髂筋膜間隙阻滯對(duì)老年全膝置換患者圍術(shù)期疼痛的影響

劉圣杰 蔡愛蘭 賈樹山(通訊作者)

（1濱州醫(yī)學(xué)院 山東 煙臺(tái) 264100）

（2聊城市人民醫(yī)院 山東 聊城 252000）

（3濱州醫(yī)學(xué)院煙臺(tái)附屬醫(yī)院 山東 煙臺(tái) 264100）

中國正面臨老齡化危機(jī)[1]，2016年65歲以上老人占人口總數(shù)的10.1%。原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎（OA）是一種常見的老年人的關(guān)節(jié)退行性病變。隨著老齡化社會(huì)的到來，OA的發(fā)病率逐年增高。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）是老年膝關(guān)節(jié)終末期的首選治療方式，而由于膝關(guān)節(jié)內(nèi)的結(jié)構(gòu)都有豐富的神經(jīng)末梢分布[2]，故TKA術(shù)后75%的患者有比較明顯的疼痛，這一直困擾醫(yī)患雙方。

膝關(guān)節(jié)的神經(jīng)支配來自股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)及閉孔神經(jīng)[3]。近幾年，超聲引導(dǎo)下周圍神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛被倡導(dǎo)，尤其是髂筋膜間隙阻滯（FICB），是將局部麻醉藥注入髂筋膜間隙，通過藥物擴(kuò)散阻滯股外側(cè)皮神經(jīng)、股神經(jīng)和閉孔神經(jīng)，主要用于急性創(chuàng)傷后的鎮(zhèn)痛和術(shù)后的鎮(zhèn)痛[4]。

國內(nèi)外對(duì)于FICB的相關(guān)研究很多，其能減輕患者術(shù)后疼痛，有利于術(shù)后早期功能鍛煉，早期下床活動(dòng)，減少術(shù)后并發(fā)癥，改善預(yù)后。然而，幾乎所有的研究僅從觀察性指標(biāo)報(bào)道了FICB對(duì)圍術(shù)期鎮(zhèn)痛的影響，但對(duì)患者的應(yīng)激反應(yīng)影響的相關(guān)研究很少。本臨床研究對(duì)行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者在不同時(shí)間進(jìn)行FICB（手術(shù)前VS手術(shù)后）來觀察患者圍術(shù)期疼痛和應(yīng)激反應(yīng)的差別，進(jìn)而更好地減輕患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)。

1.資料和方法

1.1 一般資料

本臨床研究經(jīng)山東省聊城市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取我院因骨性關(guān)節(jié)炎擇期行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換的老年患者46例，65～75歲，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)，采用隨機(jī)數(shù)表法將其分為術(shù)前骼筋膜腔隙阻滯組（A組）和術(shù)后組（B組），每組23例，術(shù)前所有患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往無酞胺類局麻藥和阿片類藥物過敏史，穿刺部位感染，風(fēng)濕或類風(fēng)濕患者，精神系統(tǒng)疾病史，溝通障礙不能配合實(shí)驗(yàn)者。兩組一般資料比較見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

患者入室開放上肢靜脈，常規(guī)監(jiān)測(cè)HR、MAP、SPO2、RR和BIS值。使用隨機(jī)數(shù)字法對(duì)患者進(jìn)行分組，A組：麻醉前在超聲引導(dǎo)下行患側(cè)FICB（0.33%鹽酸羅哌卡因30ml），并測(cè)試阻滯效果；B組：手術(shù)結(jié)束后，在患者清醒前在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行患側(cè)行FICB。其他麻醉過程一致：麻醉誘導(dǎo)：丙泊酚（2mg/kg）、芬太尼（3ug/kg）、順式阿曲庫銨（0.2mg/kg），純氧機(jī)械通氣，潮氣量6～8ml/kg，呼吸頻率10～12次/min，吸呼比為1∶2，維持呼氣末二氧化碳分壓（ETCO2）36～44mmHg。喉罩下全憑靜脈麻醉，泵注丙泊酚、瑞芬太尼維持麻醉。根據(jù)手術(shù)步驟和血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)追加芬太尼，維持血壓波動(dòng)在基礎(chǔ)值±20%的范圍內(nèi)。麻醉深度BIS值維持在40～60之間。兩組術(shù)后均使用PCIA鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛泵配方：0.8%舒芬太尼250ml，背景劑量：2ml/h，PCA：1～2ml/h，鎖定時(shí)間：5min。

1.3 觀察指標(biāo)

分別記錄入室即刻（T0）、插管后5min（T1）、手術(shù)開始后5min（T2）、手術(shù)進(jìn)行1h（T3）、手術(shù)結(jié)束拔除氣管導(dǎo)管后（T4）各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的MAP、HR、SpO2、BIS值和鎮(zhèn)痛藥物總量，并記錄術(shù)后2h（T5）術(shù)后6h（T6）、術(shù)后12h（T7）和24h（T8）的VAS評(píng)分（1～10分）以及患者術(shù)后24h鎮(zhèn)痛泵使用情況，包括患者自控次數(shù)，藥物使用總量，是否追加補(bǔ)救止疼藥等，并記錄患者不良反應(yīng)的發(fā)生情況。分別于T0、T2、T3、T4、4個(gè)時(shí)點(diǎn)采集患者的外周靜脈血樣，用ELISA法測(cè)得相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)血清皮質(zhì)醇、腎上腺素E、去甲腎上腺素NE、促腎上腺皮質(zhì)激素ACTH的濃度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)采用SPSS22.0軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料均采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料用以頻數(shù)和百分率（%）表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，組間比較采用成組資料t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

A組的患者相較于B組在手術(shù)中的鎮(zhèn)疼藥物用量減少（芬太尼使用量A組26.09±3.36ug vs B組38.96±2.95ug，P=0.046）MAP，HR也有明顯的差異，然而，兩組患者在手術(shù)后24h內(nèi)的鎮(zhèn)痛效果沒有明顯差異。見表2、3。

表2 兩組鎮(zhèn)痛效果及用藥比較 （±s）

表2 兩組鎮(zhèn)痛效果及用藥比較 （±s）

MAP-T3，88.53±10.31 VS 100.41±10.20，P=0.003；HP-T3，64.65±8.09 VS 82.83±5.82，P=0.026；芬太尼用量，26.09±3.36 VS 38.96±2.95，P=0.046。

A組 B組 P MAP T0 106.58±9.26 103.86±8.71 0.448 T1 85.60±15.27 96.80±16.11 0.292 T2 95.00±12.75 101.29±9.02 0.162 T3 88.53±10.31 100.41±10.20 0.003 T4 101.58±7.12 103.50±8.58 0.995 HR T0 78.25±10.64 74.14±8.68 0.546 T1 70.6±14.06 63.6±11.10 0.289 T2 66.24±8.11 72.25±9.30 0.773 T3 64.65±8.09 82.83±5.82 0.026 T4 80.08±7.94 82.50±11.13 0.315芬太尼用量（ug） 26.09±3.36 38.96±2.95 0.046

表3 兩組麻醉應(yīng)急反應(yīng)指標(biāo)比較 （±s）

表3 兩組麻醉應(yīng)急反應(yīng)指標(biāo)比較 （±s）

AB兩組比較：E、NE、ACTH中的T2、T3：P＜0.05；皮質(zhì)醇T2：P＜0.05。

A組 B組 P E T2 100.16±13.63 118.88±9.24 0.041 T3 103.06±8.24 115.61±8.63 0.042 NE T2 109.29±46.27 148.28±81.15 0.023 T3 119.35±50.69 149.93±76.41 0.037 ACTH T2 766.52±54.17 877.73±63.12 0.002 T3 785.91±101.02 831.39±86.53 0.031皮質(zhì)醇 T2 49.64±23.88 63.49±19.03 0.033 T3 48.65±20.73 68.56±19.63 0.360

3.討論

術(shù)后疼痛影響手術(shù)治療后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，且容易出現(xiàn)深靜脈血栓、肺部感染等并發(fā)癥。因而如何有效安全簡便地開展全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛備受關(guān)注[5]，目前，F(xiàn)ICB作為外周神經(jīng)阻滯，已成為術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛策略的一個(gè)重要組成部分，在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行FICB，其成功率增加到82%～87%，因此FICB成為髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法[6]。與B組比較，A組的患者在手術(shù)中的芬太尼用量較少，MAP，HR（T3）偏低，但手術(shù)后24h內(nèi)的鎮(zhèn)痛效果沒有明顯差異。

麻醉和手術(shù)刺激可以通過下丘腦－垂體－腎上腺皮質(zhì)軸和交感－腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)，產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)機(jī)體的內(nèi)環(huán)境進(jìn)行調(diào)節(jié)。過度應(yīng)激可產(chǎn)生一系列的負(fù)面效應(yīng)，發(fā)生全身炎性反應(yīng)綜合征，因此抑制麻醉手術(shù)過程中的過度應(yīng)激是非常必要的[7]。

止血帶在TKA手術(shù)中常規(guī)使用，但如果止血帶充氣時(shí)間過長，患者出現(xiàn)煩躁不安，疼痛，酸脹不適，血壓升高等止血帶反應(yīng)。有文章表明股神經(jīng)和坐骨神經(jīng)阻滯可以減輕全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的止血帶反應(yīng)以及術(shù)后疼痛反應(yīng)[8]。通過血清中皮質(zhì)醇，ACTH，E，NE等應(yīng)激相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行了對(duì)比，同樣發(fā)現(xiàn)T3和T4時(shí)間點(diǎn)，A組的患者應(yīng)激反應(yīng)要輕于B組（表3）。其原因應(yīng)是FICB能減輕患者手術(shù)操作帶來的疼痛刺激，并且還能減輕全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中對(duì)下肢捆綁止血帶引起的止血帶反應(yīng)，從而使得患者的應(yīng)激反應(yīng)減輕，血清相關(guān)指標(biāo)也相應(yīng)降低，緩解患者圍術(shù)期的不適。

本研究有以下局限，首先，因?yàn)楸狙芯渴顷P(guān)于老年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的研究，年齡需＞65歲，導(dǎo)致樣本數(shù)量偏少；再者，本研究只納入了進(jìn)行單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，對(duì)于進(jìn)行雙側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者的鎮(zhèn)痛效果和應(yīng)激反應(yīng)不適用。

4.結(jié)論

研究結(jié)果顯示在老年單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)前行FICB能減少術(shù)中患者術(shù)中止疼藥物的用量，并且減輕手術(shù)中手術(shù)創(chuàng)傷和止血帶帶來的疼痛和應(yīng)激反應(yīng)，但術(shù)前進(jìn)行FICB和術(shù)后進(jìn)行FICB對(duì)術(shù)后疼痛評(píng)分的影響無明顯差異。