癌痛規(guī)范化病房創(chuàng)建活動中臨床藥師作用探討

謝 晨，蔡周權(quán)

（四川省科學(xué)城醫(yī)院藥劑科，四川 綿陽 621999）

癌性疼痛（簡稱癌痛）是指由癌癥本身及其相關(guān)性病變和治療過程中所產(chǎn)生的疼痛[1-2]。疼痛是癌癥患者最常見的臨床癥狀，約70%的患者未能接受規(guī)范化鎮(zhèn)痛治療[1]。臨床藥師作為臨床治療團隊的一員，參與癌痛治療已成為必然趨勢[3-4]。2017年，我院啟動規(guī)范化癌痛治療病房建設(shè)項目，臨床藥師是重要成員。現(xiàn)主要從規(guī)范麻醉藥品管理、癌痛規(guī)范化治療、癌痛患者用藥教育3個方面開展工作，探討臨床藥師在其中如何發(fā)揮重要作用，為癌痛患者提供更全面的藥學(xué)服務(wù)。

1 規(guī)范麻醉藥品管理

為了避免麻醉藥品濫用和流弊，保證臨床和科研的合理需求，必須對麻醉藥品實行嚴(yán)格管制[5-6]。調(diào)查結(jié)果顯示，我院對麻醉藥品管理要求很嚴(yán)格且規(guī)范，但存在麻醉藥品醫(yī)療消耗量低、用藥結(jié)構(gòu)不合理的現(xiàn)狀，主要體現(xiàn)在麻醉藥品品種及規(guī)格不齊全，部分醫(yī)務(wù)人員缺乏關(guān)于某品種的專業(yè)知識，如其基本不使用甚至建議不配備嗎啡即釋片，且患者對藥物依賴性存在恐懼心理。為了改變這一現(xiàn)狀，除了加強對醫(yī)務(wù)人員的麻醉藥品規(guī)范應(yīng)用培訓(xùn)外，臨床藥師還應(yīng)利用專業(yè)知識積極參與麻醉藥品的規(guī)范管理，通過信息化管理系統(tǒng)實時掌握麻醉藥品種類、規(guī)格及劑型以滿足臨床需求，麻醉藥品處方必須定期檢查，以保證患者的使用劑量符合《處方管理辦法》的規(guī)定；需監(jiān)督醫(yī)療機構(gòu)中麻醉藥品的流通過程，以確保遵守國家相關(guān)規(guī)章制度，有效監(jiān)測麻醉藥品使用情況。通過規(guī)范管理，注射液數(shù)量明顯減少，口服片劑用量大幅度增加，麻醉藥品種類及使用更加合理。詳見圖1。

定期隨訪使用麻醉藥品的住院及門診患者是一種監(jiān)督麻醉藥品使用情況和流向的有效手段。目前對跨院或跨局域網(wǎng)麻醉藥品使用缺乏有效統(tǒng)計手段，僅有部分省區(qū)開展了相應(yīng)的網(wǎng)絡(luò)管理系統(tǒng)建設(shè)[7-8]。

2 參與癌痛規(guī)范化治療

癌痛全面評估、個體差異性治療、合理用藥是癌痛規(guī)范化治療的主要工作內(nèi)容。臨床藥師應(yīng)重點關(guān)注合理用藥，做好藥物治療的癌痛評估，參與治療方案的制訂，在藥理學(xué)、藥物治療學(xué)、藥品不良反應(yīng)及相互作用等方面給治療團隊提供專業(yè)建議。

創(chuàng)建初期調(diào)研分析了我院麻醉藥品使用情況，結(jié)果顯示，腫瘤科2016年全年嗎啡注射液和布桂嗪注射液用量很大，分別為731支（占全院的90%）和189支（占全院的25%），芬太尼透皮貼用量也較大，為330貼（占全院的60%），因癌痛患者絕大部分屬于慢性疼痛，按世界衛(wèi)生組織(WHO)三階梯鎮(zhèn)痛指南及2011版癌痛診療規(guī)范[4]規(guī)定，給藥方式首選口服，其次才考慮其他給藥方式。阿片類藥物需滴定才能達到滿意的止痛效果，而部分醫(yī)師醫(yī)囑中無滴定標(biāo)注；出現(xiàn)爆發(fā)痛時應(yīng)給予速效嗎啡片而非注射液，腫瘤科因無速效嗎啡片而未用；疼痛增加應(yīng)考慮第2天繼續(xù)按比例追加緩釋片劑量，長期醫(yī)囑應(yīng)多于臨時醫(yī)囑，以減少醫(yī)師和護士工作量，提高患者依從性。

圖1 腫瘤科麻醉藥品使用情況統(tǒng)計直方圖

2016年，腫瘤科不合格醫(yī)囑中，處理爆發(fā)疼痛時首選注射液（26%）、更換癌痛用藥未滴定（24%）、未首選口服藥（17%）共占不合格醫(yī)囑總數(shù)的67%，這些不合格問題主要體現(xiàn)在醫(yī)師對藥物認(rèn)識不清楚。

針對上述問題，2017年2月，臨床藥師進行了針對性的藥物知識培訓(xùn)，重點介紹了WHO三階梯鎮(zhèn)痛原則、癌痛診療藥物規(guī)范及麻醉藥品使用規(guī)范，針對調(diào)研分析過程中發(fā)現(xiàn)的問題進行了交流；并由科室主任組織對今后的使用要求和管理機制進行了說明。為了進一步了解臨床用藥，臨床藥師可參加醫(yī)師查房及組織藥學(xué)查房；同時，必須堅持參與患者癌痛評估及制訂治療方案；及時掌握不良反應(yīng)處理情況、調(diào)整治療方案等；進一步需要臨床藥師具備過硬的知識和判斷識別潛在的藥學(xué)問題，及時向醫(yī)師提供藥學(xué)見解，特別需要第一時間反饋患者的藥物反應(yīng)；治療過程中如碰到疑難病例或特殊病例，應(yīng)針對性地分析藥物效應(yīng)學(xué)、藥代動力學(xué)、藥物相互作用、配伍禁忌等，書寫藥歷；為促進癌痛用藥進一步規(guī)范化，臨床藥師每月抽查并點評腫瘤科住院醫(yī)囑癌痛用藥情況；重點關(guān)注藥品使用的規(guī)范性及合理性，發(fā)現(xiàn)不合格醫(yī)囑必須及時干預(yù)，同時把點評結(jié)果及時反饋給醫(yī)師及其科室。

2017年3月后，我院腫瘤科嗎啡注射液等注射劑的用量明顯減少，并維持在很低的使用量（見圖2）；緩釋劑型使用量占癌痛治療藥品80%的合理范圍，說明通過用藥培訓(xùn)和交流，新型鎮(zhèn)痛藥品較高的生物利用度和穩(wěn)定性得到了醫(yī)師和患者的認(rèn)可。隨機抽查，合理用藥醫(yī)囑明顯增多（見圖3），充分說明臨床藥師在藥物使用及治療方案制訂過程中發(fā)揮了重要作用。

圖2 2017年我院腫瘤科麻醉藥品使用情況

圖3 2017年我院腫瘤科醫(yī)囑分析統(tǒng)計結(jié)果

3 用藥教育

用藥教育在許多國家是臨床藥師工作的考核指標(biāo)之一。GAGNON等[5]的研究表明，接受臨床用藥教育后，患者疼痛評分平均降低0.5分，不良反應(yīng)發(fā)生率降低50%，疼痛治療滿意度明顯上升，甚至可使疼痛評分平均降低1分[5]。癌痛患者相比于普通疾病患者治療過程中需面對各種并發(fā)癥和極大的心理壓力，難免會產(chǎn)生負(fù)面情緒，并對藥物產(chǎn)生過于依賴或排斥心理，癌痛患者的用藥教育就顯得非常重要。如何做好癌痛患者的用藥教育？首先，藥師要加強業(yè)務(wù)知識學(xué)習(xí)，熟練掌握藥物相關(guān)知識，特別是腫瘤科常用藥的專業(yè)知識，如麻醉藥品的藥物成分、適應(yīng)證、合理的用法用量、臨床可用的最大劑量、可能的不良反應(yīng)及應(yīng)對措施、藥物禁忌等。其次，要做到熱情、積極、主動地同患者交流；學(xué)會通過日常查房了解情況，面對不同性格和文化層次的患者要采取不同的交流方式；碰到急躁、排斥心理強的患者要做好記錄，及時與醫(yī)師、護士交流，保證用藥教育相關(guān)內(nèi)容一致，避免患者過度解讀造成誤解。另外，還要及時處理患者用藥期間的不良反應(yīng)，針對首次就診并已確定化療方案的患者，臨床藥師應(yīng)告知化療可能發(fā)生的不良反應(yīng)，應(yīng)采取哪些措施避免或降低，讓患者有心理準(zhǔn)備，一旦出現(xiàn)要立即告知醫(yī)師或臨床藥師對癥治療。同時藥師要關(guān)注一些延遲發(fā)生的不良反應(yīng)，化療后的患者白細胞計數(shù)會下降，要做好使用升白細胞的藥物準(zhǔn)備，最好書面告知患者用法、用量、注意事項等，特別是針對依從性較差的患者，應(yīng)強調(diào)不按時服藥的可能后果，特殊情況可告知家屬，讓其督促患者按時、按量服藥。藥物教育加強了藥師和患者之間的溝通，能更好地發(fā)揮藥學(xué)專業(yè)特長，可提高患者用藥依從性，保證用藥安全、有效。

4 結(jié)語

綜上所述，為讓越來越多的癌痛患者得到規(guī)范化治療，創(chuàng)建更多規(guī)范化病房是有效的解決舉措，并讓示范病房起到示范作用。臨床藥師是癌痛治療團隊中的重要成員，關(guān)系到全院癌痛患者麻醉藥品的規(guī)范使用，在創(chuàng)建癌痛規(guī)范化示范病房的活動中，必須發(fā)揮其重要作用；同時，臨床醫(yī)務(wù)人員和臨床藥師目標(biāo)一致，都是為了保障癌痛臨床治療過程中用藥合理，規(guī)范化管理麻醉藥品。臨床藥師積極參與癌痛規(guī)范化病房創(chuàng)建，不僅能給癌痛治療團隊在藥理學(xué)、藥物治療學(xué)等方面提供專業(yè)建議，讓社會認(rèn)可臨床藥師的工作及充分發(fā)揮其專業(yè)作用；同時，創(chuàng)建活動中的相關(guān)方法及成果可被其他專業(yè)臨床藥師借鑒，相互促進，共同成長。