S.T.O.N.E.評分與Guy分級預測經(jīng)皮腎鏡取石術結石清除率準確性的比較

苑海春，種 鐵，薛玉泉

經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(percutaneous nephroscope lithoipsy, PCNL)被廣泛用來治療復雜的腎結石及輸尿管上段較大或粘連型結石，具有損傷小、康復快、療效確定等優(yōu)勢[1]。該手術常見并發(fā)癥有感染、毗鄰臟器受損、結石殘留、出血等。如何評估PCNL手術風險、提前預測手術效果，一直是泌尿外科學者關注的核心。為此學者們設計了很多評分分級系統(tǒng)[2-8]，較為經(jīng)典的有S.T.O.N.E.腎結石評分系統(tǒng)[2]，Guy腎結石分級法[3]。本研究旨在比較S.T.O.N.E.腎結石評分與Guy腎結石分級對PCNL結石清除率預測的準確性，為PCNL術前評估方法的選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015-01至2017-12確診為腎結石，并在西安交通大學第二附屬醫(yī)院泌尿外科接受PCNL的住院患者，術前分別行S.T.O.N.E腎結石評分和Guy分級。排除標準：(1)持外院CT檢查結果，術前未于第二附屬醫(yī)院行雙腎CT掃描；(2)結石已進入輸尿管上段；(3)術前已留置腎造瘺管；(4)PCNL二期手術；(5)患側腎臟曾做過傳統(tǒng)開放或腔鏡治療。最終146例PCNL患者納入研究。男105例(71.9%)，女41例(28.1%)；年齡21～80歲，平均(50.0±12.4)歲；左腎結石81例(55.5%)，右腎結石65例(44.5%)。依照美國麻醉醫(yī)師協(xié)會ASA評分分級系統(tǒng)，對患者的體質(zhì)狀況和手術危險程度預先分級，Ⅰ級116例，Ⅱ23例，Ⅲ7例。

1.2 S.T.O.N.E腎結石評分系統(tǒng) 具體內(nèi)容為：(1)最大橫截面積S(size):為腎臟CT平掃中最大橫截面積上長與寬的乘積，分為4檔：0～399 mm、400～799 mm、800～1599 mm、≥1600 mm，依次賦值1～4分。(2)穿刺通道長度T(tract length)：代表從結石中心點至皮膚的距離，為CT掃描中 0°、45°和90°測量線的平均值，≤100 mm賦值1分，>100mm賦值2分。(3)梗阻水平O(obstruction)：用腎積水程度表示，沒有或輕度積水賦值1分，中度或重度積水賦值2分。(4)累及腎盞個數(shù)N(number of involved calices)：分3檔，1個、2～3個、鹿角形結石依次賦值1～3分。(5)結石硬度E(essence)：用CT值表示，≤950 Hu賦值1分，>950 Hu賦值2分。

1.3 Guy腎結石分級法 Ⅰ級：腎中、下盞或腎盂中間單個結石，腎臟解剖正常。Ⅱ級：腎上盞單個結石；腎臟結構正常合并多個結石；腎臟結構異常合并單個結石。Ⅲ級：腎臟結構異常合并多個結石；腎盞憩室合并結石；部分鑄型結石。Ⅳ級：完全鑄型結石；脊柱變形、脊髓受損合并腎結石。

1.4 手術方法 靜吸復合麻醉成功，取截石位，常規(guī)消毒鋪巾。經(jīng)尿道置入膀胱鏡，直視下向術側輸尿管內(nèi)置F6號輸尿管導管入腎盂，向輸尿管導管內(nèi)注入亞甲藍溶液充盈腎盂。留置輸尿管導管后將F16號雙腔氣囊導尿管插入膀胱內(nèi)接袋引流。更換為俯臥體位，重新消毒鋪無菌巾。B超定位后，一般從腋后線第11肋間或12肋下進針。B超引導下向目標腎盞穿刺，取出針芯有藍染尿液流出，迅速插入斑馬導絲，使用筋膜擴張器逐步擴張，根據(jù)具體情況，一般擴張至16～22 F，最后放入削皮鞘，建立工作通道。放入腎鏡檢查腎盂、腎盞黏膜，結石狀態(tài)。如發(fā)現(xiàn)腎積膿則留置造瘺管，擇期手術。使用氣壓彈道或鈥激光將結石擊碎并鉗夾較大結石，流水沖出較小結石，最后查找有無結石殘留。如手術時間長、術中出血或患者不能耐受手術，則終止手術。

術后通常留置F6雙J形輸尿管導管，腎盂內(nèi)插入腎造口管，接袋引流。術后3～4 d行泌尿系腹部X線平片或泌尿系彩超檢查，如有較大殘留結石(≥8 mm)則于術后一周原通道行Ⅱ期手術；如殘留結石較小(4～8 mm)或無殘留結石，尿色轉清后拔除造瘺管，根據(jù)不同情況采取體外碎石術或藥物治療。出院后1～3個月復診泌尿系腹部X線片或泌尿系B超明確有無結石殘留，依照結果提出治療建議。如無明顯結石殘留，表面麻醉下行膀胱鏡雙J管取出術。

1.5 結石清除狀況判斷標準 根據(jù)術后3～4 d泌尿系腹部X線平片來判斷，術前腹部X線平片陰性或CT值<950 Hu者，加做泌尿系彩超。腹部X線平片治療側上尿路內(nèi)沒有高密度斑，或高密度斑點直徑<4 mm為無結石殘留；腹部X線平片發(fā)現(xiàn)上尿路內(nèi)高密度斑點且直徑≥4 mm為有結石殘留。彩超判斷標準與腹部平片相同。

2 結 果

2.1 腎結石清除率 146例患者結石清除率為73.97%。根據(jù)術后腹部X線平片或B超復查結果分為無結石殘留組(108例，73.97%)和有結石殘留組(38例，26.03%)。兩組患者性別、年齡、結石部位、ASA分級、穿刺部位、通道寬度等比較，差異無統(tǒng)計學意義；兩組間S.T.O.N.E.評分和Guy分級比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表1)。

表1 兩組腎結石患者術前資料比較

2.2 S.T.O.N.E.評分 本研究患者S.T.O.N.E.腎結石評分分布于5～11分，5～11分患者分別有4、17、31、35、31、23、5例，5～11分患者結石清除率分別為100.00%、88.24%、87.10%、88.57%、61.29%、43.48%、40.00%，不同分值間差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=24.385，P=0.000)。整體來看隨著評分上升，結石清除率明顯降低。S.T.O.N.E.評分與清除率的相關性分析，r=-0.893，P=0.007。相對危險度OR=2.033，95%CI：1.469～2.814，P=0.000。ROC曲線(圖1)下面積為0.748，95%CI: 0.655～0.842，P=0.000。最佳閾值為8.5分，靈敏度73.7%，特異度71.3%。

2.3 Guy分級 Ⅰ級22例，Ⅱ級59例，Ⅲ級56例，Ⅳ級9例。結石清除率分別為Ⅰ級90.91%，Ⅱ級84.75%，Ⅲ級64.29%，Ⅵ級22.22%，不同分級間差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=20.103,P=0.000)。隨著等級增高，結石清除率呈顯著下降趨勢。Guy分級與結石清除率的相關系數(shù)r=-1.000，呈顯著負相關。相對危險度OR=3.205，95%CI：1.813～5.667，P=0.000。ROC曲線(圖1)下面積為0.715，95%CI: 0.619～0.811，P=0.000。最佳閾值為2.5分，靈敏度71.1%，特異度64.8%。兩種評分系統(tǒng)ROC曲線下面積進行對比，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.41，P=0.52)。

圖1 PCNL術后結石清除率S.T.O.N.E.和Guy分級的POC曲線比較

3 討 論

目前，PCNL已成為治療復雜性腎結石的理想辦法之一，該方法具備損傷小、并發(fā)癥輕、適應證寬等優(yōu)勢。但對手術效果的預測缺乏有效的術前評估方法。目前被臨床醫(yī)師廣泛采用的有Guy結石分級法和S.T.O.N.E.腎結石評分系統(tǒng)。2011年，Thomas等[3]設計了Guy結石分級法，該方法著重研究了結石的數(shù)量、在腎內(nèi)的分布和腎臟解剖因素對手術效果和結石清除率的影響，其把腎結石劃分為四個等級，用來預測結石的清除率。2013年，Okhunov等[2]研發(fā)的S.T.O.N.E腎結石評分系統(tǒng)是以CT掃描圖像為依據(jù)，包含結石最大截面積、經(jīng)皮腎通道距離、梗阻狀態(tài)、累及腎盞數(shù)量、結石密度五個方面內(nèi)容，量化腎臟結石的復雜水平，反映手術難度，用來預測術后結石清除率。臨床醫(yī)師進行了大量研究，證實兩種方法都具有臨床應用價值，但兩種方法又都存在各自的優(yōu)點和缺點[9-12]。尋找最主要的影響因素，設計簡單、準確的評估方案是臨床醫(yī)師奮斗的目標。哪一種方法的預測準確性更高，實用性更強目前尚無定論。

王笑山[13]通過對343例PCNL患者進行分析，探討Guy分級與S.T.O.N.E.評分系統(tǒng)的術前評估價值。結果發(fā)現(xiàn)兩種方法預測結石清除率的準確性存在統(tǒng)計學差異，AUC分別為0.673和0.742，P<0.05，S.T.O.N.E.評分具有更高的預測準確性。林劍峰等[14]回顧性分析了97例PCNL術后病歷資料，繪制S.T.O.N.E.評分系統(tǒng)的ROC曲線得出曲線下面積為0.804，特異度為74.4%，靈敏度為75.9%；Guy分級曲線下面積為0.865，靈敏度72.4%，特異度92.3%；認為兩種方法的預測準確性和靈敏度相似，Guy分級的特異度優(yōu)于S.T.O.N.E.評分系統(tǒng)。鐘締等[15]對222例接受PCNL術的腎結石患者進行前瞻性研究，同時對患者進行了Guy分級和S.T.O.N.E.評分，兩種方法均與結石清除率有關聯(lián)，OR值分別為2.197和2.194，繪制ROC曲線，對比兩種方法的預測準確性，AUC分別為0.784和0.715，兩者之間無統(tǒng)計學差異。潘俊等[16]回顧性分析156例接受PCNL患者資料，對比S.T.O.N.E.評分與Guy分級預測PCNL術后結石清除率的準確性，發(fā)現(xiàn)兩種方法的AUC分別為0.750和0.773，兩者之間無統(tǒng)計學差異(P=0.608)。劉亮程等[17]對137例PCNL病例資料同時進行改良Guy分級、S.N.E.評分及SHA.LIN評分，結果表明，改良Guy分級、S.N.E.評分及SHA.LIN評分的AUC分別為0.727、0.715和0.706，三者之間差別無統(tǒng)計學意義。

本研究中，PCNL術后結石清除率S.T.O.N.E.評分預測的ROC曲線下面積為0.748，95%CI: 0.655～0.842，P=0.000，以8.5為閾值，S.T.O.N.E.評分系統(tǒng)預測效能最高，預測結石殘留靈敏度達73.7%，特異度可達71.3%。Guy分級預測的ROC曲線下面積為0.715，95%CI: 0.619～0.811，P=0.000，最佳閾值為2.5分，靈敏度71.1%，特異度64.8%。S.T.O.N.E.評分系統(tǒng)與Guy分級對PCNL術后結石清除率預測準確性的差異無統(tǒng)計學意義。本研究結果與鐘締等[15]，潘俊等[16]，劉亮程等[17]的研究結果相似。

綜上所述，S.T.O.N.E.評分系統(tǒng)與Guy分級對PCNL術后結石清除率都具有中等水平預測價值，均可應用于臨床評估。本研究為單中心研究，病例數(shù)量不多，亦可能存在選擇性偏倚，因此還需要多中心，大樣本對比研究。