亞甲藍染色標記保留淋巴管腹膜后精索靜脈高位結扎術15例

鄭孝東，陳文軍，吳 平，趙 航

精索靜脈曲張是男性青年的常見病，也是部隊執勤戰士的多發病。因患側陰囊的墜脹不適，常影響戰士的執勤與訓練，嚴重者會引起不育癥[1]。我院2017-01至2018-01采用亞甲藍染色標記精索淋巴管，并行保留淋巴管的腹膜后精索靜脈高位結扎術治療左側精索靜脈曲張15例，術后效果良好。

1 臨床資料

1.1 一般資料 15例均為武警執勤戰士，年齡18～28歲，平均22.4歲。所有患者均有左側陰囊墜脹不適，查體符合左側精索靜脈曲張Ⅲ度，均經彩色多普勒超聲明確診斷且排除繼發性精索靜脈曲張，術前均行精液常規檢查。

1.2 方法 麻醉成功后左陰囊前側7號針頭經皮穿刺至睪丸鞘膜腔內，注入亞甲藍注射液1 ml。5 min后在髂前上棘內側三橫指，自內環向外上方取平行于腹股溝韌帶小切口長2～3 cm，切開皮膚及皮下組織，剪開腹外斜肌鍵膜，撐開肌層，將腹膜反折推向內上方后暴露精索血管，剪開精索內筋膜。可見被亞甲藍染色的淋巴管及擴張的精索靜脈，靜脈1～3支不等，淋巴管更細，染色深，容易分辨(圖1)。游離精索靜脈，剔除保留深染的淋巴管及精索內動脈，將靜脈鉗夾切斷并雙重結扎。若術中無法辨別精索內動脈，則提起精索血管確認無輸精管后集束鉗夾切斷并雙重結扎精索血管兩斷端，逐層縫合手術切口。

圖1 精素靜脈曲張患者被亞甲藍染色的淋巴管

1.3 觀察指標 收集相關數據，對術前及術后3個月精液質量進行分析對比。

1.5 結果 15例均成功施行了保留淋巴管的精索靜脈高位結扎術。手術時間18～32 min，平均26.1 min。無陰囊水腫及鞘膜積液，無陰囊疼痛，無陰囊色素沉著，無其他明顯并發癥。術后3個月所有患者行門診隨訪，陰囊墜脹不適均明顯好轉。隨訪時行精液檢查，與術前對比有明顯改善，差異有統計學意義(P<0.05，表1)。

表1 精索靜脈曲張術前及術后精液變化情況比較

2 討 論

精索靜脈曲張是部隊青年官兵的常見病，Ⅰ度及Ⅱ度精索靜脈曲張，可穿彈力內褲進行干預防治[2]，對病情較重癥狀明顯的Ⅲ度患者，外科手術是治療原發性精索靜脈曲張的有效方法。精索內靜脈在內環處常匯合為1～2支靜脈與精索內動脈伴行進入腹膜后。經腹膜后精索靜脈高位結扎術可以準確結扎靜脈，減少經腹股溝途徑漏扎分支、誤傷精索內動脈及輸精管等風險。此手術操作簡單，手術切口小，且手術不經過腹腔，并發癥少，適合在部隊基層醫院開展。

睪丸和附睪的淋巴回流形成深淺兩叢。淺淋巴管叢位于睪丸內鞘膜臟層的內面，深叢位于睪丸和附睪實質內，集成4～6條淋巴管，在精索內與血管伴行，通過腹股溝管進入腹膜后間隙，上升進入腎動脈發起平面的主動脈旁淋巴結和主動脈前淋巴結[3]。由于精索淋巴管纖細，且緊鄰精索靜脈，常難以辨別區分，導致術中損傷或一并被結扎，引起術后淋巴回流不暢，導致陰囊水腫、睪丸鞘膜積液、陰囊疼痛等并發癥[4]。而且阻斷淋巴回流，會影響精子活力、精子密度及精子形態[5]。

Goldstein等[6]1992年首次報道，在28名青少年精索靜脈曲張Palomo術前實施亞甲藍染色辨別主要精索淋巴管，可以防止術后睪丸鞘膜積液及陰囊疼痛等并發癥。為系統評價活性藍淋巴管染色在精索靜脈結扎術中的作用，魯騁洲等將5個隨機對照試驗納入系統評價，共計352個病例，隨訪6個月～2年，結果顯示活性藍染色可以顯示淋巴管并給予保護，雖然對精索靜脈曲張復發無明顯作用，但卻降低了術后睪丸鞘膜積液的發生，且經濟、安全。 丁強紅等[7]報道120例精索靜脈高位結扎術，術中將1%亞甲藍2 ml注入睪丸鞘膜腔內，術后精液異常的明顯改善，提示保留淋巴管的精索靜脈高位結扎術可防止術后鞘膜積液的發生，同時可以明顯改善精液質量。劉穎等[8]也報道了經陰囊穿刺亞甲藍染色淋巴管行保留淋巴管的精索靜脈高位結扎術，術中清晰染色了淋巴管，減少了術后鞘膜積液并發癥的發生。

傳統的腹膜后精索靜脈高位結扎術無需特殊設備，適合部隊基層醫院開展，但因精索淋巴管的顏色與周圍組織難以區分，且管腔細小，肉眼難以分辨，極易導致損傷，甚至誤扎。腔鏡對精索血管和淋巴管有更高的分辨率，術中導致淋巴管損傷的可能性要小于傳統的腹膜后精索靜脈高位結扎術，但仍存在精索淋巴管損傷的可能性。多數部隊基層醫院因條件限制無法開展腔鏡手術，這對術中精確辨別淋巴管提出了更高要求。經陰囊穿刺睪丸鞘膜腔內注射亞甲藍染色淋巴管，術中能清晰顯示淋巴管，與傳統的腹膜后手術或腔鏡手術相比，對淋巴管更易辨別，減少了術中對淋巴管的損傷，降低了術后鞘膜積液及陰囊水腫并發癥的發生率，是簡單有效的方法。但本組病例較少，缺少對照研究，且隨訪時間不長，還需進一步擴大樣本進行長期隨訪和對照研究。