真菌球型鼻-鼻竇炎的MRI范圍評估探討

俞順，王才虹，周旭鵬，林敏貴，蔡佳玲，馬明平，包強

真菌性鼻竇炎(funfal sinusitis，FS)是一種特殊的位于黏膜外的鼻竇感染性疾病，單側發病，以上頜竇居多[1-2]，根據臨床及病理將其分為侵襲性與非侵襲性，鼻竇真菌球(fungal ball of the paranasal sinuses，FB)是其最常見的一種類型[3-4]，屬于非侵襲性鼻竇炎。近來隨著激素及抗生素的廣泛使用，以及國民對健康重視程度的提高，臨床發現FB的病例不斷增多，手術治療為其主要治療方法[5]。FB缺乏特征性臨床癥狀，易被誤診為普通炎癥或腫瘤性病變，CT檢查發現竇腔內伴鈣化的炎性病灶提示本病診斷，臨床上需要提高對非鈣化性病灶以及MRI檢查(未行CT檢查)發現的真菌球型鼻-鼻竇炎的認識。本文重點探討真菌球型鼻-鼻竇炎MRI特征征像，評估患者鼻竇累及范圍，提高真菌球型鼻-鼻竇炎術前診斷的精確性。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集2014年1月至2019年4月福建省立醫院經手術及病理證實的24例真菌球型鼻-鼻竇炎患者臨床及影像學資料。男11例，女13例，年齡45～79歲，平均(58.46±9.95)歲。臨床癥狀：頭痛9例，鼻塞14例，膿涕11例，偶有涕中帶血5例，面部脹痛8例。其中合并高血壓病10例，合并冠心病4例，合并糖尿病4例。術中23例病例見灰褐色或黑褐色樣物質，1例見黑綠色樣物質；5例鉤突肥大；11例鼻甲肥大；11例可見息肉或息肉樣變。病理組織學：24例病例切片均找到相互纏繞、聚集成團塊狀的真菌菌絲。24例病例中21例行CT掃描，24例均行MRI平掃加增強掃描。

1.2 檢查方法

本組24例均行MRI掃描，采用Siemens Aera 1.5 T磁共振掃描儀，頭頸20通道聯合正交線圈，常規掃描主要參數：橫斷面T1WI (TR 650 ms，TE 10 ms，翻轉角度160°，FOV 230 mm×230 mm，矩陣320×240，激勵次數2，層厚4.0 mm，間隔0.4 mm，iPAT因子3，掃描時間1 min 56 s)；橫軸位T2WI(TR 5600 ms，TE 82 ms，翻轉角度150°，FOV 230 mm×230 mm，矩陣320×240，激勵次數2，層厚4.0 mm，間隔0.4 mm，iPAT因子15，掃描時間1 min 58 s)；橫軸位T2WI-fsdixon (TR 6140 ms，TE 83 ms，翻轉角度180°，FOV 230 mm×230 mm，矩陣256×192，激勵次數2，層厚4.0 mm，間隔0.4 mm，iPAT因子20，掃描時間2 min 34 s)；橫軸位擴散加權成像(diffusion weighted imaging，DWI)(b=0、1000 s/mm2，TR 4600 ms，TE 89 ms，FOV 230 mm×230 mm，矩陣176×153，激勵次數2，層厚4.0 mm，間隔0.4 mm，掃描時間 48 s)；冠狀位T2WI-fs-dixon (TR 5760 ms，TE 65 ms，翻轉角度160°，FOV 260 mm×260 mm，矩陣256×192，激勵次數2，層厚4.0 mm，間隔0.4 mm，iPAT因子 17，掃描時間2 min 12 s)；增強掃描注射對比劑Gd-DTPA，劑量為0.1 mmol/kg，橫斷面T1WI參數同平掃，冠狀位T1WI-fs-dixon (TR 840 ms，TE 11 ms，翻轉角度150°，FOV 260 mm×260 mm，矩陣256×192，激勵次數2，層厚4.0 mm，間隔0.4 mm，iPAT因子3，掃描時間：2 min 25 s)。

24例中21例行CT掃描，使用Siemens 64排螺旋CT掃描儀，管電壓為120 kV，使用care dose 4D自動毫安，參考毫安值為110 mAs，準直為64 mm×0.6 mm，螺距0.9，球管旋轉時間為1.0 s，層厚1 mm，層間距1 mm，軟組織窗W 250，L 50，骨窗W 4000，L 700，行橫斷面掃描冠狀和矢狀位后處理重建。

1.3 圖像評價

由2名經驗豐富的磁共振醫師分析圖像及結果，分析結果與手術病理結果對照。內容包括病灶部位、數目、形態、大小、范圍；平掃T1WI、T2WI信號，DWI信號；增強掃描病灶及周圍組織強化情況；重點觀察MRI的特異性征象，以探討其對真菌球型鼻-鼻竇炎病灶范圍的診斷價值。

2 結果

2.1 病變部位、數目、大小

納入研究的24例病例中，單側上頜竇發病16例(左側5例，右側11例)；僅蝶竇發病1例；多個鼻竇發病7例，其中單側上頜竇及鄰近鼻竇發病5例，單側蝶竇及篩竇發病2例。病灶呈類圓形或三角形，多數位于竇腔中央(15/24)，部分位于上頜竇竇口(6/24)，另少部分竇腔與上頜竇竇口均有(3/24)，病灶邊界清晰，大小為0.7～3.1 cm。

2.2 影像學表現

CT平掃：可見受累鼻竇內均填充軟組織密度影(圖1A)，19例于軟組織密度影內見斑點狀、結節狀或片絮狀鈣化(圖1A)，2例未見鈣化；13例可見鄰近骨質硬化(圖1B)，12例見鄰近竇腔擴大(圖1B)，并9例部分骨質吸收、破壞，8例受累竇壁骨質未見增生硬化。

圖1 女，76歲，右側上頜竇霉菌感染。右側上頜竇填充軟組織密度影，內見斑點狀、斑片狀鈣化，右側上頜竇口擴大。A：CT軸位軟組織窗(紅箭)；B：骨窗(紅箭)；病灶T2WI呈低或稍低信號(C)(紅箭)；T1WI呈等信號(D)(紅箭)。冠狀位病灶呈低或稍低T2WI信號(E)(紅箭)，周圍增厚黏膜呈高信號(E)(白箭)，對比病灶邊界顯示清晰。增強掃描病灶無強化(F)(紅箭)，鄰近增厚的黏膜明顯強化(F)(白箭)，對比病灶邊界顯示更為清晰。光鏡下滲出物背景中間見大片霉菌團(HE ×40)(G)Fig.1 A 76-year-old woman with fungal infection of the right maxillary sinus. CT scan demonstrated that the lesion was located in the right maxillary sinus, which was filled with soft tissue density, and showed spotted, patchy calcification, and the right maxillary sinus was enlarged. A: CT axial soft tissue window (red arrow);B: Bone window (red arrow). The lesion is low or slightly lower signal on T2WI (C)(red arrow)and isointensity on T1WI (D)(red arrow); The coronal scan showed a low or slightly lower T2WI signal (E)(red arrow), and the surrounding thickened mucosa showed a high signal (E)(white arrow), showing a clear contrast. Enhanced scan the lesion without enhanced (F)(red arrow), and adjacent thickened mucosa is obviously enhanced (F)(white arrow), the lesion boundaries show clearer. Under the light microscope, there is a large mold group in the middle of the exudate background (HE ×40)(G).

MRI平掃：病灶T2WI均為低信號(圖1C)，且范圍均大于CT鈣化灶的范圍，19例T1WI呈等或稍低信號(圖1D)，5例T1WI呈稍高信號；22例DWI以低或稍低信號為主混雜少許高信號，2例DWI呈稍高信號；14例可見受累竇腔黏膜增厚，T1WI呈等或稍低信號(圖1D)，T2WI呈高信號(圖1C、1E)，與病灶的低T2WI信號對比明顯，冠狀位T2WI對病灶范圍的顯示尤為清晰(圖1E)。

MRI增強掃描：增強掃描病灶均未見明顯強化，受累竇腔增厚黏膜明顯強化，病灶邊界顯示更加清晰(圖1F)

2.3 手術及病理

術中見竇腔黏膜水腫、肥厚，息肉或息肉樣變(11/24)，鼻甲肥大(11/24)，鉤突肥大(5/24)，竇腔內可見灰褐色或黑褐色樣物質(23/24)，黑綠色樣物質(1/24)。鏡下見黏膜水腫、充血，有大量炎性細胞浸潤，部分可見不同形態鈣化點，并見相互纏繞，聚集成團塊狀的真菌菌絲(圖1G)。

3 討論

3.1 真菌性鼻竇炎的分型

根據對臨床治療的指導意義，可將真菌性鼻竇炎分為侵襲性與非侵襲性，前者常侵犯血管、黏膜及其他組織，后者局限于黏膜外，不侵犯黏膜。侵襲性真菌性鼻竇炎分為急性侵襲性真菌性鼻竇炎和慢性侵襲性真菌性鼻竇炎，患者免疫功能多低下；非侵襲性真菌性鼻-鼻竇炎分為真菌球和變應性真菌性鼻竇炎，患者免疫功能多為正常。非侵襲性真菌性鼻-鼻竇炎若機體免疫力下降或者長期未得到治療，可能出現侵襲性[6-7]。

3.2 非侵襲性真菌性鼻-鼻竇炎臨床及病理

Ferguson[8]報道FB女性稍多，占64.00%，楊本濤等[6]報道女性約占55.90%，本組24例真菌球型鼻-鼻竇炎患者中，女性占54.17%，男性占45.83%，女性稍多。本組年齡45～79歲，平均年齡(58.46±9.95)歲，頭痛9例，鼻塞14例，膿涕11例，偶有涕中帶血5例，面部脹痛8例，無特異性臨床表現，與文獻報道相符[9-10]，李海艷等[7]、王媛媛等[11]推測年齡較大(＞50歲)患者，由于雌激素水平下降，導致黏膜防御功能降低，故易感染真菌。本組病例術中見竇腔黏膜水腫，息肉或息肉樣變，竇內見灰褐色、黑褐色、黑綠色樣物質，部分見鉤突、鼻甲肥大，鏡下見黏膜水腫、充血，有大量炎性細胞浸潤，部分可見不同形態鈣化點，并見相互纏繞的真菌菌絲，聚集成團塊，形成可觸及的腫物[8]。

3.3 真菌球型鼻-鼻竇炎影像表現及受累范圍判斷

真菌球型鼻-鼻竇炎多為單側鼻竇發病，雙側罕見[8]，以上頜竇居多。本組病例多累及單側上頜竇(16/24)，與文獻報道一致[12-13]，病灶多位于竇腔中央，部分位于上頜竇竇口，另少部分位于竇腔中央及上頜竇竇口，邊界清晰，大小0.7～3.1 cm，其周圍為增厚黏膜環繞。本組13例見鄰近竇壁骨質增生；12例見鄰近竇腔擴大，并9例部分骨質吸收、破壞。骨質增生可能為長期炎癥刺激所致，骨質吸收、破壞多為長期機械性壓迫，導致局部血運差，出現缺血、壞死，累及鼻中隔者可引起穿孔[1]。有文獻[6，14]分別報道16例、4例FB真菌球100%表現為低T2WI信號，且增強掃描無強化，本組24例病例均表現為低T2WI信號(圖1C)，T1WI信號增高(圖1D)，增強掃描均未見強化(圖1F)，與文獻報道相符。由于真菌菌絲內含有鈣鹽、錳、鐵、鎂等具有順磁性的金屬離子以及黏蛋白，其中順磁性物質可以縮短T1WI、T2WI的弛豫時間，故T2WI呈現特征性低信號，T1WI信號增高，呈稍低至稍高信號；DWI對順磁性物質較為敏感，易出現磁敏感偽影，多表現為以低信號為主混雜少許高信號[6]，影響病灶表觀擴散系數值測量。FB鼻竇黏膜多伴炎癥，明顯增厚，T1WI呈等或稍低信號，T2WI高信號，DWI多為高信號。增強掃描病灶無明顯強化，而受累竇壁增厚黏膜明顯強化，對比之下病灶邊界顯示更為清晰(圖1F)。另部分病灶在T2WI呈稍高或高信號，T1WI上可見周圍環繞的稍低至稍高信號，DWI呈高信號，可能為積膿或蛋白含量高的積液，較明顯襯托出病灶的邊界。對于骨質的變化以及鈣化灶的顯示，CT遠勝于MRI。Fatterpekar等[15]報道，真菌球型鼻-鼻竇炎CT顯示鈣化率51%～90%，Ferguson[8]報道僅50%以上真菌球型鼻-鼻竇炎的病灶CT掃描可見高密度鈣化灶。本組21例行CT掃描的病例中19例于軟組織密度影內見斑點狀、結節狀或片絮狀鈣化(圖1A)，2例未見鈣化，對于無鈣化灶病例，CT診斷困難，而此時協以MRI檢查可幫助診斷。谷璨[16]報道MRI特征性的低T2WI信號顯示真菌球具有明顯優勢，MRI能更準確地判斷病灶范圍、鄰近組織的受累情況以及病灶的成分[13]。

3.4 鑒別診斷

3.4.1 非真菌性鼻竇炎

非真菌性鼻竇炎是最常見的鼻竇病變，任何年齡均可發病，FB多發生于老年女性。非真菌性鼻竇炎分為急性和慢性，可單側、雙側、單竇、多竇發病，竇壁黏膜增厚、竇腔積液，FB多發生于單側上頜竇。其在CT上鈣化少見，主要為周圍性分布[17]，可與有鈣化的FB相鑒別。MRI以T1WI低信號，T2WI高信號為主，FB特征性的低T2WI信號以資鑒別。

3.4.2 上頜竇癌

上頜竇癌是最常見的鼻竇惡性腫瘤，多見于中老年男性，FB多見于老年女性。上頜竇癌病灶內可見壞死、囊變，部分也可見鈣化，鼻竇真菌球一般無壞死、囊變，上頜竇癌T1WI呈低、中信號，T2WI呈高信號，信號均勻或不均勻，鼻竇真菌球T2WI呈特異性低信號。上頜竇癌多呈浸潤性生長，壁骨質廣泛溶骨性破壞，常為包括內壁的多壁同時破壞，竇腔輪廓不清[12]，增強可有輕度不均勻強化，而鼻竇真菌球不強化。

3.4.3 內翻性乳頭狀瘤

內翻性乳頭狀瘤是一種來源于Schneiderian膜的乳頭狀瘤，多見于中老年男性，CT鈣化少見，T1WI、T2WI多為等信號，增強掃描可見柵欄狀或卷曲腦回狀外觀，T2WI無明顯低信號[18]，而FB多見于女性，CT可見不同形態鈣化以及MRI的低T2WI信號、增強掃描無強化可鑒別。

3.4.4 鼻息肉

中年男性多見，好發于鼻頂部及外側壁，其次為篩竇、上頜竇常雙側發病，區別于真菌球型鼻-鼻竇炎好發于單側上頜竇。鼻息肉在CT呈稍低密度，MR上多為長T1長T2信號，增強后不均勻強化，二者在影像學上的不同表現更加有助鑒別。

綜上所述，MRI掃描檢查真菌球型鼻-鼻竇炎呈現特征性的低T2WI信號，對提高真菌球型鼻-鼻竇炎的術前診斷有極大價值[19]。

利益沖突：無。