消化道穿孔為主要表現的過敏性紫癜1例

趙 慧，殷 健

過敏性紫癜是一種血管變態性出血性疾病，主要累及皮膚、腎臟、關節滑膜、消化道黏膜和漿膜等部位，累及腎臟可出現紫癜性腎炎，出現不同程度的腎功能損害，嚴重者甚至造成腎衰竭[1]，累及消化道的過敏性紫癜常表現為腹痛、黑便、便血等，過敏性紫癜常見于兒童和青少年，但成年人并不罕見[2]，隨著生活方式、環境、飲食等的變化，成人過敏性紫癜的發生率越來越高[3]。我院2016年1月診治1例以消化道穿孔為主要表現的過敏性紫癜，取得滿意療效。

1 病例報告

患者女，17歲，因“上腹痛5 d”于2016-01-11入院，伴有惡心，嘔吐，經抑酸、解痙等治療，癥狀緩解不明顯。查體：體溫 36.6 ℃。一般情況好，皮膚、鞏膜無異常，上腹部壓痛、反跳痛，肝脾未及，墨菲征陰性，移動性濁音陰性。白細胞12.31×109/L、中性79.3%，肝腎功電解質正常。腹部平片示腹部腸管積氣，肝膽胰脾及闌尾區B超未見異常。入院診斷：腹痛待查，消化性潰瘍？急性胃炎？予以禁食，抑酸、抗感染治療。胃鏡示：十二指腸球后及降部多發潰瘍(圖1A)，加強抑酸，給予保護胃黏膜藥物治療。2016-01-15突發腹痛加劇，出現便血，腹部體征板狀腹，全腹壓痛、反跳痛、肌緊張，聽診腸鳴音微弱，腹部CT檢查提示十二指腸管壁不規整、腹腔內積氣，考慮穿孔伴腹腔炎性反應，診斷十二指腸潰瘍合并穿孔，禁食水，胃腸減壓，胃腸外營養、抗感染(頭孢三代+奧硝唑)、補液等治療，腹痛、便血癥狀逐漸緩解。2016-01-24復查腹部CT示腹腔游離氣體消失，且腹痛、惡心、便血癥狀消失，于2016-01-28出院。

患者于2016-01-31進食后上腹脹痛，伴有惡心、嘔吐，遂再次入院。查體：上腹部輕度壓痛、反跳痛。雙下肢可見散在紫癜，大小不等，呈紫紅色，略高出皮膚。根據患者腹痛、惡心、嘔吐、消化道穿孔、便血等癥狀，且癥狀反復并出現皮膚紫癜，請皮膚科專家會診，考慮過敏性紫癜，給予甲潑尼龍 40 mg， 1次/d,靜滴治療，繼續給予抑酸治療，針對皮膚紫癜指導患者穿著衣物應輕柔、寬松、透氣,定時清潔皮膚,禁用堿性清潔物,以預防皮膚感染，經激素治療癥狀明顯緩解，紫癜消失，5～7 d后調整為口服甲潑尼龍。于2016-02-24復查胃鏡，十二指腸球降部潰瘍愈合(圖1B)。

圖1 過敏性紫癜患者治療前后胃鏡下表現

2 討 論

一般認為，過敏性紫癜時由于機體毛細血管對某些物質發生變態反應，致毛細血管的通透性增加，使腸壁發生廣泛性水腫、淤血、血腫、胃腸功能紊亂，嚴重時發生腸壞死或穿孔[4]。臨床上分為皮膚型、關節型、腹型、腎型，以皮膚型多見，其他型也多與皮膚型合并出現。腹型過敏性紫癜較為少見，由于臨床表現缺乏特異性，若皮膚紫癜出現晚于消化道癥狀者，早期極易誤診[5]，往往需要與急腹癥、急性胃腸炎等消化系統疾病進行鑒別診斷，合并出血時需要與消化性潰瘍、出血壞死性小腸炎、腸系膜血管缺血性疾病鑒別。本例患者首先出現十二指腸潰瘍穿孔，皮膚尚無異常表現，直至后期出現皮膚紫癜才得以確診。因此，應注意全面仔細地查體并密切觀察病情變化，特別是對于臨床癥狀較重但體征相對較輕的患者，此時如能發現細小皮膚紫癜，對診斷具有重要意義。

內鏡檢查對過敏性紫癜的診斷有指導意義。文獻[6]報道，腹型過敏性紫癜在胃鏡下以十二指腸降部黏膜損害為著，表現為充血、出血、糜爛、不規則潰瘍形成。結腸鏡檢查可見黏膜損害以回腸末段最為明顯，其次是直腸和乙狀結腸。本例患者胃鏡檢查示十二指腸球后及降部多發潰瘍，符合腹型過敏性紫癜的內鏡特征。

治療上需消除致病因素，藥物首選糖皮質激素，可聯合免疫抑制藥，其他治療包括抗凝、靜脈滴注免疫球蛋白、血漿置換及對癥支持治療。本病例在未確診腹型過敏性紫癜之前單純使用抑酸、解痙等藥物，治療效果差，且出現消化道穿孔，雖積極治療，但腹部脹痛癥狀反復，應用糖皮質激素治療后癥狀迅速緩解。由于激素能夠增加胃酸分泌而使胃黏膜層保護功效減弱，從而導致潰瘍愈合遲緩，使胃、十二指腸黏膜病變愈合率明顯降低，應同時給予抑制胃酸分泌藥物，特別是嚴重胃、十二指腸病變[7]，本病例治療過程中均同時應用抑酸藥物，十二指腸黏膜短時間完全愈合。