感覺共濟失調型慢性炎癥性脫髓鞘性多發性神經病一例報道與文獻復習

安徽中醫藥大學神經病學研究所附屬醫院肌電圖室 許亞娟 艾文龍 許超 孫權 王佳煒 王囡 方明娟 李凱

感覺共濟失調型慢性炎癥性脫髓鞘性多發性神經病（chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy，CIDP）屬于CIDP中較罕見的一種變異型，且臨床表現缺乏典型的CIDP的表現而易被誤診、漏診。我科近年收治1例該病例，并連續進行3年隨訪，患者臨床療效滿意，現報道如下。

臨床資料

病史摘要：患者，男，35歲，山東鄄城人，農民，系“漸進性行走不穩、手抖、動作笨拙2年余”于2015年10月21日入院。2013年4月患者在日常生活中漸出現行走時搖晃不穩，如踩棉花感，不能走夜路，無頭痛、眩暈，無肢體疼痛等其他不適。2014年初患者漸出現在取物時雙手不自主抖動，尤在接近物體時較明顯。癥狀緩慢加重，2015年2月漸致端碗、持筷、系扣等動作完成困難，并漸出現雙足麻木感，如洗腳時對水溫感覺不靈敏，多次就診各醫院并行數次頭顱MRⅠ檢查均未見異常，未能明確診斷。但行走不穩、手抖等癥狀仍逐漸加重，入院時因雙手抖動明顯，端碗持筷、穿衣刷牙等已不能自行完成。病程中患者無呼吸費力，無四肢肌肉萎縮，無肢體疼痛或束帶感，飲食、睡眠及大小便正常。既往史：2008年騎摩托車摔倒致左側鎖骨骨折史，無頭痛及意識障礙，否認傷及頭部。個人史：吸煙史18年，每天約20支，2015年2月戒除；飲酒18年，每天飲用白酒約250 g，2015年2月戒除。

入院查體：神志清楚，精神尚可，言語清晰，對答切題，行走時左右搖晃，閉目行走困難。顱神經（-）。四肢肌力Ⅴ-，雙上肢可見粗大的姿位性震顫，雙側指鼻試驗和跟膝脛試驗不準不穩，基本不能完成試驗動作，Romberg征（+），雙側肱二頭肌、橈骨膜反射（+），雙側膝腱反射（+），四肢肌張力減低，雙側Babinski征（-）。Lasegue征（+）：雙下肢抬至60°角出現明顯疼痛，加強試驗（+）。雙下肢針刺覺呈短襪套樣減退，雙足部溫度覺減退，雙側足趾位置覺減退，雙側內外踝點振動覺明顯減退，頸軟，腦膜刺激征（-），盈虧征（-），鐘擺征（-）。皮膚色澤正常。

輔助檢查：2015年2月頭顱磁共振未見明顯異常。2015年10月22日血尿便常規及生化常規未見異常，棘紅細胞計數、自身抗體全套、血免疫球蛋白、葉酸測定、維生素B12測定均未見異常；免疫組合（包括肝炎病毒、梅毒螺旋體和HⅠⅤ抗體檢查）陰性。腦脊液常規生化：細胞數 7×106/L、葡萄糖 2.63 mmol/L、氯化物 117.2 mmol/L、蛋白1.9 g/L。腦脊液寡克隆帶陰性。肌電圖：右腓總神經復合肌肉動作電位（compound muscle action potential, CMAP）未引出；左側腓總神經、雙脛神經、雙正中神經、雙尺神經CMAP潛伏期明顯延長、波幅下降；雙正中神經、尺神經、腓腸神經感覺動作電位（sensory nerveactive potential, SNAP）未引出，雙正中神經、雙尺神經F波潛伏期明顯延長，雙脛神經H反射未引出；雙拇對掌肌、第一骨間肌、脛前肌、股內肌示神經源性損害。腦干誘發電位：雙側Ⅲ波潛伏期和Ⅰ-Ⅲ波間期延長。頭顱MRⅠ、腹部超聲、心電圖均未見異常。

診治經過：根據癥狀、體征、腦脊液及肌電圖檢查，診斷為感覺共濟失調型CⅠDP，予以甲潑尼龍 1.0 g/d，靜滴沖擊治療3天后予以潑尼松30 mg頓服院外維持，并給予甲鈷胺、輔酶Q10等輔助治療，患者因為經濟原因拒絕丙種免疫球蛋白治療。2015年11月30日再入院時，行走不穩及手抖癥狀明顯改善，但未完全消失，再次予以甲潑尼龍 1.0 g/d靜滴治療3天，院外繼續予以潑尼松30 mg 頓服維持。同時由康復醫師指導患者進行協調性訓練。2016年1月3日再次入我院，行走不穩、手抖癥狀明顯恢復，可端碗、持筷夾菜，日常生活自理，復查腦脊液常規及生化提示：細胞數 6×106/L、葡萄糖 3.52 mmol/L、氯化物118.1 mmol/L、蛋白定量 1.8 g/L，予以甲潑尼龍1.0g/d 靜脈滴注治療3天。此后患者分別于2016年2月17日、2016年3月26日再入院予以甲潑尼龍 1.0 g/d靜脈滴注治療3天，院外潑尼松30 mg 頓服，并堅持協調性功能鍛煉。患者行走不穩及手抖癥狀基本消失。2016年3月28日復查腦脊液常規及生化：無色透明、細胞數6×106/L、葡萄糖3.54 mmol/l、氯化物 117.0 mmol/l、潘氏試驗（++）、蛋白定量 1.55 g/L；2016年3月30日肌電圖：右腓總神經、雙側脛神經CMAP潛伏期明顯延長，波幅明顯下降；雙正中神經、雙尺神經CMAP潛伏期明顯延長、波幅下降；雙正中神經、尺神經SNAP潛伏期延長，波幅下降，雙腓腸神經SNAP未引出，雙正中神經、雙尺神經F波潛伏期明顯延長，雙脛神經H反射未引出；左腓腸肌、右脛前肌、右股內肌示神經源性損害。2016年10月患者各癥狀完全消除，自行逐漸停用各藥物，日常生活自理。2018年10月電話隨訪，患者無不適癥狀，已經正常參加工作。

討 論

慢性炎癥性脫髓鞘性多發性神經根神經病（CⅠDP），是一類由免疫介導的慢性脫髓鞘性周圍神經病，又稱慢性格林-巴利綜合征，包括經典型和變異型［1-2］。經典型CⅠDP多表現出典型 CⅠDP 特點，Amin 等［3］總結 CⅠDP 典型臨床特點如：1.慢性起病或少數亞急性起病，少有前驅感染，病程慢性進展或緩解復發；2.臨床典型表現為對稱性四肢無力及感覺障礙，遠端重于近端，腱反射減弱或消失，少數有自主神經受累等周圍神經損害特征；3.腦脊液蛋白-細胞分離；4.電生理特點為周圍神經傳導速度減慢、傳導阻滯型異常波形分離；5.神經活檢病理提示多灶性有髓鞘纖維脫髓鞘、神經內膜水腫和炎癥細胞浸潤等特點。經典型CⅠDP根據典型臨床表現診斷多不困難，但變異型CⅠDP臨床較為罕見，如純運動型、純感覺型、遠端獲得性脫髓鞘性對稱性神經病（distal acquired demyelinating symmetric neuropathy，DADS）、多灶性獲得性脫髓鞘性感覺運動神經病（multifocal acquired demyelinating sensory and motor neuropathy，MADSAM）。Kuwabara 等［4］指出變異型不具備典型 CⅠDP 的全面特征，或僅部分符合，核心表現與經典型不同，但仍可從CⅠDP治療方法中獲益，因此史志韌等［5］學者認為是否能夠早期診斷、及時有效地治療對變異型CⅠDP尤為關鍵。現有CⅠDP診斷標準，包括美國神經病學會（the American Academy of Neurology，AAN，1991） 標 準、Saperstein標準（2001）［6］以及2010年中國慢性炎癥性脫髓鞘性多發性神經根神經病診斷指南提出國內標準［7］等，AAN標準較為嚴格，特異性高，但敏感性較低，變異型CⅠDP容易漏診。2010中國標準主要內容與AAN基本一致，增加部分排除內容。Saperstein標準相對較為寬松，提高了敏感性，其診斷標準如下：必須具有以下臨床特點：①病程至少2個月以上；②肢體的近端和遠端對稱性無力（主要特點），也可表現為遠端無力伴感覺異常（次要特點）；③腱反射消失或減低。實驗室特點：①神經電生理特點：至少一根運動神經存在部分性傳導阻滯；至少兩根運動神經遠端波潛伏期延長；至少兩根運動神經F波消失或潛伏期延長；②腦脊液檢查：蛋白＞0.45 g/L，細胞數＜10×106/L；③神經病理檢查：主要改變為有髓神經纖維節段性脫髓鞘，軸索變性，施萬細胞增生并形成洋蔥皮樣結構，單核細胞浸潤等。符合臨床主要特點+電生理+腦脊液改變可以肯定診斷（神經活檢支持，但并非必需）；符合臨床主要特點+電生理或腦脊液改變+神經活檢為可能CⅠDP；如果僅具有臨床主要特點并具備三種實驗室檢查其中之一；或臨床次要特點并且存在三種實驗室檢查中兩項為可疑CⅠDP。

本患者臨床表現為感覺性共濟失調為主要癥狀，也存在四肢輕微無力及淺感覺障礙，無顱神經損害表現，肌電圖及腦脊液檢查符合CⅠDP特征，同時糖皮質激素療效顯著，故參照Saperstein診斷標準并結合國內標準可以診斷感覺共濟失調型CⅠDP。感覺共濟失調型CⅠDP是罕見的一種變異型CⅠDP，其具體發病機制尚不完全清楚，Kuwahara等［8］認為免疫反應參與了此過程。Hu等［9］進一步研究提示其病理基礎為病變選擇性損傷了施萬細胞及脊髓背根的深感覺纖維，而脊髓前根及周圍神經損害較輕，因此臨床表現與經典型不同。

結合本病例特點和文獻相關報道，筆者初步總結感覺共濟失調型CⅠDP相對經典型可能有以下特點：(1) 隱匿起病多見，病程更長，歷時半年以上，多呈慢性進展或緩解復發；(2) 核心癥狀為感覺性共濟失調及深感覺障礙，可伴有大幅度震顫，但淺感覺及力量損害較輕微。本患者無力癥狀不明顯，與既往報道存在一定差異；(3)腦脊液蛋白更高（數次檢查均在1.5 g/L以上），蛋白-細胞分離持續時間長。本患者癥狀顯著改善后，腦脊液蛋白仍長期偏高；(4) 肌電圖表現為感覺神經傳導速度減慢或感覺電位缺失，運動神經損害相對較輕；本患者肌電圖提示感覺運動神經均有損害，感覺神經損害明顯，但臨床癥狀僅以感覺損害為主，運動功能損害不明顯。(5) 周圍神經組織病理活檢有節段性脫髓鞘、髓鞘再生及血管周圍炎癥等脫髓鞘病變特征改變；(6) 糖皮質激素、丙種免疫球蛋白、免疫抑制劑等經典CⅠDP治療方法對本型有效，且對糖皮質激素治療敏感，遠期療效可能優于經典型。因此，對于臨床上出現病因未明以深感覺障礙及共濟失調為主征的病人需考慮此病，Gorson［10］指出肌電圖對本病診斷有重要的指導價值。Kleyman等［11］指出本病的預后相對較好，早期診斷、及時有效地治療是改善癥狀、促進康復、減少復發的關鍵。Rodriguez等［12］強調多種免疫因素參與該病進程，免疫抑制是治療主要方法，糖皮質激素很可能是本病治療首選。Abraham等［13］及Hung等［14］報道采用丙種免疫球蛋白、利妥昔單抗及其他免疫抑制劑等也有一定效果。