腹腔鏡腎盂成形術安全共識

腎盂輸尿管連接部梗阻(ureteropelvic junction obstruction，UPJO)是泌尿系統常見的先天性畸形，其發病率為5/(10萬·年)[1]，或1/600～1/800[2]。腹腔鏡腎盂成形術是目前治療腎盂輸尿管連接部梗阻的標準術式[3]。本共識著重自患者安全、手術安全等角度，闡述成人患者進行腹腔鏡腎盂成形術的相關內容。

1 醫院、科室條件保障

1.1 組織構架

1.1.1醫院保障 為保障患者的圍手術期安全，行腹腔鏡腎盂成形術涉及的醫院科室包括：泌尿外科、麻醉手術科、影像科、心血管/呼吸/消化/內分泌/血液等內科、輸血科、重癥醫學科及檢驗科。其中麻醉手術科應配備全麻呼吸機，手術室配備腹腔鏡設備，包括攝像系統、光源、氣腹機、腹腔鏡用手術器械(抓鉗、血管鉗、剪刀、持針器和吸引器)。同時建議配備內腔鏡手術器械，如輸尿管硬鏡、輸尿管軟鏡及腎盂鏡，以備同期進行輸尿管、腎盂及腎盞的取石工作。可根據手術復雜程度，準備開放器械，以備中轉為開放手術。影像科需要能夠常規進行B超檢查、腹部平片(kidney ureter bladder，KUB)、CT尿路造影(computed tomography urography，CTU)、磁共振尿路水成像(magnetic resonance urography water imaging technique，MRU)及順行/逆行腎盂造影檢查。靜脈腎盂造影(intravenous pyelography，IVP)在部分醫院尚有開展，IVP與CTU在診斷腎盂輸尿管連接部梗阻方面可相互替代，非必需具備；CT血管造影(computed tomography angiography，CTA)可明確腎盂輸尿管連接部是否存在異位血管壓迫，但對于CT設備要求較高，非必須具備；若需進行腎動態顯像(renal dynamic imaging，RDI)，則需配備核醫學科及發射型計算機斷層掃描儀(emission computed tomography，ECT)，RDI有助于明確術前功能性梗阻的存在，有利于評估術前分腎功能以及隨訪術后患腎功能恢復情況，但并非必需進行。影像科應具備完善的放射防護管理制度及放射防護應急處理預案。

專家共識推薦:與其他上尿路手術相比，腹腔鏡腎盂成形術對于多學科合作、手術設備、器械及圍手術期護理等方面，并無手術相關的特殊要求，但開展腹腔鏡腎盂成形術需要協調醫院內多學科協作，需要完整的科室制度，以保障手術的安全進行和圍手術期患者安全。

專家建議補充：對于成人UPJO患者，建議術前行腎動態顯像檢查，明確有功能性梗阻存在。IVP在絕大部分二甲醫院都已開展，建議二甲以上級別的醫院開展腹腔鏡腎盂成形術。

1.1.2科室管理 為保障腹腔鏡腎盂成形術的順利開展，臨床科室應具備以下保障條件：科室內應已有醫師能夠順利進行腹腔鏡腎盂成形術及開放腎盂成形術[4]。術者應具備相當的腹腔鏡上尿路手術經驗，至少能夠安全進行腹腔鏡根治性腎切除術，并具備腹腔鏡下基本縫合操作的能力。建議術者在能夠進行開放或腹腔鏡腎盂成形術醫師的指導下(臺上或臺下指導)進行前10～20例手術，以安全度過學習曲線[5-6]。手術室巡回護士應熟悉腹腔鏡設備和內腔鏡設備的基本連接步驟，應能夠準確地進行手術體位的擺放和各種手術器械及縫線的識別與準備；臨床科室護理團隊，應具備完善的護理常規，能夠規范進行軸位翻身、雙下肢氣壓泵治療、導尿管護理等工作，并具備完善的巡查制度，確保及時發現患者導尿管堵塞、引流量增加等情況。臨床科室應根據各自的實際情況，制定UPJO患者術前教育、圍手術期管理和術后隨訪的標準流程及處理嚴重/突發并發癥的應急處理預案。

專家共識推薦:開展腹腔鏡腎盂成形術，建議在上級醫師的指導和幫助下度過學習曲線，以期降低圍手術期嚴重并發癥的發生幾率。在圍手術期，要強調與護理同事的配合及對患者的宣教，以期早期發現并及時處理圍手術期并發癥。

專家建議補充：建議術者先行熟練掌握腹腔鏡輸尿管/腎盂切開取石手術，再嘗試進行腹腔鏡腎盂成形術。

1.2 設備匹配腹腔鏡腎盂成形術對腹腔鏡設備和器械要求不高，普通清晰度的腹腔鏡設備就可保證手術的正常需要(若手術單位配備高清腹腔鏡、3D腹腔鏡，則更加利于手術進行)。對于小兒患者，可使用電凝鉤；對于成人患者，建議使用超聲刀。需要術前確認腹腔鏡剪刀鋒利，持針器可牢固夾持4-0或5-0帶針可吸收縫線，以確保手術效率和手術效果。如手術室配有腹腔鏡超聲探頭，建議備用，以便需要時在術中使用，用以確認雙J管位置。可視患者的具體情況，備用內腔鏡設備，如輸尿管鏡、輸尿管軟鏡，以備同期進行腎盂/腎盞的取石工作。腹腔鏡用手術器械(無損傷抓鉗、血管鉗、剪刀、持針器、吸引器和Hem-O-Lok)為常規準備。

專家共識推薦:進行腹腔鏡腎盂成形術手術器械至關重要，鋒利的剪刀和加持確鑿的持針器有助于手術的順利進行。盡量應用高清腹腔鏡設備，以利腎盂輸尿管的剪裁及吻合。

1.3 人員配備腹腔鏡腎盂成形術對術者的技術要求較高，對助手亦有一定的腹腔鏡手術經驗要求。術者應具備嫻熟的腹腔鏡下剪裁和縫合的手術技術，應掌握最常見的四種腎盂成形術標準術式，以便應對術中出現的特殊情況，并應掌握輸尿管鏡(包括輸尿管硬鏡和輸尿管軟鏡)技術以進行相關的檢查、術中及術后相應的處理。腹腔鏡腎盂成形術通常僅需要一位助手掌鏡，但對于復雜的腹腔鏡腎盂成形術，需在術中置第4個Trocar，要求助手能夠達到手眼協調，即能夠同時在掌鏡時進行牽開顯露等操作。通常若助手具備腹腔鏡精索靜脈高位結扎術、腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術等手術的主刀經驗，即可勝任。對于手術室巡回護士，需要掌握進行腹腔鏡腎盂成形術的體位，熟悉術中使用的縫線和雙J管規格。病房護士應經過基礎培訓，了解腹腔鏡腎盂成形術后需要觀察記錄的項目，重點了解患者軸位翻身、導尿管護理和進行雙下肢氣壓泵治療的相關事項，遵守護理巡查制度，以便及時發現導尿管堵塞、腎周引流量增多等情況。

專家共識推薦:腹腔鏡腎盂成形術對術者技術要求高，同時需要助手和手術室護士熟悉手術步驟及手術器械。術后需要病房護士遵守護理巡查制度，以便及時發現術后相關并發癥并及時處理。

1.4 患者管理患者管理對于安全進行腹腔鏡腎盂成形術至關重要。通常，UPJO患者為兒童或青壯年患者，術前準備除控制患者合并疾病之外，應著重詢問既往手術史(包括體外沖擊波碎石術史)。應由術者與患者及其家屬進行充分的術前溝通，向患者及其家屬講解UPJO這一先天性疾病的相關知識及腹腔鏡腎盂成形術的手術步驟(配合手術圖譜或手術錄像效果更佳)和術后注意事項，使得患者及其家屬能夠理解并非所有患者術后腎積水均可消失。術后叮囑：患者家屬與病房護士相互配合，準確記錄患者每日的引流量和尿量；鼓勵患者活動四肢及主動咳痰，禁忌扭腰；出院后需按醫囑回院拔除雙J管，且需至術者門診進行隨訪，以評估治療效果，及時發現并處理相應的并發癥。

專家共識推薦:術前，對于患者宣教非常重要，在與患者的溝通交流中，應使患者了解UPJO的性質；目前UPJO的治療手段；腹腔鏡腎盂成形術的療效、圍手術期并發癥及術后相應的注意事項。

專家建議補充：著重詢問既往手術史，包括經皮腎鏡手術史、體外沖擊波碎石術史及是否為瘢痕體質；著重向患者交代術后再次狹窄可能，以及術后狹窄再次手術輸尿管長段缺損舌黏膜及腸管替代、造瘺等方案。

2 實施操作

2.1 患者評估

2.1.1適應證 目前腹腔鏡腎盂成形術的適應證為小兒外科指南制定，主要針對先天性的UPJO的治療[7]，具體包括：①超聲檢查提示腎盂前后徑>30 mm；②腎盂前后徑>20 mm伴有腎盞擴張；③腎積水致分腎功能<40%；④隨訪過程中腎功能進行性下降(下降值>10%)；⑤隨訪過程中腎積水進行性增大(增大值>10 mm)；⑥有癥狀性腎積水(反復泌尿系感染、發熱、腰痛、血尿等)；⑦利尿性腎核素掃描提示梗阻存在且t1/2>20 min。對于成人患者，尤其是對于醫源性因素導致的UPJO，既往經內腔鏡、開放或腹腔鏡腎盂成形術治療后仍存在的UPJO，亦為腹腔鏡腎盂成形術的適應證，在目前的指南中被列為“可作為臨床探索性手術適應證”。

專家共識推薦:目前腹腔鏡腎盂成形術的適應證已有指南制定，對具有“可作為臨床探索性手術適應證”的患者應謹慎進行。

專家建議補充:對于擬再次(二次以上)實施腎盂成形術的患者，建議尋求有經驗的醫師或有手術機器人系統輔助的醫院進行治療。成人患者UPJO合并腎結石、腎積水自發破裂造瘺引流后亦可被列為“可作為臨床探索性手術適應證”。

2.1.2禁忌證 腹腔鏡腎盂成形術手術安全性較高，但氣管插管全麻為手術必需。若患者罹患嚴重的合并疾病(如合并嚴重的短期內無法糾正的心、肺、腦、肝、腎等重要臟器的疾病)而無法進行氣管插管全麻的患者為絕對禁忌證。腹腔鏡腎盂成形術為擇期手術，對于合并腎功能不全、膿腎、妊娠及凝血障礙等疾病的患者，可先行B超引導下腎穿刺造瘺術或內腔鏡下雙J管置入術，并選擇最佳的手術時機進行腹腔鏡腎盂成形術，故為相對禁忌。孤立腎(包括功能性孤立腎)、腎內型腎盂患者、既往腎盂成形術病史或腹部大手術史患者，進行腹腔鏡腎盂成形術難度較高，開放腎盂成形術及機器人輔助腹腔鏡腎盂成形術均為可行選擇，腹腔鏡腎盂成形術宜謹慎進行[8]。對于馬蹄腎合并UPJO[9]、重復腎合并UPJO[10]及UPJO合并腎臟旋轉不良等情況，手術難度增加，或需同期進行其他術式進行上尿路重建，但均非行腹腔鏡腎盂成形術的禁忌證。

專家共識推薦:符合腹腔鏡腎盂成形術絕對禁忌證的患者并不常見，且腹腔鏡腎盂成形術為擇期手術，術者應選擇最佳的手術時機，選擇最有利于患者的手術方式即可保證手術的安全進行。

2.1.3術前準備及患者評估 ①術前實驗室檢查：血常規、尿常規、尿細菌培養、凝血系列、病毒系列、肝功能及腎功生化。②術前影像學檢查：心電圖、心臟超聲(可選)、肺功能(可選)、胸片、胸部CT平掃(可選)、泌尿系統B超、CTU或IVP、CTA(可選，適用于經CTU初步懷疑有異位血管卡壓的病例)、MRU(可選，適用于碘劑過敏患者)。推薦進行患側逆行腎盂造影檢查，明確梗阻段的長度、部位和程度，并了解遠端輸尿管長度和通暢情況。已留置腎造瘺的患者可先進行順行腎盂造影，若可滿足診斷要求則不必進行逆行腎盂造影檢查。對于某些復雜或者需二次手術的患者，建議同時行順行及逆行腎盂造影。③通過以上術前檢查，基本可對患者全身狀況進行初步的評估，根據以上檢查的相應結果請相關科室(尤其是麻醉科及重癥醫學科)會診，并進行相應合并疾病的控制與監測。對于腎盂輸尿管梗阻的具體情況，通過以上檢查可以獲得較為精確的評估，主要評估引起梗阻的可能病因、是否有充足的腎盂與輸尿管可供吻合、梗阻遠端輸尿管是否通暢等。④經腹腔途徑腹腔鏡腎盂成形術，建議術前禁食并導瀉。經后腹腔途徑腹腔鏡腎盂成形術可參考加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)相關術前準備要求。術前灌腸/清潔灌腸可選擇進行，術前通常不需留置胃腸減壓。術前通常不需常規備血。⑤若患者術前有明確診斷泌尿系感染，需要在診斷后即開始應用抗生素。

專家共識推薦:相對于其他上尿路手術，腹腔鏡腎盂成形術的術前準備并無特殊性，需要強調的是術前對于泌尿系感染的控制。

專家建議補充：對于再次(二次以上)實施的腹腔鏡腎盂成形術的患者，建議常規備血。對部分復雜的、診斷不清的患者推薦進行患側逆行腎盂造影檢查，明確梗阻段的長度、部位和程度，并了解遠端輸尿管長度和通暢情況。經腹腔或后腹腔途徑腹腔鏡腎盂成形術，建議術前禁食并導瀉。貧血及營養風險患者建議糾正后再手術。

2.2 技術操作腹腔鏡腎盂成形術按照腹腔鏡技術發展分類，可分為經典的腹腔鏡腎盂成形術，使用3～4個Trocar，按照三角形或梯形分布[11]；經臍單孔/三孔腹腔鏡腎盂成形術[12-13]，手術操作要求高，技術難度大，在小兒外科領域有一定的應用；機器人輔助腹腔鏡腎盂成形術[14]，目前國內擁有達芬奇手術機器人的單位尚不超過百家，故國內尚未廣泛開展。腹腔鏡腎盂成形術按照手術入路分類，可分為經腹腔途徑[15]和經后腹腔途徑[16]，經腹腔途徑中又可分為經結腸旁途徑[17]和經腸系膜途徑[18]。以上途徑均可成功進行腹腔鏡腎盂成形術，各種途徑亦各有利弊，術者選擇自身最為擅長的途徑即可。常用的腎盂成形術的術式至少有Anderson-Hyenes 腎盂離斷成形術[19]、Y-V Foley成形術[20]、Fenger成形術[21]和懸吊異位血管的Hellstr?m技術(HT)[22]等4種，術者均應掌握。限于篇幅，以下僅以成人經腹腔結腸旁途徑腹腔鏡腎盂離斷成形術(Anderson-Hynes離斷成形術)為例，進行手術步驟的闡述。

①麻醉方式：氣管插管全身麻醉。②手術體位：麻醉后成人置F20三腔導尿管。取健側臥70°，頭低足低折刀位。術前留置腎造瘺的患者，在擺好體位后將腎造瘺與生理鹽水沖洗妥善連接。③穿刺點選擇：常規采用三孔法，A點選擇于患側鎖骨中線肋緣下1橫指處，即用于氣腹針穿刺的Palm點；B點通常可選擇患側臍上緣，用于置入腹腔鏡；C點可根據患者的體重指數(body mass index，BMI)差異進行位置選擇，原則為ABC三點連成等邊或等腰三角形，以利操作。④氣腹機設定CO2壓力12～14 mmHg(適用于成人患者)，Veress氣腹針經Palm點穿刺建立氣腹。⑤氣腹建立后，B點置入10 mm Trocar入腹腔，置入腹腔鏡，接監視器。⑥在腹腔鏡直視下，觀察氣腹針位置及有無損傷腹腔內臟器，拔出氣腹針，于A點及C點置入相應的Trocar，通常術者右手側置入10 mm Trocar，以利縫線及Hem-O-Lok進入，左手側置入5 mm Trocar。⑦超聲刀沿結腸旁溝打開腹膜返折，將結腸推向內下方，以腰大肌、生殖血管和髂血管為解剖標志尋找并游離患側輸尿管，游離輸尿管過程中，注意保護輸尿管內側的血供。游離并暴露腎盂及輸尿管上段，明確梗阻部位及原因。如術前懷疑有異位血管卡壓腎盂輸尿管連接部，則可在游離至上段輸尿管后，超聲刀切開腎周筋膜、脂肪囊，于腎包膜層面游離腎臟下極，挑起腎臟下極后，更易顯露異位血管和集合系統。于腎下極水平游離輸尿管時應避免超聲刀持續銳性游離，以避免異位血管損傷。⑧根據擴張腎盂的程度，先剪開腎盂約5 mm，吸引器吸凈腎盂內尿液，若腎盂內尿液渾濁，可即刻于術中經驗性應用抗生素(適用于術前未控制泌尿系感染患者)。待腎盂內尿液吸凈后，腎盂塌陷，再對腎盂進行剪裁，使腎盂瓣成喇叭口樣，但勿完全離斷腎盂，保持腎盂仍與輸尿管相連，自狹窄段遠端0.5 cm切開輸尿管(保持輸尿管切口與腎盂切口平行)，再縱形劈開輸尿管1.5～2 cm，4-0或5-0可吸收線將腎盂瓣最低點與輸尿管剪開部位最低點精確縫合，在狹窄段遠端約0.5 cm處離斷輸尿管瓣。如有異位血管壓迫，可于此時將腎盂瓣完全牽至異位血管腹側。可視腎盂瓣長度先裁剪腎盂，亦可先吻合腎盂和輸尿管后壁，再進行腎盂剪裁。4-0或5-0可吸收線連續縫合吻合口后壁，著重保持針間距與針邊距的一致性，以保證吻合質量。可在后壁吻合完成后，將F8～F10的導尿管置入輸尿管遠端，確認吻合口遠端通暢性，然后經吻合口順行置入雙J管(F4.7～F6)。4-0或5-0可吸收線間斷或連續縫合吻合口前壁。繼續連續縫合關閉其余的腎盂切口。⑨經C點置入腎周引流管1根，逐漸降低氣腹壓力，確認吻合口無漏尿，術野無活動性出血，著重清點針和紗布無誤后，可吸收線縫合各Trocar戮口。

專家共識推薦:腹腔鏡腎盂成形術并非只有一種術式，限于篇幅，本共識中僅詳細闡述了適用于大多數患者進行的經腹腔結腸旁途徑腹腔鏡腎盂離斷成形術(Anderson-Hynes離斷成形術)。在手術步驟的描述中，詳細闡述了術中應注意的操作細節，為共識專家們經長期臨床實踐提出的精華部分。

專家建議補充：經腹腔路徑的術式，可用2-0可吸收線關閉切開的腎周筋膜，并將引流管置于后腹腔內，以防止尿液滲漏至腹腔引起腸道的相關并發癥。異位血管分離時應保留血管鞘，游離盡可能長的血管，在腎盂吻合完成后，將異位血管鞘縫合至吻合口上方的腎盂壁，將血管牽拉到吻合口上部。若術中出現以下情況，建議中轉開放手術：①術中發現腎盂與周圍組織粘連嚴重，解剖結構不清楚，腹腔鏡下分離與切除困難；②術中損傷十二指腸或結腸，腹腔鏡下難以確切修復；③術中發現切除病變段長、吻合口張力高，難以確切吻合，腹腔鏡經驗少者。需要強調術中對于輸尿管瓣的血供保護，避免由于輸尿管瓣缺血造成吻合口狹窄，建議避免使用單極電凝等能量設備進行止血，建議在吻合張力高、輸尿管瓣血供差等情況下使用腎盂瓣技術進行腎盂輸尿管的吻合。

2.3 并發癥及處理腹腔鏡腎盂成形術是一種技術成熟、安全有效的手術，其并發癥中以吻合口漏尿和吻合口狹窄最為棘手[23-25]，以下詳述。

2.3.1出血 腹腔鏡腎盂成形術中出血少見，主要見于挽救性腎盂成形術(salvage pyeloplasty)中，由于腎盂輸尿管連接部周圍組織粘連嚴重，解剖結構不清，在應用超聲刀進行銳性分離時，可能出現腎臟下極異位血管的損傷，甚至腎靜脈的損傷。對于靜脈損傷，若可挑起此段靜脈，或挑起腎臟下極，即可有明顯的止血作用，明確出血部位后可應用鈦夾夾閉，或普理靈(Prolene)縫線縫合出血的靜脈裂口。如為卡壓腎盂輸尿管連接部的腎下極異位靜脈出血，亦可應用Hem-O-Lok夾閉離斷此異位靜脈，但夾閉前應使用無損傷血管鉗夾閉此靜脈遠端觀察腎臟實質顏色改變及靜脈張力，避免此靜脈為患腎唯一回流靜脈的少見情況。經腹腔途徑腹腔鏡腎盂成形術中腎動脈損傷少見，處理措施請參見相應章節，不再贅述。

腹腔鏡腎盂成形術后患者出血，主要表現為血尿，通常患者術后均會出現肉眼血尿，但通常血尿的程度并不嚴重，若術中留置D-J管位置良好，可通過膀胱間斷沖洗，確認導尿管引流通暢，未被血凝塊堵塞，再給予充分補液(或囑患者適度增加飲水量)，減少活動等保守觀察治療即可好轉。若血尿持續或加重，則需加用靜脈止血藥物，并監測血常規，必要時給予輸血。患者出院后雙J管未拔除前出現血尿，通常是由于日常活動增加，雙J管摩擦尿路上皮黏膜導致，囑患者減少活動，增加飲水，通常即可緩解。少見情況為腎造瘺管拔除后，腎造瘺通道出血導致較為嚴重的血尿，患者要絕對臥床，應用靜脈止血藥物，監測外周血血紅蛋白水平，通常通過保守治療腎造瘺通道可自行愈合，其后血尿消失。個別情況下，患者術后月經來潮或合并凝血功能障礙，術后創面滲血量較多，可應用腹帶加壓包扎并應用靜脈止血藥物即可獲得有效的控制。

專家共識推薦:腹腔鏡腎盂成形術中出血的情況并不多見，主要為異位血管或腎靜脈的損傷導致，處理原則及方式與其他上尿路手術中靜脈損傷的相同。術后由于留置D-J管導致的肉眼血尿多見，術前與患者充分溝通交流，術后做好解釋說明工作即可。

2.3.2臟器損傷 理論上所有經腹腔途徑的腹腔鏡手術都存在腹腔內臟器損傷的風險。對于既往有腹部大手術史或備行挽救性腎盂成形術患者而言，腹腔臟器損傷風險仍然存在。其中以腸道損傷風險為最高。對于上述患者，建議在直視下置入Trocar，或在Palm點建立氣腹完成后即置入10 mm Trocar，在腹腔鏡觀察下置入臍緣Trocar。在使用超聲刀等能量器械時盡量分清解剖層面，在層面間的無血管區進行操作，避免損傷腹腔內臟器。血管損傷的風險及應對策略如上述，不再贅述。

專家共識推薦:腹腔臟器損傷見于經腹腔途徑的腹腔鏡腎盂成形術，經后腹腔途徑的腹腔鏡腎盂成形術在這一點上具有明顯優勢。

2.3.3吻合口漏尿 吻合口漏尿是腹腔鏡腎盂成形術后最為棘手的并發癥之一，表現為引流管引流量突然/持續增加，引流液為淡黃色或淡血性。可能的原因為術中損傷輸尿管滋養血管、腎盂輸尿管吻合口縫合質量不佳、術中雙J管位置不良(通常為遠端未進入膀胱)、腎盂瓣和/或輸尿管瓣存在炎性水腫愈合緩慢、導尿管堵塞及泌尿系感染控制不良。針對以上可能的原因，需要在術中保護輸尿管滋養血管、使用更細的縫線、增加連續縫合針數、術中確認腎盂輸尿管吻合口的水密性(如存在漏尿需補針)；術中加行輸尿管鏡檢查或使用腹腔鏡超聲探頭確認雙J管位于膀胱內；對于需行挽救性腎盂成形術的患者，術前即考慮腎盂輸尿管材質不佳易出現術后吻合口漏尿的可能性，建議術前行B超引導下腎穿刺造瘺術，術后一旦發現漏尿，即開放腎造瘺，可顯著增加患者術后安全性、縮短住院天數、減少醫療費用并降低由于長期臥床出現下肢靜脈血栓等并發癥發生風險。為預防導尿管堵塞，對成人患者可使用F20及以上的三腔導尿管，對于有條件的單位可使用經尿道前列腺切除術(transurethral resection of the prostate，TURP)后留置的彎頭導尿管；查房時著重關注導尿管引流尿量及顏色，可行膀胱間斷沖洗確認導尿管引流通暢。由于患者存在UPJO，術前尿常規及尿細菌培養結果未必能夠證實患者業已存在的泌尿系感染并行抗生素治療，因而術前行逆行腎盂造影術對判斷患者是否存在嚴重的泌尿系感染具有重要的作用；若術中剪開腎盂后尿色渾濁，或吸引腎盂尿液內含有絮狀物，在術中即經驗性應用抗生素，并于術后當日即行尿常規及尿細菌培養。一旦術后發現漏尿，可先確認導尿管通暢性，使用腹帶加壓包扎，建議患者平臥，觀察引流量減少情況；若尿漏持續，應先攝KUB確認雙J管位置(通常可于床旁進行，最為安全)，若雙J管位置良好，則建議進行B超引導下患腎造瘺，一般住院時間延長1～2周。

專家共識推薦:吻合口漏尿是腹腔鏡腎盂成形術后的嚴重并發癥，術中確鑿的吻合是避免此并發癥發生的關鍵。一旦出現，首先需要判定D-J管是否位置良好，B超引導下患腎造瘺通常可快速并安全地解決這一并發癥。

專家建議補充:術后漏尿的原因主要有：①患者合并輸尿管下段狹窄，雙J管未置入膀胱；②雙J管位置不佳，主要是雙J管的弧度凸向吻合口，影響吻合口前后壁的閉合；③術后尿管堵塞，尿液返流致吻合口裂開；④術后嚴重膀胱痙攣，尿液返流致吻合口裂開；⑤吻合質量不佳，吻合口壞死裂開；⑥引流管位置不佳，影響吻合口或引流形成負壓吸引作用。術后漏尿的處理：①復查KUB平片，觀察雙J管位置，下端是否進入膀胱，上端是否有位置不佳的情況，并進行相應處理；②保持尿管引流通暢，防止尿管堵塞，最好用具有抗返流作用的引流管；③保持引流管通暢，可將引流管后退1～2 cm，以消除引流管對吻合口的影響。

2.3.4發熱 腹腔鏡腎盂成形術后3日內，患者發熱，體溫在38.5 ℃以下者多為吸收熱，若已確認存在泌尿系感染，則維持抗生素治療，積極觀察即可。拔除導尿管后出現38.5 ℃以上發熱者，多為患者未能定時排尿，膀胱內尿液沿雙J管反流導致，合并泌尿系感染的患者除維持抗生素治療外，應積極對癥處理，并囑患者定時排尿，夜間起夜，勿憋尿。如合并引流管引流量增加，則需重新留置導尿管2周。對于高齡、肥胖、存在肺部基礎疾病的患者，則需要排除肺部感染。

專家共識推薦:腹腔鏡腎盂成形術后出現38.5 ℃以上發熱者，多為患者未能定時排尿、膀胱內尿液沿雙J管反流導致，除強調術前即控制合并的泌尿系感染外，囑患者定時排尿，夜間起夜，勿憋尿亦為重要。

2.3.5腎周積液 常見于引流管位置不佳、引流管移位及引流管堵塞等情況下，尿液自吻合口少量外滲或創面滲血后未能引流出體外。如術后持續無引流，患者合并發熱及腰痛，在拔除引流管之前先行腎周B超檢查，如無腎周積液或極少量積液，可拔除引流管。腎周少量積液，可逐漸吸收。若發現包裹性積液則需行B超引導下腎周包裹性積液穿刺引流。需要注意的是積液穿刺引流后可能出現持續的引流量增加，則需進一步行B超引導下患腎穿刺造瘺術。

2.3.6吻合口狹窄 即使目前文獻報道的腹腔鏡腎盂成形術的有效率高達90%以上[26]，但不可否認，吻合口狹窄是腹腔鏡腎盂成形術后幾乎不可避免的并發癥。吻合口狹窄更常見于術者學習曲線內，由于術者腹腔鏡下縫合技術尚不成熟，術后出現吻合口狹窄。若術中在后壁吻合完成后用F8導尿管測試輸尿管遠端通暢性良好，術后仍出現吻合口狹窄，則應著重考慮吻合口血供和感染兩方面的問題。在游離步驟減少對輸尿管內側血供的破壞，保護輸尿管瓣血運良好；術中盡可能無張力吻合，在吻合過程中盡量避免鉗夾腎盂及輸尿管瓣黏膜，重視術前與術后泌尿系感染的控制，是減少吻合口再狹窄風險的必要措施。一旦出現吻合口狹窄，患者腎積水持續或加重，則需視患者具體情況，行內腔鏡下輸尿管狹窄球囊擴張術[27]或挽救性腎盂成形術[28]。

專家共識推薦:吻合口狹窄是腹腔鏡腎盂成形術后的另一嚴重并發癥，除強調術中確鑿的吻合外，吻合口血供和感染是導致這一嚴重并發癥發生的原因。術中盡可能無張力吻合，在吻合過程中盡量避免鉗夾腎盂及輸尿管瓣黏膜，重視術前與術后泌尿系感染的控制，是減少吻合口再狹窄風險的必要措施。

專家建議補充：對于術中即發現腎盂壁及輸尿管壁有炎性息肉樣增生、管壁僵硬或血供不佳的患者術后需延長雙J管留置時間，建議術后3個月行輸尿管鏡檢查吻合口愈合情況或行輸尿管狹窄球囊擴張術并再放置雙J管3個月。腎盂瓣血供多由腎下極動脈供應，故對異位的腎下極動脈，最好不要切斷，以免影響腎盂血供造成吻合口狹窄。術中盡量保留輸尿管腎盂的血供、銳性操作、無張力吻合、重視感染的控制是減少吻合口再狹窄風險的重要措施。腎盂輸尿管裁剪面有活動性出血鉗夾幾分鐘或可吸收線縫合止血，避免使用單極電凝止血。縫合過程中避免過度牽拉腎盂壁，以免吻合口狹窄。

2.3.7其他并發癥 腹腔鏡腎盂成形術后依然需要重視預防下肢靜脈血栓、墜積性肺炎、麻痹性腸梗阻等并發癥，這些并發癥通常與患者長期臥床相關；在引流持續減少的情況下，鼓勵患者及早下床活動是預防此類并發癥的關鍵。術后患者亦常出現上呼吸道感染、便秘、腹瀉等情況，及時發現后對癥處理即可。

專家共識推薦:腹腔鏡腎盂成形術后依然需要重視麻痹性腸梗阻、墜積性肺炎、下肢靜脈血栓等并發癥，應在引流量持續減少的情況下，鼓勵患者盡早下床活動。

2.4 隨訪與療效評估患者雙J管通常需要留置4～12周，成人患者雙J管通常留置6周以上。拔除雙J管后1、3、6及12月常規回院復診，若出院后患者出現發熱(高熱)、持續的腰痛、持續的血尿等情況則隨時回院復診。通常至門診復診即可，可行尿常規及泌尿系B超檢查。合并上述癥狀的患者，需加行尿細菌培養，視患者具體情況再進行進一步治療。有條件的單位，可行雙腎功能動態顯像評估患腎功能改善情況。隨訪1年后，每年復查泌尿系B超即可。

專家共識推薦:腹腔鏡腎盂成形術后的患者隨訪對于評估手術效果、及時發現術后并發癥非常重要。術后12月以內著重關注術后腎積水緩解及泌尿系感染的情況，應建議患者終生隨訪。

編輯和執筆專家

張沂南 山東大學附屬山東省立醫院泌尿外科

審核和討論專家(按姓氏拼音排序)

包軍勝 蘭州大學第二醫院泌尿外科

范登信 安徽省兒童醫院泌尿外科

費 翔 中國醫科大學盛京醫院泌尿外科

姜 帥 復旦大學附屬中山醫院泌尿外科

金訊波 山東大學附屬山東省立醫院泌尿外科

李 兵 華中科技大學附屬協和醫院泌尿外科

李學松 北京大學第一醫院泌尿外科

柳曉輝 澳門仁伯爵醫院泌尿外科

羅光恒 貴州省人民醫院泌尿外科

潘進洪 陸軍軍醫大學第一附屬醫院泌尿外科

祁小龍 浙江省人民醫院泌尿外科

王 平 浙江大學附屬第一醫院泌尿外科

魏若晶 保定市第一中心醫院泌尿外科

徐東亮 上海長征醫院泌尿外科

徐萬海 哈爾濱醫科大學附屬第四醫院泌尿外科

楊鐵軍 鄭州大學附屬腫瘤醫院泌尿外科

葉雄俊 北京大學人民醫院泌尿外科

周輝霞 解放軍總醫院第七醫學中心小兒外科