十二指腸鏡聯合X線雙重引導下經鼻置入腸梗阻導管治療惡性腸梗阻的臨床療效分析

袁年勇 方海星 李國偉 何靜 夏群峰

（浙江省杭州市富陽區第一人民醫院 浙江 杭州 311400）

惡性腸梗阻是指原發性或轉移性惡性腫瘤造成的腸道梗阻，惡性腸梗阻的治療關鍵是胃腸減壓，但常用的胃管只能放入胃內，對擴張腸管減壓作用有限。與傳統的胃管減壓相比，腸梗阻導管可通過幽門直接將導管送入到小腸，吸引腸內容物和減壓作用明顯優于普通的胃腸減壓管，從而解決梗阻癥狀。目前置管方法有多種，本研究將探查十二指腸鏡、X線雙重定位與胃鏡下經鼻置入腸梗阻導管的療效比較分析。

1.資料與方法

1.1 一般資料

富陽區第一醫院2016年1月-20l8年8月收治的惡性腸阻患者，應用腸梗阻導管治療56例。男性29例，女性27例，平均年齡66.8±12.4歲。入院后患者均給予影像學檢查（包括立位腹平片及腹部CT等）及詳細的體格檢查，確診為腸梗阻且排除急性絞窄性腸梗阻或麻痹性腸梗阻。根據置管方法分為兩組，A組30例為在十二指腸鏡、X線雙重定位置管，B組26例腸梗阻患者為在胃鏡下置入導管。兩組患者一般資料差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

兩組均采用CLINY小腸減壓管套件（日本Create Medic公司生產）。A組患者靜脈注射止痛鎮靜藥物后并在心電監護持續監測生命體征過程中保持左側臥位, 進十二指腸鏡后對食管、胃及十二指腸有無狹窄等情況進行檢查，將胃內容物吸引出，自鼻腔將腸梗阻導管置入胃內，向導管內插入黃斑馬導絲，在十二指腸鏡直視下經過幽門、十二指腸球部及降部將其送入十二指腸水平部，再在X線引導下將小腸減壓管通過Treitz韌帶送入空腸，將15ml無菌蒸餾水注入導管前球囊內，導管位置固定后，在X線透視下拔出導絲及并退出十二指腸鏡，避免拖出導管。B組在胃鏡引導下將小腸減壓管前端送過幽門，在確認腸梗阻導管的前端氣囊達到十二指腸降部后，拔除導絲，向導管前氣囊內注入蒸餾水，固定導管后退鏡。

1.3 觀察指標

手術時間、置管成功率，術后氣液平消失時間、術后排氣排便時間及胃腸減壓引流量和術后并發癥情況。

1.4 統計學方法

2.結果

兩組患者在置管操作時間、成功率及并發癥發生率方面差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。A組的氣液平面消失時間及排氣排便恢復時間短于對照組，胃腸減壓引流量大于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表1 兩組患者置管操作時間、成功率及并發癥比較

表2 兩組患者術后情況比較（±s）

表2 兩組患者術后情況比較（±s）

組別 n 氣液平面消失時間（d）排氣排便恢復時間（d）胃腸減壓引流量（ml/d）A組 30 5.4±2.5 3.2±1.3 860.3±20.2 B組 26 8.7±3.2 5.9±2.4 419.3±14.6 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3.討論

惡性腸梗阻往往涉及一個或多個腸道水平的梗阻，但患者一般情況較差，通常不能耐受手術，多采取保守治療。減少梗阻以上腸管內液體積聚就是治療的關鍵[1]，傳統治療方法是鼻胃管胃腸減壓，但胃管長度較短，對于高位腸梗阻患者治療有效果，但對低位腸梗阻腸管無法進行有效抽吸、減壓。腸梗阻導管的臨床應用，能更好抽吸梗阻部位的腸內容物及氣體，明顯減輕梗阻的癥狀，其成功率高且有效安全[2]。

將腸梗阻導管放置到十二指腸、空腸，甚至更遠，是腸梗阻導管更早更快起作用的重要因素。放置腸梗阻導管的方法有多種，目前主要有內鏡下和X線透視下兩種方法。X線透視下放置腸梗阻導管需要不斷改變患者的體位，多次調整導管，操作時間長，對于高齡、配合能力差及有嚴重基礎疾病的患者操作風險及難度均較大。特別對于胃腸道做過手術的患者，該方法插管比較困難。目前臨床上推薦內鏡下置管[3]，主要有胃鏡及十二指腸鏡。胃鏡下放置腸梗阻導管是在胃鏡直視下，尋找十二指腸降段或胃腸吻合口。將腸梗阻導管的前端送到十二指腸降段或后吻合口遠側，但缺點是不能將導管一次性置入腸管遠端，導管還需時間通過十二指腸屈氏韌帶，腸道減壓速度較慢。其次患者耐受程度很差、反應較大，在放置腸梗阻導管時易出現惡心嘔吐，甚至無法完成操作或操作過程中因患者反應劇烈出現咽喉部、胃食管等部分出血情況。本研究中兩組患者在操作成功率、并發癥發生率及操作時間方面差異無統計學意義，但A組患者在操作前予止痛鎮靜后患者舒適度提高，能減少因患者不能耐受引起置管失敗或鼻咽部及胃腸道出血等相關并發癥發生率，這也是我們在臨床實踐中一點體會。

目前一般認為，將腸梗阻導管置入十二指腸屈氏韌帶遠側即為技術成功[4]。幽門及十二指腸韌帶是置管兩大難關，是制約腸梗阻導管盡早發揮作用的重要因素。A組病例腸梗阻導管直接置入空腸后在腸管蠕動的擠壓作用下，持續下行，能更快更早抵達或越過梗阻部位，緩解腸梗阻癥狀。在本研究資料中有明顯體現，在氣液平面消失時間及排氣排便恢復時間A組病例明顯短于對照組，胃腸減壓引流量大于對照組。如何將腸梗阻導管安全有效地通過十二指腸韌帶置入空腸甚至更遠，我們體會，只要具備熟練的十二指腸鏡操作技術，同樣能準確地將導管通過十二指腸降部置入十二指腸懸韌帶的遠端。在置管過程我們選用十二指腸鏡操作中常用的黃斑馬導絲，較原有套件中導絲細、軟，不僅能起去支撐作用，還能起到實時引導作用， 其表面親水涂層減輕導絲與導管間阻力，使導管更易置入。其次在置管過程中適當使用X線定位為順利置管“保駕護航”，置管過程中當內鏡無法直視情況下可以定位并最大程度置入腸梗阻導管，置管成功后在退鏡及拔除導絲過程中保證腸梗阻導管不會盤旋甚至拔出。

綜上，十二指腸鏡、X線雙重定位下放置腸梗阻導管技術顯著的提高了減壓效果，促進了癥狀緩解，胃腸功能恢復時間提前，是一種行之有效的治療術后腸梗阻方法。