醫用自交聯透明質酸鈉凝膠用于慢性鼻竇炎鼻竇開放術臨床觀察

楊東寶，肖 靜 ，李玉潔，徐海蓉 ，梁小軍

（1.重慶市豐都縣人民醫院耳鼻喉科，重慶 408200； 2.陸軍軍醫大學第二附屬醫院，重慶 400037）

慢性鼻竇炎是鼻腔鼻竇黏膜慢性炎癥性疾病，患者行鼻內鏡手術后，術腔黏膜的炎性反應往往遷延不愈，表現為黏膜炎性水腫，囊泡形成，嚴重者有息肉樣變，導致術腔引流不暢、粘連等，上皮化進程慢，不僅影響手術效果，還需進行大量術后清創，甚至導致鼻竇炎復發及二次手術。高分子量透明質酸鈉經先進生物技術精制而成，具有局部抗炎，抑制成纖維細胞分泌細胞外基質等作用[1-2]，為克服其在體內降解快和無法遠期防粘連的缺點，將其制成膜[3]，或與其他自體組織聯合應用[4]，以延長其在體內的降解時間。高濃度、高分子量的自交聯透明質酸鈉凝膠具有優良的生物相容性，無種屬特異性，降解速度較普通透明質酸鈉明顯減緩；可抑制粒性白細胞趨化及炎性介質分泌和擴散，具有抗炎活性；涂抹于組織表面可形成纖維網結構，覆蓋炎性漿膜和正常漿膜隔離，形成暫時保護膜，起到物理阻隔作用；此外，透明質酸鈉還可與間質細胞、成纖維細胞膜表面的透明質酸受體相互作用，調節細胞功能，可加速內源性修復[5]。本研究中利用醫用自交聯透明質酸鈉凝膠抗炎、促進組織修復的作用機制，將其覆蓋于慢性鼻竇炎患者鼻竇開放術術腔，觀察其對術腔上皮化的影響。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：慢性鼻竇炎，伴或不伴鼻中隔偏曲；保守治療3個月無效，需行鼻竇開放術（部分同時行鼻中隔成形術）；無鼻部手術史；本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。

排除標準：既往有鼻竇炎手術史。

病例選擇與分組：選取2015年1月至2016年1月收治的慢性鼻竇炎患者50例，按入院順序隨機分為試驗組和對照組，各25例。試驗組中，男12例，女13例；年齡22～63歲，平均 45歲。對照組中，男 14例，女 11例；年齡19～65歲，平均41歲。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

患者均在局部麻醉下由同一醫師行鼻內鏡下鼻竇開放術（其中試驗組12例、對照組10例行鼻竇開放術＋鼻中隔成形術）。按照FESS手術原則進行手術。在術腔無明顯出血前提下，試驗組患者給予醫用自交聯透明質酸鈉凝膠（常州百瑞吉生物醫藥有限公司，注冊證號為蘇械注準20172640849，規格為每支1 mL），通過自帶的注射套管注入竇腔內，以覆蓋所有暴露的組織和裸露的黏膜，并于中鼻道內填塞納吸棉；對照組患者僅給予納吸棉填塞中鼻道。術中同時行鼻中隔成形術患者，雙側鼻腔總鼻道各給予1根膨脹海綿填塞。術后靜脈滴注抗菌藥3 d，其中行鼻中隔成形術者于術后72 h取出膨脹海綿，所有患者術后口服桃金娘油、氯雷他定、孟魯斯特鈉2周，術后1周開始予鼻腔沖洗劑（鼻可樂）沖洗鼻腔，同時予糠酸莫米松鼻噴霧劑噴鼻。根據術后鼻腔黏膜清潔到上皮化轉歸的時間規律，本試驗首次鼻內鏡下隨訪觀察換藥時間，術后1周至術后2個月每周1次，第3～4個月后每2周1次，5個月后每月1次，共隨訪1年。換藥時對黏膜囊泡、息肉樣變、肉芽組織粘連等給予適當處理，并觀察術腔的恢復情況，同時記錄囊泡、肉芽、息肉組織持續時間及完全上皮化所需時間。術后由2名臨床經驗豐富的鼻科醫師負責觀察記錄，其均不清楚患者的分組情況。

1.3 術腔黏膜轉歸判定標準[6]

術腔清潔：黏膜滲血停止，黏膜表面纖維素滲出形成的偽膜基本消退，分泌物明顯減少，血痂或棕黃色痂皮減少或消失，術腔輪廓清楚。

黏膜轉歸競爭階段：該階段為術后干預的關鍵階段，直接影響手術療效，該階段可能出現黏膜水腫、水腫樣囊泡、息肉、瘢痕和組織增生、粘連、竇內積膿、竇口狹窄和阻塞、術腔狹窄和閉塞等情況。

術腔上皮化：黏膜薄而光滑，與骨壁緊密連接，遺留骨壁在黏膜緊密覆蓋下顯示清晰的各部隆起，竇口通暢。

術后復發：出院后12周行鼻內窺鏡檢查，黏膜發生廣泛性息肉樣變和重度黏膜水腫伴大量膿性分泌物，竇內見息肉組織。

1.4 統計學處理

采用SPSS16.0統計軟件進行分析，組間比較行 q檢驗，計數資料行 χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

結果見表1和表2。術后鼻內鏡下換藥發現，試驗組患者術腔清潔時間為（2.04±0.25）周，明顯短于對照組的（2.56±0.20）周。試驗組患者術后前 2周術腔清潔率為 84.00% ，明顯高于對照組的 52.00% （P ＜ 0.05）。黏膜轉歸過程中，試驗組患者鼻腔分泌物較對照組少而稀薄，有些病例無息肉、囊泡形成。試驗組患者上皮化所需時間不超過術后第8周的占88.00%，明顯高于對照組的 64.00%（P ＜0.05）。

表1 兩組患者術腔清潔時間比較[例（%），n＝25]

表2 兩組患者術腔上皮化時間比較[例（%），n＝25]

3 討論

慢性鼻竇炎是鼻黏膜炎性疾病，對保守治療無效的患者多采用鼻內鏡手術治療[7]，以去除不可逆病變組織，開放阻塞的竇口，恢復鼻腔、鼻竇的通氣引流，恢復遭到破壞的黏膜纖毛清除功能和腺體功能[8]。鼻內鏡手術并不能很好地解決鼻腔黏膜的炎性病變，甚至短期內還因手術創傷加重局部炎性反應，所以術后鼻黏膜炎癥依然存在；術后術腔上皮修復較慢，且需患者積極配合，如不及時換藥復查并予針對性處理，易造成術后復發。減少術后術腔分泌物和囊泡、息肉、肉芽組織形成，縮短上皮化時間，是鼻科醫師一直非常關注的問題。

本研究結果顯示，試驗組患者術腔分泌物明顯少于對照組，術腔清潔時間明顯短于對照組。自交聯透明質酸鈉凝膠有抑制炎癥作用，故可在術后早期黏膜炎性反應較重階段發揮抗炎作用，抑制炎性滲出，從而導致試驗組術后清潔時間明顯短于對照組。同時發現，試驗組患者息肉、囊泡的形成少于對照組，術腔上皮化時間顯著短于對照組。這與醫用自交聯透明質酸鈉凝膠的功能相關，其不僅能清除活性氧自由基、促進角化細胞的增殖和遷移[9]，還可加速創傷黏膜的上皮化[10]，同時其降解產生的透明質酸鈉片段還可調節炎性反應并刺激血管再生[11]；推測可能與自交聯透明質酸鈉凝膠與間質細胞、成纖維細胞膜表面的透明質酸受體結合，調節間質細胞和成纖維細胞功能，加速上皮修復有關。另有研究表明，使用醫用自交聯透明質酸鈉凝膠不僅能促進鼻腔鼻竇功能的恢復，還能預防鼻竇口狹窄[12-13]。

綜上所述，醫用自交聯透明質酸鈉凝膠可促進慢性鼻竇炎行鼻竇開放術患者早期術腔上皮化。其機制可能為抑制術腔炎性滲出，抑制囊泡、息肉及肉芽組織增生。