1WI、T2WI、擴散加權成像(diffusion weighted imaging，DWI)、三維時間飛躍法磁共振血管成像(3D time of flight MRA，3D-TOF MRA)和高分辨率磁共振管壁成像，包括增強前和增強后3D快速自旋回波(3D-VISTA)序列。

關鍵序列參數如下：(1)3D TOF MRA：TR：23 ms，TE 3.5 ms；層厚1.1 mm，層數 160；翻轉角：25°；視野：160 mm×160 mm。(2)3D T1WI VISTA：TR 2000 ms，TE 38 ms；層厚0.4 mm，層數 150；平均次數：1；視野：180 mm×180 mm。

對比劑采用釓噴替酸葡胺(Gd-DTPA，Bayer Schering Pharm AG，Berlin，Germany)，使用量為0.2 mL/kg。

1.3 圖像處理

通過MRA檢查，按斑塊導致的管腔狹窄程度分為輕度狹窄組(管腔狹窄程度＜50%)、中度狹窄組(管腔狹窄程度＞50%，＜70%)和重度狹窄組(管腔狹窄程度≥70%)。

將掃描數據傳入后處理工作站，由2名具有8年工作經驗的影像科醫師根據斑塊是否導致缺血性卒中及發生缺血性卒中至HR-MRI檢查時間，將斑塊分為急性/亞急性期責任斑塊(缺血性卒中發生距HR-MRI檢查時間在1個月內)、慢性期責任斑塊(缺血性卒中發生距HRMRI檢查時間在1個月后)以及非責任斑塊(未發生缺血性卒中)。

根據斑塊的強化程度分為：無強化組(與增強前相比無明顯強化)、輕度增強組(低于垂體柄強化程度)、明顯強化組(強化程度高于或等于垂體柄強化程度)[10]。

1.4 統計學分析

采用SPSS 19.0軟件進行統計學分析。計量資料以x±s表示，組間比較采用單因素方差分析進行檢驗；計數資料用數值表示，組間比較采用卡方檢驗；有多個因素產生影響時，采用多因素方差分析，多個均數兩兩比較采用SNK法檢驗。以上均為雙側檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本資料比較

共 44例符合納入和排除標準的患者入選本研究。急性/亞急性期責任斑塊組納入患者24例(男15例，女9例)，慢性期責任斑塊組納入患者10例(男6例，女4例)，非責任斑塊組納入患者10例(男4例，女6例)。3組間的動脈粥樣硬化危險因素差異均無統計學意義(P＞0.05)(表1)。

2.2 斑塊特征

44例患者中共檢出66個斑塊，其中47個為明顯強化，13個為輕度強化，6個為無強化(圖1)。

急性/亞急性期責任斑塊、慢性責任斑塊、非責任斑塊數量分別為29個、20個、17個；3組的斑塊強化程度、管腔狹窄程度差異有統計學意義(χ2=94.990，P＜0.001；χ2=94.802，P＜0.001)；斑塊強化和管腔狹窄的共同作用在3組中差異有統計學意義(χ2=6.676，P=0.003)。見表2。

圖1 男，53歲，既往有高血壓伴高血糖病史5年，診斷為急性缺血性卒中。A、B為MRA圖，均顯示該患者右側大腦中動脈重度狹窄；C：DWI圖；D：ADC圖；E：高分辨血管壁成像平掃顯示該患者右側大腦中動脈重度狹窄；F～H：高分辨血管壁成像增強顯示該斑塊明顯強化Fig.1 Male, 53 years old, hypertension and DM for 5 year, acute ischemic stroke. A, B: MRA figures, and showed the right middle cerebral artery stenosis; C:DWI figure; D: ADC figure; E: High-resolution intracranial vessel wall imaging scan showed plaque severe stenosis in the right middle cerebral artery; F—H: Highresolution intracranial vessel wall imaging enhanced scan showed the marked enhancement of the plaque.

表1 急性/亞急性期責任斑塊組、慢性期責任斑塊組、非責任斑塊組間臨床資料比較Tab. 1 Comparison of clinical data between the acute/sub-acute phase culprit plaque group, the chronic-phase culprit plaque group and the non-culprit plaque group

表2 急性/亞急性期責任斑塊組、慢性期責任斑塊組、非責任斑塊組中斑塊特征比較Tab. 2 The plaque characteristics in the acute/sub-acute phase culprit plaque group, the chronic-phase culprit plaque group and the nonculprit plaque group

表3 狹窄程度比較Tab. 3 Comparison of stenosis degree

表4 斑塊強化程度比較Tab. 4 Comparison of plaque enhancement

通過SNK法比較管腔狹窄程度與斑塊強化程度，急性/亞急性期責任斑塊、慢性責任斑塊、非責任斑塊的狹窄程度和斑塊強化程度有差異；急性/亞急性期責任斑塊組的管腔狹窄程度更嚴重(表3)，斑塊強化程度更明顯(表4)。

3 討論

既往研究已經證明，顱內動脈粥樣硬化病變中，斑塊強化與缺血性卒中發生相關[11]。卒中患者的病灶斑塊存在炎癥反應[12]，反映了巨噬細胞浸潤和新生血管增生[13]，由于內皮滲透率和新生血管的增加，強化程度反映了顱內動脈粥樣硬化患者的炎性活動水平[14]。本研究中明顯強化的斑塊多為急性/亞急性責任斑塊，提示斑塊明顯強化多處于急性炎癥期，該特征表明斑塊穩定性差，可作為評估顱內動脈粥樣硬化患者卒中風險的依據。

多項研究表明，與穩定性斑塊相比，易損性斑塊常常表現為斑塊負荷更大、外向性重構趨勢更加明顯、造成的血管狹窄也更嚴重，并且與缺血性卒中的發生相關[15]。本研究中急性/亞急性責任斑塊與慢性責任斑塊、非責任斑塊導致的管腔狹窄程度差異有統計學意義并且導致管腔重度狹窄的斑塊多為急性/亞急性責任斑塊，表明當斑塊導致管腔重度狹窄時，斑塊穩定性較差，發生缺血性卒中的風險較高，應給予積極治療和干預。

本研究將斑塊強化程度和管腔狹窄程度的共同作用納入分析，發現兩者共同作用在急性/亞急性責任斑塊與慢性責任斑塊、非責任斑塊中具有顯著差異，在斑塊強化程度為明顯強化、所導致的管腔狹窄程度為嚴重狹窄時，斑塊多為急性/亞急性責任斑塊，說明斑塊強化程度和管腔狹窄程度共同決定了斑塊的穩定性，斑塊明顯強化并導致管腔嚴重狹窄時，缺血性卒中風險增高，應及時制訂治療方案。

綜上所述，斑塊強化程度、管腔狹窄程度與顱內動脈粥樣硬化狹窄對患者是否發生缺血性卒中具有相關性；明顯強化的、導致管腔嚴重狹窄的斑塊穩定性更差，更容易發生缺血性卒中。

利益沖突：無。