雙側髕骨骨折1例

藺文祥，李凌云，王振文，康 茜，張鵬飛，李自濤

髕骨是人體最大的籽骨。髕骨骨折是較常見的骨折，約占全身骨折總數的1%[1,2]，多見于青壯年。髕骨骨折可由直接暴力或間接暴力引起，其影響主要為伸膝裝置連續性喪失及潛在的髕股關節不匹配所造成的損傷。損傷機制不同，形態學分類亦不相同，大多數是跌倒、高處墜落時，膝關節半屈曲位，股四頭肌強力收縮牽拉所致，多為橫行骨折。直接暴力多是由于膝關節屈曲，膝關節前方直接受力，髕骨受到直接壓力，多導致粉碎骨折[3]。髕骨骨折多為單側，雙側髕骨骨折罕見[4]。我部于2015年8月收治1例雙側髕骨骨折患者。

1 病例報告

患者男，20歲。2015年8月訓練索降時從約2米高處墜落，雙膝著地，疼痛劇烈，給予冷敷處理后臥床休息，未到醫院就診。2 d后仍覺疼痛嚴重，活動受限，就診于地方醫院，攝雙側膝關節正側位片提示“右髕骨骨折”，建議手術治療。患者遂到原武警8650部隊醫院，門診以“右髕骨骨折”收住院。入院后查體，左膝關節腫脹疼痛較右側為重，加拍左膝關節軸位攝片，提示左側髕骨縱向骨折。更改入院診斷為：雙側髕骨骨折。

入院后完善術前準備，待患膝腫脹消退后，在硬膜外麻醉下行“右髕骨骨折切開復位內固定術，左髕骨骨折C形臂X線機透視下經皮復位鉗復位拉力螺釘內固定術”。先取右髕骨橫弧形切口，依次切開，暴露髕腱，見髕腱有損傷但未斷裂，遂縱行切開髕腱，鈍性分離，可見髕骨裂成4塊(髕骨縱裂，內側骨折塊橫裂，下內側骨折塊橫裂)，剝離髕骨表面骨膜，顯露骨折斷端，清理骨折斷端夾雜的血凝塊、軟組織等，復位鉗夾持復位，透視見復位位置佳，以兩橫一縱3枚克氏針固定，再次透視確認位置佳，以3枚空心拉力螺釘固定，再次透視確認位置佳，右膝關節活動佳。清洗切口，縫合縱行劈開的髕腱，關閉切口。考慮髕腱未斷裂，伸膝裝置連續性存在，未行張力帶鋼絲固定。左側髕骨術前X線片可見多條縱向裂紋，關節面平整，無明顯移位，按術前計劃未行切開，兩大號點式復位鉗經皮夾持髕骨，透視見無移位，克氏針固定后經皮兩枚拉力螺釘橫行固定。

圖1 雙側髕骨骨折患者術前雙膝正側位及左髕骨軸位X線片(男，20歲)

圖2 雙側髕骨骨折患者術后雙膝正側位X線片(男，20歲)

術后抬高患肢，2 d后開始應用CPM機行膝關節屈伸練習，后加強患肢主動功能鍛煉[5]，定期復查，見髕骨愈合，于2016-04行拉力螺釘取出術，痊愈歸隊后正常參加軍事訓練，隨訪3年，患者雙膝功能恢復良好，無明顯不適。

2 討 論

髕骨骨折為臨床常見病，大多數在膝關節正側位平片結合外傷史均可明確診斷。但該例患者左髕骨骨折的漏診提醒我們注意：(1)查體一定要詳細，尤其是遇到影像學資料與患者癥狀不符時，一定要深究原因，最大可能減少漏診；(2)多數醫師將膝關節正側位平片作為常規，但遇到縱行骨折等少數骨折類型時極易漏診，建議高度懷疑骨折而膝關節正

側位X線平片又不支持時，一定要加作髕骨軸位片，必要時行CT檢查。

髕骨骨折手術最常用張力帶鋼絲固定，但作為縱行骨折或粉碎骨折但移位不明顯且伸膝裝置連續性存在的患者，拉力螺釘固定可以提供足夠的力量，且二次取出時損傷小[6]。我們應遵循個性化治療的原則，不必要使用張力帶鋼絲。本例患者術后未使用外固定，且早期功能鍛煉，稍晚下地負重，也達到了預期治療效果。

術中盡量避免加重伸膝裝置的損傷，本例右側髕骨骨折，術中見伸膝裝置輕微損傷，術中縱行切開髕腱，雖然可能造成術野狹小，復位困難，但借助C形臂X線機術中透視可保證關節面的平整，復位效果及術后恢復效果均滿意。

綜上所述，在部隊訓練中應加強對官兵有關訓練傷防護的健康教育，科學施訓、組訓，預防及減少諸如髕骨骨折等訓練傷的發生。作為醫務人員，在臨床診療過程中，應詳細查體，細詢病史，多方綜合考量，防止漏診的發生。手術應本著個性化、微創化原則，最大限度減少手術帶來的二次損傷，促進患者的康復，最大限度地恢復功能。