中醫護理技術在寒凝血瘀型原發性痛經中的應用進展

舒瑤，范德蘭

1.湖北中醫藥大學護理學院，湖北 武漢 430065；2.湖北省中醫院，湖北 武漢 430061；3.湖北省中醫藥研究院，湖北 武漢 430074

“痛經” 是指婦女正值經期或行經前后出現周期性小腹疼痛，或痛引腰骶，甚至劇痛暈厥者。臨床上痛經可分為原發性痛經和繼發性痛經兩大類。原發性痛經是指生殖器官無器質性病變的痛經[1]，主要發生于青春期女性。 據有關調查顯示，目前痛經的發病率在世界范圍內大約在70%～90%左右[2-3]，在我國大約在44.4%～56.4%左右[4]。 痛經的病因復雜，病程較長，易遷延不愈，反復發作，是影響女性正常工作、學習和生活的主要原因之一。 痛經在中醫上亦稱為 “經行腹痛”，而寒凝血瘀型是其臨床上常見、多發的證型。 目前臨床對原發性痛經的治療方法上，西醫多以止痛對癥治療為主，無特效藥，且副作用多，容易產生耐藥性。中醫則以溫經散寒、活血通經為主，中醫護理操作技術因操作簡單、安全經濟、療效較好等優勢，逐漸受到患者和研究者的關注。本研究總結了近年來中醫護理技術在寒凝血瘀型原發性痛經中的應用情況，現綜述如下。

1 痛經的起源及癥候分型

醫學中關于痛證的記載，首見于《素問·舉痛論》，說明“不通則痛”的作用機制。 中醫對痛經的記載最早見于漢代張仲景的《金匱要略·婦人雜病脈證并治》：“帶下經水不利，少腹滿痛”，指出痛經緣于經水不利，不通則痛，導致少腹滿痛。 隋代巢元方《諸病源候論》首立“月水來腹痛候”，為研究痛經的病因病機奠定了基礎。其他的中醫古籍如 《婦人大全良方》《景岳全書·婦人規》《格致余論》《醫宗金鑒·婦科心法要訣》 等對痛經的病因病機、 日常調攝及理法方藥均有不同的論述。現代《刮痧疏絡通經排瘀毒》[5]將痛經分成寒濕凝滯、氣滯血瘀、脾腎虧虛、濕熱蘊結型等證型；《中醫臨床診療指南釋義 婦科疾病分冊》[6]將痛經辨證分型為腎氣虧損型、氣血虛弱型、氣滯血瘀型、寒凝血瘀型、濕熱瘀阻型等證型。雖然不同醫家對痛經的辨證分型不盡相同，但均認為臨床上以寒凝血瘀型最為多見。

2 寒凝血瘀型痛經的癥候要點及病機分析

寒凝血瘀型痛經的主要證候為經前或經期小腹冷痛，拒按，得熱則痛減，經血量少，色黯有塊，畏寒肢冷，面色青白，舌黯，苔白，脈弦緊。其病機為經期感受寒邪，或過食寒涼生冷，寒克沖任，與血博結，氣血凝滯不暢，經前經時氣血下注沖任，子宮氣血更加壅滯，“不通則痛”，故經前或經期小腹冷痛，寒得熱化，瘀滯暫通，故得熱痛減；寒凝血瘀，沖任失暢，可見經期推后，經色黯有塊；寒邪內勝，阻遏陽氣故面色青白，畏寒肢冷；舌黯、苔白、脈弦緊。

3 中醫護理技術在原發性痛經（寒凝血瘀型）中的應用

3.1 艾灸

艾灸法采用灸火的熱量和灸草的藥力，通過經絡和穴位的作用對機體進行溫熱刺激，達到解除或緩解各種虛寒病證、溫通經絡、活血行氣、散寒祛濕和預防保健康復之效。 李姝婧等[7]通過研究發現艾灸神闕穴可下調子宮香草酸受體相關蛋白(TRPV2) 蛋白和mRNA 病理性高表達， 可調節肥大細胞的生物功能，從而對寒凝血瘀型原發性痛經進行有效鎮痛。 近年來，隨著人們對健康的需求逐步增加，對護理操作技術的需求也越來越高。傳統的艾灸法存在著操作時艾條灰若未及時彈除，患者容易發生燙傷等不良事件的弊端。 臨床護理人員堅持以問題為導向，以患者的實際需求為核心，積極開展護理新技術和新業務，在傳統艾灸的基礎上適當改進，如督灸、雷火灸、熱敏灸、隔姜灸、隔鹽灸、隔藥灸、藥泥灸、藥餅灸等。 方華等[8]對觀察組的40 例患者在雙側的元穴、 子宮穴進行隔姜灸，總有效率95%。 孫晶等[9]對治療組20 例原發性痛經（寒凝血瘀型）患者在神闕、關元兩穴施以隔藥餅灸，總有效率達95%，療效顯著優于對照組的單純艾灸療法。 馬紅梅等[10]使用熱敏懸灸的方法治療原發性痛經寒凝血瘀型患者，效果顯著。

3.2 穴位貼敷

穴位貼敷是將中藥研成細末，加適量賦形劑調成糊狀后敷于患處或經穴部位， 從而達到通經活絡、活血化瘀、溫里散寒等治療目的。 葉璐等[11]采用溫通散神闕穴敷貼治療72 例原發性痛經 （寒凝血瘀型）患者，經過2 個月經周期的干預后，患者痛經癥狀得到顯著改善，經過進一步的相關血清學檢測發現，這種改變可能與升高雌二醇，降低環氧化酶-2、白細胞介素-6、腫瘤壞死因子-α，調節前列腺素水平等多靶點或者通路有關。 杜紅艷等[12]將100 例原發性痛經（寒凝血瘀證）患者隨機分為兩組，干預組使用溫經散寒散穴位貼敷。具體操作如下：將適當比例的小茵香、艾葉、當歸、川穹、生白術、胡蘆巴、炒五靈脂、川辣子、延胡索、制香附、紫石英（冷痛嚴重者加用吳茱英，肢體酸重不適者加用蒼術）用儀器粉碎處理后，用甘油調成膏狀裝瓶，取約5 g 上述膏藥涂抹(厚約5 mm，直徑約2 cm）于穴位貼敷貼片的防滲圈內，再將貼片貼敷在治療穴位（雙側的三陰交、子宮、次骼穴以及關元、神闕穴）上，時間為10 h，每天1 次，從每月經來潮前7 d 至本月經來潮第天為1 個療程， 共治療3 個月（3個療程）。 結果分析發現干預組總有效率達91.67%，明顯優于對照組，溫經散寒散穴位貼敷可調節血清前列腺素水平，從而改患者痛經的癥狀。 黃亦曼[13]在經前3 d 到月經凈后的時間段里給30 例寒凝血瘀型原發性痛經患者施行中藥貼敷神闕、關元穴，總有效率為93.3%。 孔月明等[14]對40 例寒凝血瘀型原發性痛經患者給予溫經散寒的中藥膏劑貼敷在命門穴和中極穴上，另外40 例該病的患者給予艾附暖宮丸口服，經過3 個月經周期的觀察， 中藥貼敷組的總有效率（92.5%）高于口服艾附暖宮丸組（72.5%）。

3.3 推拿

推拿是以中醫的臟腑、 經絡學說為理論指導，使用各種手法（按、壓、擦、提、捏法等）作用于機體特定的部位或特定的穴位，達到活血通絡、調理臟腑、平衡陰陽、預防保健的目的。 因推拿療法安全、可操作性強，無毒副作用，并且克服了中、西藥物口服不便、對胃腸道刺激的缺陷，易被患者接受。 張治多[15]將87 例寒凝血瘀型原發性痛經患者隨機分為3 組， 每組27例，在月經前7 d，分別給予掌振法（掌振法為主的振腹療法）、指振法（指振法為主的振腹療法）與針刺療法，治療3 個月經周期，通過觀察治療前、3 個月經周期治療后、6 個月經周期的隨訪時的COX 痛經癥狀評分、視覺模擬評分和中醫癥狀評分，發現振腹療法在改善原發性痛經（寒凝血瘀型）患者的疼痛時間、程度、伴隨癥狀、中醫癥候、近/遠期療法等方面的作用較為顯著，值得在臨床上大力推廣，進行應用。 劉慧[16]將40 例原發性痛經（寒凝血瘀型）患者隨機分為推拿組和對照組，推拿組實施臟腑點穴法（點闌門、點建里、點氣海/關元、放兩帶脈、點章門、點梁門/石關、點巨闕、點上脘/中脘/建里、點兩天樞、點七海/壓三把、引氣歸元、彧中與陰陵泉齊放、撥公孫、點按脾俞/胃俞/腎俞/大腸俞、掌推督脈）進行干預，療效顯著，明顯優于使用田七痛經膠囊。

3.4 砭石療法

現代砭石療法是以中醫養生保健、中醫理療學為指導，以臟腑經絡學說為基礎，使用集遠紅外線、超聲波和微晶物理性能于一體的泅濱浮石而制成的砭具給患部以溫和刺激，從而達到扶正驅邪，調理經絡、氣血、陰陽和臟腑功能的作用。 蔣雪霞等[17]使用痛經方結合砭石療法對原發性痛經（寒凝血瘀型）患者進行干預，治療組在行經前5～7 d 進行砭石療法。 具體操作：在刮痧部位涂抹刮痧油，用刮板角部按背舒隔俞至次骼穴、腹部正中線中極穴、下肢內側血海穴至地機穴的刮痧順序從上到下進行，一次到位，至出痧（皮膚發紅、皮下形成紫色痧斑痧痕）為宜。結果顯示治療組患者總有效率（93.55%）高于對照組。 范肅等[18]將60 例原發性痛經（寒凝血瘀型）患者隨機分為實驗組和對照組， 實驗組使用推拿結合電熱砭石溫經療法，先預熱電熱砭石儀，在使用電熱砭石的基礎上，按照（仰臥位）小腹部振法10 min、氣海/關元/子宮穴點振法各0.5 min、 腹部橫向來回往返摩法20 遍—（俯臥位）腎俞、命門、十七椎、八骼穴點按彈撥法各0.5 min、腰骸部擦法—（仰臥位）血海、地機、三陰交穴點按各0.5 min 的順序進行推拿，研究顯示實驗組在療效、改善疼痛和痛經癥狀方面更優于傳統的推拿手法。該療法中使用的電熱砭石儀是在傳統砭石的基礎上加入新科技技術，對砭石溫度進行控制，可實現不受外界因素的影響，恒溫調節熱砭石，增強遠紅外線的釋放強度，加強血液循環速度，提升散寒祛瘀的作用；推拿手法的刺激可直接作用于盆腔，改善子宮平滑肌的收縮，緩解因痙攣導致的子宮缺血缺氧，增加血液循環，從而緩解痛經的一系列癥狀。

3.5 中藥熱奄包

中藥熱奄包是指一種將特殊調配的中藥包經過浸泡、蒸煮調節至機體能耐受的程度后，直接敷于特定的部位或穴位上，利用奄包的熱蒸氣、藥物、穴位的協同作用從而達到治療功效的中藥外治法。 路帥[19]對50 例寒凝血瘀型原發性痛經的患者進行口服溫經湯和中藥熱奄包外用的治療，另外50 例患者給予布洛芬緩釋膠囊進行治療，經過3 個月經周期和隨訪10 個月的對比觀察后， 前者在痛經癥狀的治愈率、 輕度率、VAS 評分、復發率等方面均優于后者，表明口服溫經湯聯合中藥熱奄包治療該病的療效確切，可有效緩解患者疼痛癥狀，降低其復發率。 祝玲等[20]將100 原發性痛經（寒凝血瘀型）患者隨機分為兩組，觀察組應用改良中藥熱奄包法，療效顯著。 改良中藥熱奄包是在傳統的中藥熱奄包的基礎上，先在患者腹部及穴位上以先快后慢的速度用力均勻的進行來回燙熨，待藥包溫度降到適宜時，操作者利用手掌小魚際的力量使藥包與皮膚充分接觸， 按照經絡的走向 （包括中極、關元、歸來、神闕、水道等穴），用滾、揉、按等手法進行按摩，最后敷上中藥包。藥包溫度降至無熱感時更換，2～3 次為佳。從經前7 d 開始，連續治療7 d 或者至來月經為止，每天1 次，時間在30 min，治療過程為3 個月經周期。 觀察組患者視覺模擬評分、痛經程度改善效果、 痛經癥狀持續時間與嚴重程度明顯優于對照組，改良中藥熱奄包的療效確切。

3.6 其他方法

部分研究者也在探索著使用蠟療、埋線法、中藥足浴等中醫護理技術對寒凝血瘀型原發性痛經患者進行干預，取得一定的成效。

4 小結

綜上所述，輔助治療寒凝血瘀型原發性痛經的中醫護理技術安全性高、可操作性強，并且簡單易行、成本低廉，臨床效果確切，但是也存在著以下困惑：①治療該病的中醫護理技術方案種類較多，但如何在繁多的中醫護理技術干預方案中選擇最優的方案，有待進一步深入研究；②建立合理的療效評價體系，是中醫藥治療本病客觀評價的重要組成部分， 但經研究發現，大部分的中醫護理技術干預方案中，缺少完善的系統的臨床療效評價體系，很難對不同干預方法做出客觀的評價和比較。今后中醫護理技術在寒凝血瘀型原發性痛經的應用方面，應進一步研究如何科學的選擇干預方法和療效評價體系，以期最大限度的提高患者的臨床治療療效，提高病人的生活質量。