單核細胞/高密度脂蛋白膽固醇比值對老年急性STEMI患者術后新發心房顫動的預測價值

李貝貝，金至賡，李 屹，張 蛟，賈小偉，劉惠亮

目前，冠心病已成為嚴重威脅人類生命健康的主要疾病之一，ST段抬高型心肌梗死( ST segment elevation myocardial infarction, STEMI) 是常見的冠心病類型。大多數STEMI是在冠狀動脈粥樣硬化不穩定斑塊破裂、糜爛及內皮損傷基礎上，繼發血栓形成，導致冠狀動脈急性、持續、完全閉塞,血供急劇減少或中斷,從而導致心肌細胞缺血壞死。雖然直接經皮冠狀動脈介入治療通過迅速恢復血管通暢，能夠較好地治療STEMI，但是由于冠狀動脈的急性閉塞，心肌細胞缺血壞死，降低心肌收縮力，導致多種并發癥出現。其中，術后新發心房顫動(new-onset atrial fibrillation，NOAF)是急性STEMI后一種較常見的心律失常。研究報道，老年急性STEMI術后NOAF的患者發生腦卒中的風險及住院期間病死率明顯高于無NOAF發生的患者，因此臨床上急需提高早期識別和預測此類高危患者的能力[1]。目前，急性STEMI術后房顫的可能危險因素尚未得到充分探索，有學者認為，MHR與全身性炎性反應和內皮功能障礙有關，是心血管疾病中新近公認的基于炎性反應的診斷和預后標志物[2，3]。目前，關于MHR與老年急性STEMI后NOAF的相關性報道較少，本研究旨在探討MHR對老年急性STEMI患者PCI術后NOAF的預測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集了原武警總醫院(解放軍總醫院第三醫學中心)2012-01至2018-06收治的181例急性STEMI患者的臨床資料，按照住院7 d內是否發生NOAF分為房顫組和非房顫組。(1)納入標準：①年齡≥60歲，且STEMI發病時間≤24 h。STEMI的診斷標準均參照中華醫學會2010年制定的《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》。②術后NOAF指患者既往無房顫病史(包括陣發、持續和永久性房顫)，PCI術后住院7 d內通過心電圖檢查或心電監護裝置首次發現的房顫。(2)排除標準：①嚴重肝腎功能不全、先天性心臟病及瓣膜病、心源性休克、腦梗死、慢性房顫、惡性腫瘤、血液增生性疾病、活動性肝膽疾病、甲狀腺疾病、活動性感染；②慢性炎性疾病或接受自身免疫性疾病類固醇激素治療的患者，以及接受他汀類藥物治療的患者；③PCI術前未記錄入院實驗室參數測量值的患者。

1.2 觀察指標 通過病案檢索系統查詢患者的住院病歷，相關資料包括: (1)臨床特征。性別、年齡、入院時心率、糖尿病史、高血壓史等。(2)血液檢測指標。患者入院后即刻抽取靜脈血檢測血常規，收集全自動生化分析儀檢測的三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)等值。通過單核細胞計數除以高密度脂蛋白值計算得出MHR值。(3)心臟超聲檢查指標。如左室射血分數(LVEF)、左心房前后徑(LAD)均是由專業人員于患者入院48 h內采用飛利浦公司生產的型號 HD11 心臟超聲儀測定而得。

表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料采用百分率和構成比表示，組間比較采用χ2檢驗；采用Logistic多因素回歸分析急性STEMI術后NOAF的危險因素，并以受試者工作特征(ROC)曲線描述MHR對STEMI患者術后發生房顫的預測價值。P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 一般資料比較 181例老年急性STEMI患者于住院7 d內發生NOAF 31例(17.1%)。房顫組的年齡、入院時心率、單核細胞數、MHR、LAD均顯著高于非房顫組(P均<0.05)；而房顫組中的TC、LDL-C、HDL-C、LVEF顯著低于非房顫組(表1，P均<0.05)。

表1 兩組老年急性STEMI患者一般資料比較

2.2 多因素Logistic回歸分析房顫獨立預測因素 以是否發生NOAF為應變量，以年齡、性別、高血壓、糖尿病、入院心率、TG、TC、HDL-C、LDL-C、MHR、LAD、單核細胞數等危險因素為自變量進行logistic逐步回歸分析，最后進入模型的因素是入院心率、MHR、LAD(P<0.01，表2)。

表2 老年急性STEMI患者以是否發生房顫為因變量進行Logistic回歸分析結果

2.3 ROC曲線分析 應用ROC曲線分析MHR對老年STEMI患者術后NOAF的預測價值，分析得出，對于房顫患者的MHR最佳切點值為15.81，預測的敏感性為81.8%，特異性為90.3%，ROC曲線下面積為0.923(95%CI：0.859～0.987；P<0.01,圖1)。

圖1 急性STEMI術后新發房顫患者的單核細胞/高密度脂蛋白膽固醇比值的受試者工作特征曲線

3 討 論

臨床一直致力于評估炎性反應和氧化應激在房顫起始、持續和復發中的作用，在此過程中產生多種細胞因子，而單核細胞和巨噬細胞是促炎因子的最重要來源，單核細胞活化黏附在內皮細胞表面然后外滲到損傷組織誘導腫瘤壞死因子TNF-α、白介素IL-1、IL-6等多種因子產生[4，5]。炎性部位的促氧化細胞因子會導致心房電生理紊亂和結構重塑，心房基質底物修飾重塑，增加了房顫易感性[6，7]。同時有研究報道，單核細胞聚集和高密度脂蛋白膽固醇減少可能通過釋放活化物質，如氧自由基、蛋白酶、促炎細胞因子等參與心房重塑[7]。病理學研究發現，AF患者的心房中存在巨噬細胞炎性斑塊狀浸潤，Fontes等[9]報道，術后房顫中出現了單核細胞活化，循環中單核細胞的長半衰期及其分化為巨噬細胞的能力可能在導致房顫的炎性反應中發揮了作用。血脂異常是心血管疾病的傳統危險因素，高密度脂蛋白膽固醇具有抗炎、抗氧化和抗血栓作用[10，11]。Annoura等[12]報道，高密度脂蛋白低值患者的陣發性房顫患病風險是高密度脂蛋白高值患者的9.4倍,HDL膽固醇低值通過影響反向膽固醇運輸導致心房肌細胞的異常，間接導致抗炎和抗氧化作用的降低，這可能與NOAF發生有一定的關系。

Kanbay等[13]首先提出了MHR這一概念，并發現慢性腎臟病患者中MHR較高的患者心血管預后較差。Canpolat等[14]研究發現，MHR結合了炎性反應和氧化應激這兩種有害過程，是房顫導管消融術后復發的獨立預測因子，其中不僅是單核細胞計數和血液中高密度脂蛋白膽固醇水平的數值變化發揮了一定作用，同時單核細胞的激活和高密度脂蛋白膽固醇顆粒的分子變化也可能對MHR預測能力有貢獻。MHR能夠預測STEMI 患者 PCI 術后的短期及長期死亡風險、住院期間心臟主要不良心血管事件(MACE)、卒中及靶血管重構等[15]。

急性STEMI術后NOAF具有較高的發生率。Schmitt等[6]報道，急性STEMI后住院期間NOAF的發生率達6%～21%。本研究中,181例STEMI中有31例術后7 d內發生NOAF，發生率為17.1%。研究表明NOAF常發生在急性STEMI后72 h內[16]。STEMIPCI術后發生NOAF時，由于心房泵血功能基本消失，可導致心排血量顯著減少，使心臟及全身缺氧狀態惡化，患者近期和遠期預后不良[17]。因此尋找高度敏感特異的實驗室指標，對于臨床上早期識別STEMI術后NOAF的高危患者，并進行早期干預防治相關并發癥具有重要的意義。而MHR作為一種綜合新型炎性指標，較單一指標更具有優勢，可通過血常規等常規檢測項目計算得到，操作簡單，廉價，在不同級別的醫院均可開展，對心血管疾病的發生發展及預后有較高的預測價值。

基于上述研究，我們設想單核細胞計數及MHR與STEMI術后NOAF相關。本研究發現，MHR是老年STEMI患者術后NOAF的獨立危險因素。另外，入院心率、LAD也是老年STEMI患者術后NOAF的獨立危險因素。這與文獻[18]報道結果相一致。通過繪制STEMI患者MHR的受試者工作特征(ROC)曲線，得出：MHR對STEMI患者術后房顫有一定的預測能力，AUC曲線下面積為0.923(95%CI：0.859～0.987；P<0.01)。在我們的ROC分析中，臨界值與Ulus等[19]的研究報告一致，但是AUC值及其特異性與敏感性均高于Ulus的研究(臨界值15.87，AUC 0.750，敏感性 75.9，特異性65.0)，這可能是因本研究對象為STEMI患者，是ACS患者的特殊類型，或者是樣本選擇差異的原因，研究結果表明該參數對STEMI術后NOAF的預測能力較好。

本研究存在一些局限性：(1)本研究為單中心分析，樣本量較小，尚需多中心的、大樣本研究來證實MHR在STEMI患者術后房顫中的預測價值；(2)本研究中MHR僅為一次的測量值，并沒有排除一些因急性心血管事件導致的機體應激引起的一些異常值。

綜上所述，STEMI患者入院時的MHR水平與術后NOAF密切相關，MHR是STEMI患者術后NOAF的獨立危險因素。