全膝關節置換術后隱性失血的多因素Logistic回歸分析

楊登峰，楊偉兵, 王志遠, 趙光輝

隨著我國老齡化進程的加快，類風濕性關節炎等疾病發生率具有逐年上升趨勢，其病情進展造成的膝關節疼痛嚴重影響患者的生活質量。自21世紀以來，關于類風濕性關節炎的手術治療取得了顯著的進步，尤其是全膝關節置換術(total knee arthroplasty，TKA)的運用，為該類疾病的治療提供了新思路[1]。既往術后出血量及引流量是骨外科醫師圍手術期安全性評價的主要指標，往往忽視了術中、術后組織間隙外滲、關節腔內積留血液因溶血作用造成的血紅蛋白流失，即隱性失血[2]。張穩等[3]報道稱隱性失血對術后感染、膝關節功能恢復等具有顯著的影響，因此探尋隱性失血量增加的危險因素對降低圍手術期隱性失血量具有十分重要的意義。Tsukeoka等[4]報道稱TKA術后隱性失血與患者自身因素以及手術因素等有關。本研究進行TKA術后隱性失血的多因素Logistic回歸分析，對全膝關節置換術圍手術期風險進行全面評估，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年6月—2017年6月于漢中市中心醫院骨關節創傷科和西安交通大學醫學部附屬紅會醫院膝關節外科行TKA治療的類風濕性關節炎患者143例，計算所有患者術后隱性失血量。納入標準：(1)所有患者均符合美國風濕病學會(ACR)聯合歐洲風濕病聯盟(EULAR)的類風濕性關節炎診斷標準[5]；(2)藥物保守治療無效后同意行TKA手術；(3)未合并腫瘤、骨質疏松等其他病理性骨病；(4)單側TKA手術；(5)術中血壓無明顯波動；(6)手術前后無凝血功能障礙；(7)病歷資料完整。排除標準：(1)術前Hb<100 g/L；(2)手術部位有外傷史、手術史；(2)手術前后丟失血液>1 000 ml者；(3)術后因其他疾病死亡者。143例患者男63例，女80例；年齡45～78(56.45±6.56)歲；病程6～12(8.12±1.21)年；類風濕性關節炎33例，骨性關節炎110例。

1.2 方法

1.2.1 隱性失血計算：隱性失血量參照Gross方程計算[6]：術前血容量(PBV)×2(術前Hct-術后3 d Hct)/(術前Hct+術后3 d Hct)，PBV計算參照Nadler公式計算[7]：k1×(身高)3+k2×體質量+k3，其中，男性患者k1、k2、k3分別為0.366 9、0.032 2、0.604 1，女性患者分別為0.356 1、0.033 1、0.183 3。圍術期失血總量=總失血量+自體引流血回輸量+異體輸血量；隱性失血量=圍術期失血總量-術后引流量-術中失血量。

1.2.2 影響因素分析：參照相關文獻，并結合醫院具體情況調查影響因素，包括性別、年齡、BMI、疾病類型、手術側別、麻醉方式、止血帶使用情況、止血帶壓力、輸血類型、低分子肝素、氨甲環酸使用情況、手術時間、術后體位等。單因素分析患者上述指標術后隱性失血量，采用多因素Logistic回歸分析TKA術后隱性失血增加的獨立危險因素。

1.3 質量控制 經課題組討論，查閱文獻并結合筆者醫院具體情況確定影響因素項目；所有手術均由2名經驗豐富的骨外科醫師完成；術后影像學檢查假體位置及固定良好；調查人員均為科室實習醫師及住院醫師，經相關病理知識、統計學知識培訓合格后參與調查；所有病例資料從醫院電子病歷系統統一調取并保證資料完整。

2 結 果

2.1 全膝關節置換術術后隱性失血單因素分析 單因素分析顯示，不同年齡、止血帶使用情況、輸血類型、低分子肝素、氨甲環酸使用情況、手術時間、術后體位等術后隱性失血量比較差異具有統計學意義(P<0.05)，不同性別、BMI、疾病類型、手術側別、麻醉方式等術后隱性失血量比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2 TKA術后隱性失血增加的危險因素分析 多因素Logistic回歸分析結果顯示，不同輸血類型(OR=2.234，95%CI0.435～7.656)、止血帶使用情況(OR=2.554，95%CI0.732～9.875)、低分子肝素使用情況(OR=2.743，95%CI0.546～8.876)、術后體位(OR=2.487， 95%CI0.342～10.342)、氨甲環酸使用情況(OR=3.043，95%CI0.545～9.467)是TKA術后隱性失血量增加獨立危險因素，見表2。

3 討 論

TKA圍手術期失血量大一直是影響其手術安全性的主要因素，患者術后通常出現貧血現象，需要自體血回輸或庫存血輸注用以改善，術后失血增加了感染、固定不良等并發癥發生幾率，吳強等[8]報道稱產生上述狀況與隱性失血具有緊密的聯系，認為圍手術期總失血量中隱性失血量占到50%以上。目前關于發生隱性失血的病理機制尚未明確，Prieto等[9]認為，術中、術后組織間隙外滲、關節腔內積留血液是造成隱性

表1 143例TKA術后隱性失血單因素分析

表2 TKA術術后隱性失血多因素Logistic回歸分析

失血的主要原因。石士平等[10]報道，圍手術期對紅細胞采用放射性同位素標記，結果顯示術后收到標記的紅細胞大量進入組織間隙，無法參與到體循環，引起血紅蛋白水平降低。關于隱性失血的計算方法經過了一段時間的發展，1980年首次提出采用Hct計算紅細胞循環血量的數學公式， Gross在此基礎上進一步發展， 1983年采用圍手術期平均Hct對循環血量進行計算，并確定線性方程，即Gross方程。既往國內外關于隱性失血風險增加的報道主要集中在患者自身因素以及手術因素方面[11]。

本研究調查患者圍手術期病歷資料，采用多因素Logistic回歸分析確定TKA術后隱性失血增加的獨立危險因素，結果顯示不同輸血類型、低分子肝素使用情況、止血帶使用情況、術后體位、氨甲環酸使用情況均會導致TKA術后隱性失血量增加。關于止血帶的使用時機一直存在爭議，部分學者認為降低手術出血應在手術開始時使用止血帶，宋子衛等[12]報道稱假體安裝時使用止血帶患者術中出血量顯著高于手術開始時使用止血帶(P<0.05)，而前者隱性失血為(454.56±34.34)ml，后者為(586.34±43.21)ml，與本研究結果一致，但2組總失血量差異不顯著。使用止血帶本身對肌肉神經等組織尚不會形成不可逆影響，但仍存在再灌注與缺氧問題，延長止血帶使用時間對缺血性、機械性的組織損傷難以有效避免[13]。而組織間隙外滲、關節腔內積留血液的隱性失血對TKA預后的影響更加嚴重。

自體血回輸與異體血輸入是手術補血的主要途徑，而王珅等[14]報道顯示未洗滌自體血回輸后其中紅細胞大量變形，導致回輸后貧血狀態的改善較為局限，直接導致隱性失血量增多情況出現。未使用低分子肝素與氨甲環酸導致隱形失血量增加的機制大致相同，低分子肝素與氨甲環酸在TKA術后的使用主要起到抗凝以降低下肢深靜脈血栓(DVT)形成的作用，而一旦出現DVT，患者下肢發生靜脈血液回流障礙，出現血流淤滯情況，加之TKA手術期間微血管的損傷，造成隱性失血量的增加[15]。Wang 等[16]報道術后6 h 進行屈髖30°、屈膝70°的體位擺放能夠顯著降低隱性失血量，與本研究術后體位是全膝關節置換術術后隱性失血量增加獨立危險因素結果相一致。其原因在于屈髖30°、屈膝70°體位擺放使下肢輕度屈膝屈髖，下肢腘靜脈等靜脈張力降低，保證靜脈回流順暢，從而關節腔以及滲至組織間隙血液量減少，降低隱性失血量[17]。王國強等[18]報道關于TKA術后隱性失血量增加的危險因素還包括性別與年齡，認為男性患者截骨面積較大，老年者自身營養代謝不良均會增加TKA術后隱性失血量，而本研究不同性別失血量差異并無統計學意義(P>0.05)，可能與本研究納入病例相對較少有關，待后期擴大樣本量再做深入研究。

利益沖突：無

作者貢獻聲明

楊登峰、趙光輝：實驗設計，實驗實施，論文撰寫，文章審校；楊偉兵、王志遠：進行實驗評估