納洛酮聯合無創正壓通氣治療急性左心衰竭臨床評價

李鐵志

（遼寧省沈陽市第四人民醫院急診科，遼寧 沈陽 112500）

急性左心衰竭起病急驟、病情兇險、發病率高和致死率高，嚴重威脅患者的生命健康[1]。近年來，臨床逐漸應用無創正壓通氣（NPPV）對其治療[2]，但該療法存在一定弊端[3]。納洛酮為結構類似嗎啡的特異性阿片類受體拮抗劑，通過競爭性結合阿片類受體，可抑制β-內啡肽類成分的水平，增強呼吸中樞敏感性，減輕心肌細胞損傷，改善心功能[4]。相關研究顯示，熱休克蛋白47（HSP47）、生長分化因子 -15（GDF-15）均可用于慢性心力衰竭的診療及預后判斷[5]。本研究中回顧性分析了64例急性左心衰竭患者的臨床資料，探討了納洛酮注射液聯合NPPV治療急性左心衰竭的療效及對HSP47和GDF-15水平的影響。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：符合2009年美國心臟病學會制定的左心衰竭診斷標準[6]。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者及其家屬對本研究知情并簽署同意書。

排除標準：合并肝、腎、腦等重要器官損傷；臨床資料不完整。

病例選擇與分組：回顧性分析醫院2015年6月至2016年6月收治的64例急性左心衰竭患者的臨床資料，根據治療方法的不同分為對照組和研究組，各32例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n＝32）

1.2 方法

兩組患者均予以吸氧，強心，利尿，抗感染，糾正水、電解質、酸堿平衡紊亂等常規對癥治療，同時預防其他并發癥。對照組患者予以NPPV治療，雙水平氣道正壓通氣模式，呼氣壓力 3～6 cmH2O(1 cmH2O ＝0.098 kPa)，吸氣壓力6～15 cmH2O。研究組患者在此基礎上加用鹽酸納洛酮注射液（西安迪賽生物藥業有限責任公司，國藥準字 H20058811，規格為每支 1 mL ∶0.4 mg），首劑0.8 mg，靜脈注射，繼以 1.2 mg 加入 0.9% 氯化鈉注射液250 mL靜脈滴注，每天1次，必要時在首次靜脈輸液2～4 h后增加 0.8 mg，治療 3 d。兩組患者均治療至臨床癥狀緩解。

1.3 觀察指標及療效判定標準

臨床療效：顯效，咳嗽、胸悶、呼吸困難等明顯好轉，肺部哮鳴音和濕羅音減少或消失，心功能恢復正常或改善2級以上，血氣分析指標恢復正常；有效：咳嗽、胸悶、呼吸困難等有所好轉，肺部哮鳴音和濕羅音減少，心功能改善1級以上，血氣分析指標明顯好轉；無效，咳嗽、胸悶、呼吸困難等無好轉，肺部有濕羅音，哮鳴音無減少，甚至增多，心功能改善不明顯，血氣分析指標好轉，但未達有效標準。總有效＝顯效＋有效。

血氣分析指標：在治療前后抽取肱動脈血1 mL，采用IRMA TRUPOINT型血氣分析儀（美國ITC公司）測定血氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓 （PaCO2）水平，15 min內完成；測定pH，1 h內完成。

HSP47及GDF-15水平：于治療前后清晨空腹狀態下采肘靜脈血 4 mL，靜置 30 min，3 000 r／min離心10 min，取上清液。采用酶聯免疫吸附法檢測血清中HSP47及GDF-15水平，嚴格按說明書操作，試劑盒購自北京晶美生物技術有限公司。

1.4 統計學處理

采用 SPSS 18.0統計學軟件分析。計數資料以率（%）表示，行 χ2檢驗；計量資料以s表示，行 t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

結果見表2至表4。

表2 兩組患者臨床療效比較[例（%），n＝32]

表3 兩組患者血清HSP47及GDF-15水平比較（s，n＝32）

表3 兩組患者血清HSP47及GDF-15水平比較（s，n＝32）

注：與本組治療前比較，＃P ＜0.05。表 4 同。

HSP47（ g ／L） GDF-15 （ng ／L）組別對照組研究組t值P值治療前0.46 ± 0.13 0.52 ± 0.16-1.646 0.105治療后0.25 ± 0.09＃0.11 ± 0.06＃7.322＜ 0.001治療前1 241.53 ± 190.68 1 265.49 ± 193.14-0.312 0.756治療后1 073.03 ± 244.32＃845.73 ± 188.08＃4.170＜ 0.001

表4 兩組患者血氣分析指標比較（s，n＝32）

表4 兩組患者血氣分析指標比較（s，n＝32）

PaO2（mmHg） PaCO2（mmHg） pH組別對照組研究組t值P值治療前50.68 ±6.24 50.57 ±5.79 0.073 0.942治療后82.57 ±7.24＃94.68 ±8.46＃-6.152＜0.001治療前89.57 ±11.24 90.24 ±12.03-0.230 0.819治療后49.79±6.46＃42.57±7.13＃4.245＜0.001治療前7.13 ±0.02 7.12 ±0.03 1.569 0.122治療后7.30 ±0.01＃7.39 ±0.04＃-12.348＜0.001

3 討論

NPPV是近年來用于治療心力衰竭的重要機械通氣手段，通過提升肺泡內壓力，改善通氣／血流比例，改善肺的氧合功能，及時有效改善缺氧狀態，進一步減少呼吸肌的耗氧量，還能緩解肺水腫癥狀，使左心室前負荷壓力降低[7]。納洛酮有較強的阻斷 β-內啡肽類、強啡肽、腦啡肽等內源性阿片樣物質的作用，而內源性阿片樣物質可直接影響神經、呼吸運動等生理功能[8]。β-內啡肽類為可參與機體系統功能調節的內源性呼吸抑制劑，過度激活可降低腦干神經細胞對CO2的敏感性，從而導致呼吸抑制[9]。納洛酮可興奮呼吸中樞，改善低氧血癥和高碳酸血癥，拮抗和逆轉 β-內啡肽類對呼吸中樞的抑制作用，促進意識恢復，還可保護腦細胞，減輕腦水腫[10]。

NPPV與納洛酮分別聯合常規方法用于急性左心衰竭的臨床療效均被大量研究證實，但國內外關于兩者聯合治療急性左心衰竭的研究較少見[11]。本研究結果顯示，兩者聯合治療急性左心衰竭可發揮協同增效作用，能有效改善患者的呼吸功能。HSP47是一類可與多種膠原蛋白的亞型結合的蛋白質，最先從鼠類內胚層細胞中分離出來，主要存在于內質網中，具有監控膠原蛋白質量的作用[12]。有研究顯示，HSP47與慢性心力衰竭病情發展密切相關，與患者心功能水平呈負相關[13]。GDF-15是轉化生長因子β超家族的成員之一，在缺血再灌注、毒性、腫瘤等病理情況下呈高表達[14]。有文獻提及，GDF-15與心力衰竭的不良預后密切相關[15]。可見，降低HSP47和GDF-15表達水平，對于延緩急性左心衰竭病情發展具有積極意義[16]。本研究結果顯示，與治療前比較，兩組患者治療后HSP47和GDF-15水平均顯著降低，且研究組顯著低于對照組，表明納洛酮注射液聯合NPPV可有效降低兩指標水平。

綜上所述，納洛酮注射液聯合NPPV可用于治療急性左心衰竭，其機制可能與改善呼吸功能、降低HSP47和GDF-15水平有關。